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ESGUINCES DE TOBILLO
JHONNY ANDRÉS GÓMEZ ARÉVALO M.D.
ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA
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INTRODUCCION
Lesión ligamentaria
Trauma deportivo mas frecuente
85% lesiones tobillo
Incidencia 1/10.000 al día
14% severos y 9% recurrentes
Diagnostico y tratamiento inadecuado lleva a secuelas
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ANATOMIA
Tobillo:
Complejo osteoligamentario
plantiflexión dorsiflexión
Huesos
Tibia
Fíbula
Talo
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ANATOMIA
LIGAMENTOS
Lateral
Fibulotalar anterior
Fibulocalaneo
Fibulotalar posterior
Medial: Lig. Deltoideo
Tibiotalar anterior y posterior
Tibiocalcáneo
Tibionavicular
Sidesmosis
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ANATOMIA
LIGAMENTOS
Lateral
Fibulotalar anterior
Fibulocalaneo
Fibulotalar posterior
Medial: Lig. Deltoideo
Tibiotalar anterior y posterior
Tibiocalcáneo
Tibionavicular
Sidesmosis
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ANATOMIA
LIGAMENTOS
Lateral
Fibulotalar anterior
Fibulocalaneo
Fibulotalar posterior
Medial: Lig. Deltoideo
Tibiotalar anterior y posterior
Tibiocalcáneo
Tibionavicular
Sidesmosis
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ANATOMIA
LIGAMENTOS
Lateral
Fibulotalar anterior
Fibulocalaneo
Fibulotalar posterior
Medial: Lig. Deltoideo
Tibiotalar anterior y posterior
Tibiocalcáneo
Tibionavicular
Sidesmosis
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HISTORIA CLINICA
Mecanismo de trauma
Historia previa esguinces
Severidad dolor
Incapacidad soportar peso
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MECANISMO DE TRAUMA
Trauma tobillo
Inversión
Complejo lateral
Eversión
Lig.deltoideo sindesmosis
Rotación
sindesmosis
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MECANISMO DE TRAUMA
INVERSION
85%
Lesión complejo ligamentario lateral
Saltos, carreras
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MECANISMO DE TRAUMA
EVERSION
1%
Lesión lig. Deltoideo o sindesmosis
Complejas
Deportes impacto valgo forzado
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EXAMEN FISICO
Certeza diagnostica 100% lesiones tipo III
Examen temprano: dificultad diagnostico
Localización dolor
Val. Neurovascular: Nervio peroneo
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Frey C, Bell J, Teresi L, et al. A comparison of MRI and clinical examination of acute lateral ankle sprains. Foot Ankle Int 1996; 17:533.
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EXAMEN FISICO
Palpación:
Ligamentos (med. y lat.)
Fíbula proximal
Maléolos
Base 5º Metatarsiano
sindesmosis
Tendones peroneos, tibial posterior, Aquiles
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EXAMEN FISICO
Maniobras:
Cajón
Bostezo
Test compresión
Test rotación externa
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EXAMEN FISICO
Maniobras:
Cajón
Bostezo
Test compresión
Test rotación externa
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EXAMEN FISICO
Maniobras:
Cajón
Bostezo
Test compresión
Test rotación externa
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EXAMEN FISICO
Maniobras:
Cajón
Bostezo
Test compresión
Test rotación externa
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EXAMEN FISICO
Maniobras:
Cajón
Bostezo
Test compresión
Test rotación externa
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CLASIFICACIÓN
ESGUINCES DE TOBILLO
GRADOLIGAMENTO LESIONADO
DOLOR EDEMA
CAJON ANTERIOR
BOSTEZOINCAPACIDAD
MARCHA
I LFTA parcial + + - -
IILAFTA total LFC parcial ++ ++ + +
IIILFTA totalLFC total +++ +++ ++ +++
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CLASIFICACIÓN
ESGUINCES DE TOBILLO
GRADOLIGAMENTO LESIONADO
DOLOR EDEMA
CAJON ANTERIOR
BOSTEZOINCAPACIDAD
MARCHA
I LFTA parcial + + - -
IILFTA total LFC parcial ++ ++ + +
IIILFTA totalLFC total +++ +++ ++ +++
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CLASIFICACIÓN
ESGUINCES DE TOBILLO
GRADOLIGAMENTO LESIONADO
DOLOR EDEMA
CAJON ANTERIOR
BOSTEZOINCAPACIDAD
MARCHA
I LFTA parcial + + - -
IILAFTA total LFC parcial ++ ++ + +
IIILFTA totalLFC total +++ +++ ++ +++
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IMAGINOLOGIA
Rx Tobillo: A-P, lateral, mortaja
Rx Stress
RMN
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IMAGINOLOGIA
Rx Tobillo: A-P, lateral, mortaja
Rx Stress
RMN
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IMAGINOLOGIA
Rx Tobillo: A-P, lateral, mortaja
Rx Stress
RMN
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IMAGINOLOGIA
Rx Tobillo: A-P, lateral, mortaja
Rx Stress
RMN
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IMAGINOLOGIA
Rx Tobillo: A-P, lateral, mortaja
Rx Stress
RMN
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IMAGINOLOGIA
Rx Tobillo: A-P, lateral, mortaja
Rx Stress
Resonancia Magnética
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TRATAMIENTO
Objetivos:
Prevenir inestabilidad crónica
Cicatrización ligamentos
Esguince
yeso
Tratamiento
funcionalcirugía
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INMOVILZACION YESO
Bota yeso 3 semanas
Disminución dolor y edema
Pobres resultados funcionales
Pacientes baja demanda funcional
Lesiones severas muy inestables
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TRATAMIENTO FUNCIONAL
Mantener estabilidad y movilización precoz
Cualquier grado esguince
Rápida recuperación con adecuada estabilidad
Resultados largo plazo similares a cirugía
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TRATAMIENTO FUNCIONAL
FASE I:
Manejo Síntomas Agudos
R – I – C - E
R: REPOSO
I: HIELO (ICE)
C: COMPRESION
E: ELEVACION
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TRATAMIENTO FUNCIONAL
FASE II:
Rehabilitación
Propiocepción
Fortalecimiento muscular
Arco movilidad
Protección tobillo:
Ortesis, Brace
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TRATAMIENTO FUNCIONAL
ORTESIS
Estabilidad tobillo
Facilitan rehabilitación propioceptiva
Kerkhoffs et al.:
Revisión sistemática
ESGUINCES DE TOBILLO
Kerkhoffs GM, Struijs PA, Marti RK, Blankevoort L, Assendelft WJ, van Dijk CN: Functional
treatments for acute ruptures of the lateral ankle ligament: A systematic review. Acta Orthop Scand
2003;74:69-77.
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TRATAMIENTO FUNCIONAL
FASE III:
Atletas
Re- acondicionamiento funcional
Retorno actividad deportiva
6-8 semanas
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TRATAMIENTO FUNCIONAL
Ardèvol et al:
Estudio aletorizado controlado
Yeso vs manejo funcional
No diferencias en recurrencias
Manejo funcional permitió retorno a la actividad mas temprana y con menos síntomas
ESGUINCES DE TOBILLO
Ardèvol J, Bolíbar I, Belda V, Argilaga S: Treatment of complete rupture of the lateral ligaments of the ankle: A randomized clinical trial
comparing cast immobilization with functional treatment. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2002;10:371-377.
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TRATAMIENTO FUNCIONAL
Herkhoffss et al.:
Meta análisis
Manejo funcional: retorno rápido actividad deportiva, menos síntomas persistentes
Menos limitación movilidad
Mayor satisfacción paciente
Kerkhoffs GM, Rowe BH, Assendelft WJ, Kelly K, Struijs PA, van Dijk CN: Immobilisation and functional treatment for acute lateral ankle ligament injuries in adults. Cochrane Database Syst Rev 2002;3:CD003762.
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CIRUGIA
INDICACIONES
Atletas con inestabilidad persistente
Persistencia síntomas
Avulsiones óseas grandes
Lesiones bilaterales
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CIRUGIA
Handoll et al.:
Meta análisis
Cirugía vs manejo ortopédico
No se pudo demostrar superioridad
Estudios disponibles tenían fallas metodológicas
ESGUINCES DE TOBILLO
Kerkhoffs GM, Handoll HH, de Bie R, Rowe BH, Struijs PA: Surgical versus conservative treatment for acute injuries of the lateral ligament
complex of the ankle in adults. Cochrane Database Syst Rev 2002;3:CD0000380.
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CIRUGIA
Pijnenburg et al.:
Estudio prospectivo aleatorizado
Cirugía: dolor (p=0,047), inestabilidad (p=0,016), recurrencia (p=0,022)
Mayor costo, riesgo complicaciones
Resultados similares reparación aguda vs crónica
Recomendación: pacientes alta demanda funcional
ESGUINCES DE TOBILLO
Pijnenburg AC, Bogaard K, Krips R, Marti RK, Bossuyt PM, van Dijk CN: Operative and functional treatment of rupture of the lateral ligament of the ankle: A randomised, prospective trial. J Bone Joint Surg Br 2003;85:525-530
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CONCLUSIONES
Lesiones muy frecuentes
Sin diagnostico y manejo adecuado tiene alto riesgo de recurrencias y secuelas
Diagnostico clínico
Descartarse lesiones asociadas
El manejo funcional da buenos resultados con mínimas complicaciones
Terapia física es fundamental en el manejo
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GRACIAS