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E’ necessario distinguere tra ipertiroidismo e tireotossicosi.
IPERTIROIDISMO: aumento attività secretoria della tiroide
TIREOTOSSICOSI: condizione causata da un’aumentata
concentrazione di ormoni tiroidei liberi (non necessariamente deriva da
un aumento della produzione degli ormoni tiroidei).
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Il morbo di Basedow-Graves è caratterizzato dall'aumento di volume della
ghiandola per iperstimolazione dovuta ad autoanticorpi che stimolano la sintesi
di ormoni.
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Nella malattia di Graves, l’aumentata produzione di ormoni tiroidei è dovuta
alla produzione di anticorpi stimolanti il recettore del TSH.
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La terapia dell’ipertiroidismo può essere farmacologica o non farmacologica.
La terapia farmacologica prevede l’utilizzo di tionamidi come metimazolo e
propiltiouracile e di b-bloccanti per controllare tachicardia e aritmie.
La terapia non farmacologica prevede l’utilizzo di Iodio131 per distruggere la
tiroide attraverso le radiazioni o la tiroidectomia totale.
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I tionamidi sono amidi della tiourea. Il più utilizzato in Italia è il metimazolo.
Il carbimazolo è un profarmaco e una volta metabolizzato viene trasformato in
metimazolo.
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PTU, metimazolo e carbimazolo inibiscono la sintesi delle iodiotironine. Il PTU
inibisce anche la deiodazione periferica da T4 a T3 e ha funzione
immunosoppressiva, che risulta utile nella terapia del morbo di Basedow.
Infatti, durante il trattamento con farmaci antitiroidei, la concentrazione di
anticorpi tireostimolanti in circolo spesso diminuisce.
Sono farmaci di prima scelta per il trattamento dell'ipertiroidismo, soprattutto
per un tempo breve, in attesa dell'intervento chirurgico o con iodio radioattivo,
che danneggia la ghiandola con le sue radiazioni ionizzanti.
I b-bloccanti (propanololo, metoprololo, atenololo) contrastano l’ipertono
adrenergico indotto dall'ipertiroidismo. Non hanno effetti specifici sulla sintesi
di ormoni tiroidei, ma sono utili per il controllo delle manifestazioni periferiche
indotte dalla tireotossicosi. Infatti, gli ormoni tiroidei aumentano la sintesi di
recettori per la NA anche a livello cardiaco, sensibilizzando gli organi bersaglio
all'azione della NA e quindi l'utilizzo di b-bloccanti ha la logica di ridurre i
sintomi ad essa legati.
Prima si usava come terapia anche un eccesso di iodio. Lo iodio, a elevate
concentrazioni, è in grado di indurre un blocco dei meccanismi di sintesi degli
ormoni tiroidei e il loro rilascio da parte della ghiandola.
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Il metimazolo inibisce
1) la formazione degli ormoni tiroidei, interferendo con l’incorporazione dello
iodio nei residui tirosilici della tireoglobulina
2) l’accoppiamento dei residui iodotirosilici per formare le iodotironine
Si suppone che il metimazolo inibisca l’enzima tireoperossidasi, impedendo
l’ossidazione dello iodio o dei gruppi iodotirosilici. Le concentrazioni degli
ormoni tiroidei circolanti iniziano a diminuire quando le riserve di ormone
preformato si esauriscono.
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Nel trattamento sintomatico della tireotossicosi si utilizzano diversi
farmaci adiuvanti.
I beta-bloccanti antagonizzano gli effetti adrenergici come la
tachicardia e il tremore e alleviano l’ansia e le palpitazioni.
Generalmente viene somministrato propanololo (da 20 a 40 mg quattro
volte al giorno) o atenololo (50 – 100 mg al giorno).
Per controllare la tachicardia, e ridurre l’incidenza di tachiaritmie
sopraventricolari, possono essere utili i calcio antagonisti come
diltiazem (60 – 120 mg quattro volte al giorno). Questi farmaci
dovrebbero essere usati come terapia adiuvante in aggiunta a farmaci
antitiroidei e non come unico trattamento dell’ipertiroidismo.
Una volta che il paziente diventa eutiroideo, i beta-bloccanti o i calcio
antagonisti vengono sospesi.
Nel trattamento d’urgenza della tireotossicosi possono inoltre essere
utili farmaci che inibiscono la conversione periferica da T4 a T3, come il
desametazone (0.5 – 1 mg da due a quattro volte al giorno).
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L’incidenza di reazioni indesiderate da farmaci antitiroidei è piuttosto
bassa. La reazione avversa più grave è l’agranulocitosi, che può
manifestarsi nelle prime settimane di terapia ma anche in seguito. Lo
sviluppo rapido rende poco utili i controlli periodi della conta
leucocitaria. Nel caso di comparsa di faringite o febbre, il paziente deve
sospendere la terapia ed eseguire una conta dei granulociti.
L’agranulocitosi è reversibile con la sospensione della terapia.
Raramente, il propiltiouracile può determinare un deficit di funzionalità
epatica, in particolare in bambini e donne gravide. Nei bambini, il
propiltiouracile non va utilizzato, se non in caso di allergia al
metimazolo. Il metimazolo è stato associato allo sviluppo di disfunzioni
colestatiche.
Le reazioni avverse più comuni sono rappresentate da eruzioni
papulari orticarioidi, che spesso regrediscono spontaneamente, ma che
possono richiedere la somministrazione di un antistaminico o di un
corticosteroide.
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I farmaci antitiroidei sono utilizzati
-Come trattamento definitivo nella terapia del morbo di Graves in attesa di una
remissione spontanea
-In associazione allo iodio radioattivo come terapia adiuvante
-Per il controllo della malattia in attesa dell’intervento chirurgico
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In gravidanza lo iodio radioattivo è controindicato e il trattamento di scelta della
tireotossicosi è la terapia con farmaci antitiroidei.
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Storicamente, il PTU è stato preferito al metimazolo in gravidanza perché si
pensava che attraversasse la barriera placentare in misura minore. In realtà
entrambi i farmaci la attraversano allo stesso modo.