Epiduroscopie: van high-tech diagnostiek naar oorzakelijke behandeling
Dr. Liesbeth Teugels
Epiduroscopie: van high-tech diagnostiek naar oorzakelijke behandeling
1. Principes van epiduroscopie en adhesiolyse
2. Epiduroscopie materiaal
3. Indicaties
4. Procedure
a) Diagnostisch aspect: visualisatie pathologie
b) Therapeutisch aspect: adhesiolyse
c) Praktisch verloop
d) Nazorg
e) Complicaties
5. Studies naar effect
Epiduroscopie: Principes van epiduroscopie en adhesiolyse
Epiduroscopie = Visualiseren epidurale ruimte
Historisch: 1936: op kadaversJaren 60: diagnostisch gebruik bij lage rugpijn
Rigide (arthro-) scopen Complicaties +++Heden: Flexibele stuurbare endoscoop Minder traumatisch
Diagnostisch: Visualisatie pathologieTherapeutisch: Doelgerichte infiltratie
Adhesiolyse
A method for epiduroscopy and spinaloscopy: Presentation of preliminary results. Blomberg R: Acta Anaesthesiol Scand 1985; 29:113–6
Epiduroscopie: Principes van epiduroscopie en adhesiolyse
Mogelijke pathologie in het spinaal kanaal
InflammatieChronische degeneratieve discuspathologieSpinale stenose
Zones van roodheid en zwelling Hypervascularisatiezones
Epidurale fibroseChronische inflammatieRugheelkunde
Adhesies tussen ligamentum flavum en dura mater Adhesies rond zenuwwortels
Epiduroscopie: Principes van epiduroscopie en adhesiolyse
Adhesiolyse = Losmaken fibreus weefselChemisch en mechanisch
Doel: epidurale fibrose
Herstel mobiliteit intraspinale bindweefselbladenMinimaal nieuw trauma Preventie nieuwe fibrosering
Vele technieken Forced epidural injections: grote volumes NaCl 0,9 %
Epidurale infiltraties • Hypertoon zout• Hyaluronidase• Mechanische adhesiolyse• Corticoïden op plaats pathologie
BenaderingenMidline epiduraalCaudaal: Razc-catheter (stuurbaar)Transforaminaal rond zenuwwortel
Flexibele camera doorheen stuurbare epiduroscoop
Tip stuurbaar 360°Zachte atraumatische tip
Extra lumina voor infiltratie
Lumen voor werkinstrumenten voor adhesiolyse• Mechanisch: balloncatheter• Elektrisch: Koude magnetische resonantie:
lostrillen weefsel zonder opwarming
Epiduroscopie: Epiduroscopie vandaag: materiaal
Epiduroscopie: Indicaties
Failed Back Surgery SyndromeChronische inflammatie door discuspathologieSpinaalstenoseEpidurale fibrose: diagnose
CT – MRI Caudaal epidurogramContrstverloop epidurale transforaminale injectie
Pijn uitgelokt door flexie-extensie bewegingenActieve patiëntenPijnvrije periode na rugchirurgieRadiculaire en lage rugpijn
Andere invasieve behandelingen zonder resultaat
Radiculaire pijn• Hoge weerstand tegen injectie transforaminaal blok• Geen langdurig effect transforaminale behandeling (PRF)
1 – 4 :
1: occlusie kanaal door fibrotisch septum2-3: fibrose wordt losgemaakt4: zenuwwortel zonder adhesies
5 - 6 :
Inflammatie en fibrosering Laterale adhesiesNeovascularisatie
Epiduroscopie: Procedure - Diagnostisch aspect
Epiduroscopie: Procedure - Therapeutisch aspect: adhesiolyse
1: occlusie kanaal door fibrotisch septum2-3: fibrose wordt losgemaakt4: zenuwwortel zonder adhesies
Voordelen epiduroscopische adhesiolyse
• Stuurbare scoop behandeling onder rechtstreeks zicht• Geen irriterende substanties) minder toename pijn postoperatief• Werkinstrumenten losmaken strakke adhesies mogelijk• Continue irrigatie verdunnen en wegspoelen inflammatoire cytokines
Epiduroscopie: Procedure - Verloop
OperatiekamerPatiënt in buiklig over kussenLichte sedatie, coöperatieve patiënt
1. Lokale verdoving punctietraject rond hiatus sacralis2. Inbrengen epiduroscoop in canalis sacralis (over voerdraad)3. Frequente röntgenopnames controle hoogte4. Visualisatie en behandeling: 30 – 60 minuten5. Infiltratie van inflammatoire zones met methylprednisolone (géén
lokale anesthetica)6. Verwijderen materiaal
Epiduroscopie: Procedure - Nazorg
Eén nacht opname: monitoring complicaties
Lokale pijn en zwelling stuit gedurende enkele dagenSoms transiënte toename van de pijn door irritatie
Continueren pijnmedicatie eerste dagen na ingreep
Verwachte effect na ongeveer een week: minder pijn bij bewegenMobiliserenVerminderen pijnmedicatie
Herfibrosering is mogelijkNeural flossing: repetitieve bewegingen cfr. LasègueRevalidatie – rugschool: ondersteunen herstel mobiliteitRecidief – onvolledig resultaat: herhaling mogelijk na 1 jaar
Epiduroscopie: Procedure - Complicaties
Complicaties:
Frequent: 0 – 5 %
• Transiënte toename pijn door irritatie
• Durapunctie
• Onmogelijke passage door canalis sacralis
Zeldzaam
• Zenuwbeschadiging
• Bloeding – epiduraal hematoom
• Lokale infectie – meningeaal abces
• intracraniële druk door continue injectie NaCl (12 gevallen)transiënte visusdaling
coma, convulsies dood (1 casus)
vermijdbaar door monitoring druk en bewustzijn
Epiduroscopie: Studies naar effect
Tot heden weinig evidentie van nut In gespecialiseerde centra Nood aan RCT’s
RCT: Dashfield and colleagues (2005) • 60 participants with sciatica : steroid injection with or without epiduroscopy guidance• No significant differences in outcomes
Bosscher and colleague (2012): epiduroscopie nuttig in diagnose niveau van pathologie
Epiduroscopy is more reliable than is either clinical evaluation or MRI for determining the vertebral level where clinically significant spinal pathology occurs
• 143 participants• 125 (87%) maximal reproducible pain at a specific level during epiduroscopy
• The most common level was at L4 to L5 • The least common level was L5 to S1
Visualisatie van pathologieBespreken beelden met patiënt verhoogt compliance verdere medische therapie