Erweitert Invasives Monitoring
EKG
• 1787 Galvani (Frosch)• 1843 Carlo Matteucci – Taubenherzen• 1882 Waller das erste EKG vom Hund• 1903 Einthoven (Ableitungen I, II, III)• 1934 Wilson – Brustwandableitungen• 1943 Goldberger (AvR, AvL, AvF)
EKG
EKG
• Warum fließt StromGerichtete Bewegung von Ladungsträgern,Teilchenkonzentration (Na+, K+) – als Energie
dient ATP (energiereiche Phosphate)
• Silberionenlösung• Silberionen Gel• Elektrodengel
Strom - EKG
• Elektrostatik
Ohmsches Gesetz
U = R*I
• Stromstärke – Ampere (A) I• Spannung – Volt (V) U• Widerstand – Ohm (R) R
EKG
• Calcium• Natrium• Kalium• Magnesium
Herzmuskelzelle
EKG
• Automatisches erkennen von Veränderungen
EKG
• Eichzacke• Amplitude• Pacererkennung• Arrhytmieprogramm• St-Strecken• Brustwandableitungen
EKG
• Wireless EKG• Telemetrie• Intracutan Elektroden + SpO2
EKG
• HRV - Heart Rate Variability• Entspannungszustand• Gleichförmigkeit des EKG• Intracardiales EKG - Pacer
Strom in der Therapie
• Defibrilation - Kardioversion• Silberionenlösung• Silberionen Gel• Wundauflagen • Desinfektion
Non Ivasive Blood Pressure
NBP-Non Invasive Blood Pressure
NBP-Non Invasive Blood Pressure
OszillometrieDieses Verfahren kommt bei automatischen
Blutdruckmessgeräten zum Einsatz. Dazu wird der Manschettendruck in festgelegten Intervallen abgelassen. Im Bereich zwischen systolischem und diastolischem Druck kommt es zu einer Schwingung der Gefäßwand (Oszillation), die sich auf die Manschette überträgt. Dabei erreichen die Oszillationen ihr Maximum bei dem Blutdruck, der dem arteriellen Mitteldruck entspricht. Das Oszillationsmaximum und damit der MAD kann dabei mit weit höherer Genauigkeit bestimmt werden, als das Ende der Oszillation, das dem diastolischen Druck entspricht.
NBP-Non Invasive Blood PressureOszillometrieDieses Verfahren kommt bei automatischen
Blutdruckmessgeräten zum Einsatz. Dazu wird der Manschettendruck in festgelegten Intervallen abgelassen. Im Bereich zwischen systolischem und diastolischem Druck kommt es zu einer Schwingung der Gefäßwand (Oszillation), die sich auf die Manschette überträgt. Dabei erreichen die Oszillationen ihr Maximum bei dem Blutdruck, der dem arteriellen Mitteldruck entspricht. Das Oszillationsmaximum und damit der MAD kann dabei mit weit höherer Genauigkeit bestimmt werden, als das Ende der Oszillation, das dem diastolischen Druck entspricht.
NBP - Oszillometrie
NBP
Druckkurvenverlauf - Gefäßbaum
Invasive Druckmessungen
Invasive Druckmessungen
• 1773 Hales erste invasive Druckmessung• Kymograph – (F)• Riva Rocci -1896
Invasive Druckmessungen
• Erste versuche in der Vet.med.• Gebogenes quecksilbergefülltes Rohr• Geringer Maximalausschlag des Hg-
Spiegels
Invasive Druckmessung
• Vene (ZVD)• Arterie• Hirndruck (ICP)• Abdominaldruck• Muskelfascie
Invasive Druckmessung
• NaCl-gefüllte Druckleitung• Transducer (Membran)• Monitor• Druckbeutel• Nullabgleich (mmHg oder cmH2O)
Invasive Druckmessung
• MAP (Mean)=BPdia+0,3*(BPsys-BPdia)• Organperfusion
Meandruck
• MAP = Diastolischer Druck + 1/3 (Systolischer Druck – Diastolischer Druck)
oder
• Diastole + Diastole + Systole)/3
Pulmonaliskatheter
Pulmonaliskatheter
• Ganz und Swan 1970• Druckbasierte Datenerhebung• Pulmonalarteriendruck• Thermodilution• Frank-Starling Mechanismus
Pulmonaliskatheter
• CO• SVR – system -R• PVR – pulmonaler R• EDSV – enddiast. SV• Temp• Wedge• Pulmonalisdruck
Pulmonaliskatheter
• In Verbindung mit BGA (art/ven/gem.ven)• Kontinuierliches Messverfahren• Einmaliges punktuelles Messverfahren
Determinanten des HZV
• Vorlast –Preload• Nachlast – Afterload• Kontraktion - Inotropie
Pulmonaliskatheter
• Herz OP• Unklarer Flüssigkeitsstatus• Katecholamine – Fluid
Pulmonaliskatheter
• Ohmsches Gesetz• Alveolo-arterielle
Sauerstoffpartialdruck- differenz (AaDO2) • Unter der Sauerstoffaufnahme (VO2) wird die
Menge an Sauerstoff verstanden
Systemischer R in dyn*sys/cm5
• Systemic vascular resistance900–1400 dyn*sys/cm5
Pulmonaler R in dyn*sys/cm5
• Pulmonary vascular resistance100–190 dyn*sys/cm5
Pulmonaliskatheter
• Einschwemmen mit „gewedgdem Ballon)• Kurve am Monitor
Indexberechnungen
Hämodynamik
Angebot• DO2 = HZV*Hb*1,34*SaO2 Verbrauch• VO2 = HZV*Hb*1,34*(SaO2-SVO2)
O2-cem.gebunden/phy.gelöst
• Als wird das Sauerstoff Volumen (O2) bezeichnet, das von 1 g Hämoglobin (Hb) maximal gebunden werden kann, nämlich 1,34 ml unter Normalbedingungen, also die maximale Sauerstoffbindungskapazität
Horovitz Quotient
• PaO2 / Fio2• ALI – Acute Lung Injury• 350-450 normal• 200-300 mäßiger Lungenschaden• - 200 schwerer Lungenschaden
BIS
• Bispectral Index System• Einmalelektrode Stirn• Sedierungstiefe (0-100)• Ähnlich eines EEG• EMG – Myo
BIS
PICCO
• PiCCO Pulse Contour Cardiac Output• Volumetrische Datenerhebung• Vorlastparametern ITBV und GEDV • Pulskonturkurve• Längere Liegedauer vs. Pulmi• Einfach zu legen (A.femoralis)• globalen endddiastolischen
Volumens (GEDV)
PICCO
• Pulskonturanalyse• gute Qualität der abgeleiteten Druckkurve
- abhängig von • Physikalischen Eigenschaften des
Messystems• Punktionsort• Geometrie des Gefäßsystems• Schlagvolumen, Mechanik
VIGILEO
• Pulskurve• Einfache Bedienung – Einbau• „FloTrac“ + ScvO2• CCO, SVV / SV, SVR
Pulskonturanalyse
Vigileo
Vigileo
LIMON
• Liver Monitoring• ICG-Indocinyngrün• Hepatozyten• Clearance
Intraarterielles Online Blutgas Monitorung System
Intraarterielles Online Blutgas Monitorung System
• Sensoren messen O2, CO2, pH• Errechnen BE, Bicarbonat, Sättigung
O2 - SauerstoffPulsoxymetrie-plethysmographische Pulswelle
• – Zum einen wird die durch die Sauerstoffsättigung beeinflusste Farbe des Blutes auf den zwei Wellenlängenbereichen Rot und Infrarot bestimmt (Spektrofotometrie),
• – verändert sich die Menge von arteriellem Blut im Gewebe (daher auch die Lichtabsorbtion durch dieses Blut) während der Pulsation, die durch den Blutauswurf des Herzens in den Arterien verursacht wird.
• Fotodiode-absorbiert das Licht
O2-Messung• Die pulsoxymetrische Bestimmung der partiellenSauerstoffsättigung beruht darauf, dassOxyhämoglobin und desoxygeniertes Hämoglobin rotes
und infrarotes Lichtunterschiedlich stark Absorbieren.
Diffusion in der Lunge
Masimo-SetTechnik der Signal Extraktion entwickelt in Japan um 1975Im Jahr 2000 die erste Firma am Weltmarkt mit genauem• physiologischem SpO2-Monitoring bei BewegungsartefaktenZusätzliche “Filter” werden verwendet
• um Störsignale von physiologischen Signalen zu unterscheiden 100 Messungen pro Sekunde
• •• Software berechnet Störungen, die Ergebnise kontinuierlich an
und extrahiert so die tatsächlichen Werte in “Echtzeit”• 70 – 90% aller Fehler und Fehlalarme können so vermieden
werden
Tru SatWeitere Software Verbesserung• höhere Rechenleistung• Jedoch nicht nur Mathematik …• Algorhythmen basieren aufklinischer Erfahrung & Bewegungen des Patienten
Die Software entscheidet welche der vier Komponenten (Rac, Rdc,IRac, IRdc) korregiert
werden muss, bevor diese für die Berechnung derSpO2 Werte verwendetwerden kann.
Co2-Messung
• Kapnometrie – Dalton Gesetz• Endtitales Co2• Hauptstrommessverfahren• Nebenstrommessverfahren• Cave „Colaeffekt“ im Notfall (Antazida)
CO2-Transport
Beatmung
Beatmung
• Ohmsches Gesetz (Stärke,Spannung,Widerstand)
• Under and Upper Point of Inflektion
SvO2 - Central venous oxygen saturation
• Oximetrie• Einfache Handhabung• Gemessener Wert
SvO2/ScvO2 Katheter
• Central venous oxygen saturation
SvO2/ScvO2 Katheter
Dr.NO
Grundlagen kardiogener Schock
K/K/K, Agitiertheit, OligurieMessung der HF/Puls/SpO2Messung des RRMessung des ZVDMessung des HZVMessung des PAPAuskultation (3. od 4. Herzton)
Kardiogener Schock
Systole unter 90mmHg – über 1 StundeMit Volumen nicht reversibelCI kleiner als 2,2l/min/m2PAWP über 18mmHgHohe Mortalität
Kardiogener Schock
Starke Einschränkung der PumpleistungMinderperfusion der OrgansystemeAls Folge eines MI Kardiale Dysfunktion+Hypoperfusion
Kardiogener Schock
Starke Einschränkung der PumpleistungMinderperfusion der OrgansystemeAls Folge eines MI Kardiale Dysfunktion+Hypoperfusion
Kardiogener Schock Ursachen
MICMPZu langer Pul/art BypassSeptischer Schock mit MyokardbeteiligungAorten(klappen)stenoseMitralklappenstenoseAkute Aortenklappeninsuffizienz
Herzzeitvolumen - HZV
Wieviel Blut die Organe pro Zeit durchfließtSchlagvolumen x Herzfrequenz5 – 20 Liter/minBezug auf KOF (BSA)- Vergleichbarkeit CO (Cardiac Output) / CI ( Cardiac Index)
KOF . Body Suface Area (BSA)
BSA =Wurzel aus (Gewicht x Grösse)/3600 S – Körperoberfläche in m² L – Körpergröße in cm M – Körpermasse in kg
HZV
Frequenz – je mehr desto mehr/verusVorlast NachlastSchlagvolumen – Stroke Volume
HZV Messbarkeit
Je weniger invasiv desto besserKontinuierliche Messung ermöglichenVeränderungen schnell bemerkenNachvollziehbare Rechenbarkeit
HZV
Ultraschall (TEE, Thorakal)LithiumdilutionThermodilution (Pulmi)Trankardialpulmonale Thermodilution
(Picco)Bioinpendanzmessung(Thorakales BV)Pulskonturanalyse
HZV - CO
Adolf Fick (1870)- Fick Prinzip (Formel)Dilutionsmethode (bei Fick mit O2)HMV=VO2/AVDO2 l/minVO2= aufgenommener O2/min =7l/min(0,21-0,163)O2
HZV bei AMV 7l/min
VO2 = aufgenommener O2/min = 7l/min*(0,21-0,163)O2Normwert ca. 0,3l/minAVDO2 = Arterieller O2-Gem.Ven O2 = Normwert ca. 5ml/dl (bei 7l/min AMV)
Determinanten des HZV
Vorlast –PreloadNachlast – AfterloadKontraktion - Inotropie
AaDO2
Alveolar-arterielle Sauerstoff-Partialdruckdiffernz
Gradient zwischen endexp. O2 und arteriellen O2
Beruht auf V/Q Verhältnis (Normwert 1)
Pulmonaliskatheter
Ganz und Swan 1970Druckbasierte DatenerhebungPulmonalarteriendruckThermodilutionFrank-Starling Mechanismus
Pulmonaliskatheter
In Verbindung mit BGA (art/ven/gem.ven)Kontinuierliches MessverfahrenEinmaliges punktuelles Messverfahren
Pulmonaliskatheter
COSVR – system -RPVR – pulmonaler REDSV – enddiast. SVTempWedgePulmonalisdruck
Was brauche ich für den Pulmi??
Schleuse (grösser als der Katheter)Pulmi (Funktionskontrolle - Ballon)Transducer gefülltO2 Modul20ml Spritze mit NaCl 0,9%Pulmiklemme, Schutzhülle
Pulmonaliskatheter
Einschwemmen mit „gewedgdem Ballon)Kurve am Monitor
Drücke und Sättigung
Pulmonaliskatheter
Herz OPUnklarer FlüssigkeitsstatusKatecholamine – FluidRV – EF Messen
Pulmonaliskatheter
Ohmsches GesetzAlveolo-arterielle Sauerstoffpartialdruck- differenz (AaDO2) Unter der Sauerstoffaufnahme (VO2) wird die Menge an Sauerstoff verstanden
Kontraindikationen Pulmi
Zu den absoluten Kontraindikationen gehören: die Trikuspidalstenose, die Pulmonalstenose, Tumoren im rechten Vorhof oder Herzkammer, angeborene Herzfehler wie "Single Ventricle".
Zu den relativen Kontraindikationen zählen: schwere vorbestehende Rhythmusstörungen, eine schwere Koagulopathie und neu gelegte Schrittmacherelektroden (Dislokationsrisiko!). [Aus den Leitlinien der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI)]
Systemischer R in dyn*sys/cm5
Systemic vascular resistance900–1400 dyn*sys/cm5
Pulmonaler R in dyn*sys/cm5
Pulmonary vascular resistance100–190 dyn*sys/cm5
Indexberechnungen
Hämodynamik
AngebotDO2 = HZV*Hb*1,34*SaO2 VerbrauchVO2 = HZV*Hb*1,34*(SaO2-SVO2)
O2-cem.gebunden/phy.gelöst
Als wird das Sauerstoff Volumen (O2) bezeichnet, das von 1 g Hämoglobin (Hb) maximal gebunden werden kann, nämlich 1,34 ml unter Normalbedingungen, also die maximale Sauerstoffbindungskapazität
WERTE
Herzindex (CI)– 3-5 l/min/m2Schlagvolumenindex (SVI) – 40-60 ml/m2Globaler Enddiast. Volumenindex(GEDI) 600-
800ml/m2
Intrathorakaler Blutvolumenindex(ITBI) 850-1000ml/m2
Cardiac Power Index (CPI) 0,5-0,7W/m2
WERTE
Schlagvolumenvariation (SVV) -10%Pulsdruckvariation (PPV) -10%Extravaskulärer lungenwasserindex (ELWI) 3-7ml/kgPulmonalvaskulärer Permeabilitätsindex
(PVPI) 1-3
PICCO
PiCCO Pulse Contour Cardiac OutputVolumetrische DatenerhebungVorlastparametern ITBV und GEDV PulskonturkurveLängere Liegedauer vs. PulmiEinfach zu legen (A.femoralis)globalen endddiastolischen Volumens (GEDV)
PICCO
Pulskonturanalysegute Qualität der abgeleiteten Druckkurve - abhängig von Physikalischen Eigenschaften des MessystemsPunktionsortGeometrie des GefäßsystemsSchlagvolumen, Mechanik
VIGILEO
Kontinuierliches MessverfahrenEinfach zu bedienenRichtungsparameterKeinen „extra“Katheter
VIGILEO
A.radialis/femoralis/brachialisFlow Trac einbauenHZVSVVSVRI/PVRI
FOTOS herzeigen
COPD
ObstruktionVerlängertes ExpiriumUnterer /Oberer Inflektionspunkt-TriggerInfektion ??Bronchospasmolytika
COPD
Wenn Sprays was zuerst?78% des Lungengewichts ist WasserRQEnergiebilanz
RQ (VCO2/VO2)
Normwert 0,83 (bei Normalkost)KH 1,0 – 4,2kcal/gProtein 0,801 – 4,3kcal/gFett 0,707 – 9,5kcal/gÄthylalkohol 0,670 – 7,1kcal/g
COPD
Lagerung – BauchlagerungSeitenlage – nicht OK hochTriggermechanismen des Pat. FindenPhysiologischer Autopeep
Was braucht das Hirn
Das Schädelhirntrauma – SHT
Wenn die Birne nicht mehr kann
Physiologie
Was braucht das Hirn?
Physiologie
Was braucht das Hirn?• O2
Physiologie
Was braucht das Hirn?• O2• Glucose
Physiologie
Was braucht das Hirn?• O2• Glucose• Wärme
Physiologie
Was braucht das Hirn?• O2• Glucose• Wärme• Blut
Physiologie
Was braucht das Hirn?• O2• Glucose• Wärme• Blut• Liebe (ganz viel)
Physiologie
• Durchblutung:
Physiologie
• Durchblutung:• Hirngewebe: 100g/ 40-50ml/min.
Physiologie
• Durchblutung:• Hirngewebe: 100g/ 40-50ml/min.• Graue Substanz: 100g/ 90ml/min.
Physiologie
• Durchblutung:• Hirngewebe: 100g/ 40-50ml/min.• Graue Substanz: 100g/ 90ml/min.• Weiße Substanz: 100g/ 25ml/min.
Pathophysiologie
• Konsekutiv kommt es zu einer Kompression des Gehirns mit Anstieg des intracerebralen Drucken (ICP) und zur Minderperfusion (CPP) – in Abhängigkeit vom mittleren art. RR.(MAP)
CPP ist MAP-ICP
Definition SHT
• Gedeckte (Dura mater intakt) bzw. offene Schädelhirnverletzung (mit Perforation der Dura mater) mit Gehirnbeteiligung
Einteilung SHT
• Schweregrad der Bewußtlosigkeit• Toennis und Loew• GCS – Glascow-Koma-Scale
Einteilung SHT
Schweregrad der Bewußtlosigkeit
• SHT 1: Schädelprellung ohne Bewußtlosigkeit• SHT 2: mit Bewußtlosigkeit bis 30 min (Commotio)• SHT 3: mit längerer Bewußtlosigkeit (Contusio)
Einteilung SHT
Toennis und Loew
• Grad 1: Abklingen der Ausfallserscheinungen bis zum 4.posttraumatischen Tag
• Grad 2: Abklingen der Ausfallserscheinungen in dern ersten 3 Wochen
• Grad 3: Ausfallserscheinungen länger als 3 Wochen
Einteilung SHT
• GCS – Glascow-Koma-Scale
GCS 3-8: schweres SHTGCS 9-12: mittelschweres SHTGCS 13 – 15: leichtes SHT
SHT Symptomatik
• Schädelfraktur• Frakturen der Schädelbasis (Berstungsbrüche,
Biegungsbrüche)• Hirnschäden• Vasogenes Hirnödem• Zytotoxisches Hirnödem• Hydrostatisches Hirnödem
Diagnostik
• Klinische Neurologie• CCT• evtl. MR
Therapie
• Chirurgische Sanierung• Intubation, Beatmung• Tiefe Sedierung• Lagerung• Serumchemie• Optimales Pflegehandling• Hypothermie
Therapie
• Chirurgische Sanierung• Osteoklastische Trepanation
(Druckentlastung)• Osteoplastische Trepanation
(Druckentlastung)
Therapie
• Intubation (Rapid sequence induction) – wenn möglich ohne depolarisierendem Muskelrelaxierer (ICP!!!!!!)
Therapie
• Beatmung• PEEP kleiner 11mbar• paO2 grösser 110mmHg• paCO2 - 35mmHg
Therapie
• Tiefe Sedierung (klinische Kontrolle: negativer Cornealreflex)
• Sedierungsstandard: Midazolam, Opioide, Barbiedurate, Relaxierer
Therapie
• Lagerung (30 Grad OK hochlagerung – Liquorabfluss)
• Spitzes Fuß!!!!
Therapie
• Serumchemie (Na+ ca.150mmol/l)• Cave: Serumosmo: kleiner 320 mosmol/l• Cave: Blutzucker: kleiner 140 mg/dl• Cave: BUN hohe osmotische Aktivität• Cave: Osmotherapeutika – ziehen Wasser
aus dem umliegenden Gewebe
Therapie
• Optimales Pflegehandling (Sedierung, Relaxierung,………….)
• Weniger ist mehr!!
Therapie
• Hypothermie (34,5 – 35 Grad)• O2-Verbrauch
Hirndruckmessung
• Drucksonde• Transducer - Schläfenniveau (30 Grad OK
hoch)• CAVE!! Drucksonde nicht diskonnektieren
(vorher immer nachfragen)• Liquordrainage – genaue Höhe lt. Chirurg
Kolloide (von griechisch κόλλα „Leim“ und εἴδος
„Form, Aussehen“)
1nm – 10µm groß, nicht lösliche Teilchen von Mineralien, Metallen oder komplexeren Molekülen. Je
kleiner die Teilchen (Kolloide) sind, um so größer ist die wirksame Oberfläche (bezogen auf die Größe der
Teilchen/Kolloide) und die enthaltene Energie.
HÄS (Voluven, Volulyte, Hyperhäs)
Plasmaexpander (Hydroxyäthylstärke)Hergestellt aus MaisstärkeRES Abbau – allergene Reaktionen – enzymatischer Abbau oder Aufnahme in das mononukleare PhagozytosesystemNa+ 137 mmol/l
(HÄS 6%-10%, HHÄS hat mehr Na+)K+ 4 mmol/lRheologie beeinflusst –
Maximaldosis 10-12ml/Kg/d)Dopingliste!!
Albumin
Humanes Albumin (5%- 20%)Cave Albumin!!! Substitutionsgrenze (KOD<15, Albumin 20)Allergien – Fremdeiweiß - VirustransmissionWirkung als Volumen umstrittenTeuerTherapiefunktion MARS
Kristalloide
sind ElektrolytlösungenEnthalten E-Lyte in den verschiedensten
Zusammensetzungen und VariationenGefäßverweildauer unterschiedlich
Kristalloide
KADCNa+ 90mmol/lK+ 25mmol/lOsmolarität: 215 mosmol/l
Kristalloide
RL (Ringer-Lactat)Na+ 130,9 mmol/lK+ 5,4 mmol/lpH – 5,5 – 6,3Osmolarität: 278 mosmol/l
Kristalloide
NaCl 0,9%Na+ - 154 mmol/lCl+ - 154 mmol/lpH 4,5 – 7,0Osmolarität: 309 mosmol/l
Kristalloide
Glucoselösungen
G5% - 5g ZuckerOsmolarität: 280 mosmol/l
G33% - 33g ZuckerOsmolarität: 1830mosmol/l