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7/28/2019 Epi 7 - Misure Di Associazione e Di Impatto
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LE MISURE
EPIDEMIOLOGICHE DIASSOCIAZIONE E IMPATTO
Igiene, Epidemiologia e Sanit PubblicaDip. Medicina Sperimentale ed Applicata
Universit degli Studi di Brescia
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MISURE DI ASSOCIAZIONE E IMPATTO
Associazione:
-Rapporto: indica di quante volte aumenta il rischio o lafrequenza di malattia in chi esposto ad un
determinato fattore rispetto a chi non lo .
Impatto:
-Differenza: indica quanti casi in pi di malattia siverificano per lesposizione ad un
determinato fattore, nei soli esposti al
fattore o nellintera popolazione.
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ASSOCIAZIONE TRA DIVERSI
FATTORI/EVENTI
Grado di dipendenza statisti ca tra due o pi variabil i
Gl i eventi si ver if icano insieme pi frequentemente di quando ci
si possa attendere per effetto del caso
ASSOCIAZIONE CAUSA-EFFETTO
CAUSA-EFFETTO = uno dei fattori/eventi
favorisce/ostacola linsorgenza dellaltro
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SPECIFICITA DAZIONE
AGENTE INFETTIVO
MALATTIA
INFETTIVA
MALATTIA
MALATTIA
FATTORE DI RISCHIO
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LE MISURE DI ASSOCIAZIONE IN MEDICINA
Un fattore causa di una malattia se la sua presenzaaumenta il rischio (probabilit) di sviluppare la malattia =fattore di rischio. Per le malattie infettive il fattore causale lagente patogeno.
Un fattore di rischio pu aumentare il rischio di sviluppareuna malattia da solo o in presenza di altri fattori (co-fattoreo concausa)
Un fattore protettivo nei confronti di una malattia se la
sua presenza diminuisce il rischio (probabilit) di svilupparela malattia = fattore di protezione.
Un fattore protettivo pu ridurre il rischio di sviluppareuna malattia da solo o in presenza di determinati fattori dirischio
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LE MISURE DI ASSOCIAZIONE IN MEDICINA
Rapporto tra rischi = Rischio Relativo (RR)
Rapporto tra tassi di incidenza, mortalit,
sopravvivenza, ospedalizzazione, ecc. = Rischio Relativo (RR)
Rapporto tra casi osservati e attesi = SMR
(rapporto standardizzato di mortalit,
o morbosit = rischio relativo)Rapporto degli odds(= rischio relativo)= Odds Ratio(OR)
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RISCHIO ASSOLUTO E RISCHIO RELATIVO:
DEFINIZIONI
Rischio (assoluto)= incidenza cumulativa = esprime laprobabilit di sviluppare la malattia in un determinato arcodi tempo.Es.: un individuo ha un rischio del 20% di sviluppare un eventocardiovascolare ischemico in 10 anni (rischio coronarico) in
relazione alla sua et, sesso, abitudini fumatorie, pressione arteriosa,presenza di diabete mellito e livello di colesterolemia totale.
Rischio relativo= esprime il rischio di sviluppare unamalattia in presenza di un determinato fattore di rischio (o
protettivo) rispetto alla sua assenza. I soggetti che hanno undeterminato fattore si dicono esposti, e quelli che non lopresentano si dicono non esposti.Es.: un individuo con il diabete mellito ha un rischio di sviluppare unevento coronarico circa 2 volte maggiore rispetto a quello di unsoggetto senza diabete, a parit di tutti gli altri fattori.
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RISCHIO ASSOLUTO E RISCHIO RELATIVO:
MODALITA DI CALCOLO
Rischio (assoluto) ( R) :N di eventi in un determinato intervallo di tempo /popolazione a rischio allinizio del periodo di osservazione.
Es.: su 10 bambini suscettibili che vengono a contatto con un bambino
affetto da morbillo, 9 sviluppano la malattia entro 2 settimane.Rischio di contrarre il morbillo tra contatti non immuni: 9/10 = 90%.
Rischio relativo (RR):
Rischio o tasso di incidenza negli esposti / Rischio o tasso diincidenza nei non esposti.
Es.: il rischio di eventi coronarici a 10 anni del 20% tra soggettimaschi di 50+ anni con diabete mellito e del 10% tra soggetti dellastessa et e sesso, non diabetici, confrontabili con i diabetici per tutti gli
altri fattori di rischio. RR = R1 / R0 = 20% / 10% = 2.
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Ammalati
(M+)
Non ammalati
(M-)
Totale
Esposti (Exp+) a b a+b
Non esposti (Exp-) c d c+d
RR=Incidenza cumulativa negli esposti: a/(a+b)
Incidenza cumulativa nei non esposti: c/(c+d)
CALCOLO DEL RISCHIO RELATIVO (RR)
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CALCOLO DELlODDS RATIO (OR)
Ammalati
(Casi)
Non ammalati
(Controlli)
Totale
Esposti (Exp+) a b a+b
Non esposti (Exp-) c d c+d
OR=a x d
b x c
Anche lOR una misura della
forza dellassociazione e
linterpretazione la stessa del
RR (a certe condizioni)
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RISCHIO RELATIVO (RR) = misura della forza
dellassociazione tra fattore di rischio e malattia
RR=Rischio/incidenza negli esposti
Rischio/incidenza nei non esposti
RR = 1
il fattore non influenza linsorgenza della malattia
RR > 1
il fattore aumenta il rischiodi insorgenza della malattia
RR < 1
il fattore protegge dal rischio di insorgenza della malattia
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RISCHIO RELATIVO: INTERPRETAZIONE - 1
Il rischio relativo (RR) il rapporto tra il rischio o frequenza(incidenza o mortalit) della malattia tra gli esposti e ilrischio o la frequenza della malattia tra i non esposti.
RR = 1 significa che non vi differenza di rischio dimalattia tra esposti e non esposti
RR = 2 significa che gli esposti hanno un rischio(frequenza) doppio di malattia
RR= 0.25= 1 / 4 significa che gli esposti hanno un rischio4 volte minore di sviluppare la malattia (lesposizione
protettiva)
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La differenza tra il rischio relativo e 1 esprime leccesso dirischio dovuto allesposizione, in genere espresso in
percentuale (= aumento o riduzione percentuale dei casi dovutaallesposizione).
RR = 1 = 1-1 = 0 non vi differenza di rischio di malattia traesposti e non esposti
RR = 1,25= 1,25-1 = 1 = 25% significa che gli esposti hannoun rischio di malattia aumentato del 25% rispetto ai non
espostiRR= 0,75 = 0,75-1 = - 0,25= - 25% significa che gli espostihanno un rischio ridotto del 25% di sviluppare la malattiarispetto ai non esposti (lesposizione protettiva)
RISCHIO RELATIVO: INTERPRETAZIONE - 2
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LIMITI DI CONFIDENZA (CI)
Sia il RR che lOR devono essere indicati con i relativi limiti di confidenza,
generalmente al 95%, che danno unidea della possibile oscillazione del valoreLIC mostra la precisione della stima
Unassociazione si considera significativa quando il limite di confidenza
inferiore del RR o dellOR superiore a 1
RR (A) = 5 (IC: 0-7);RR (B) = 4 (IC: 3-6);RR (C) = 0.5 (IC: 0-5)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
BA
C
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Interazione tra 2 fattori: sinergismo
1) Effetto additivo:RR(ab) > RR(a) + RR(b) -1
Da: R(ab) > R(0) + [ R(a) - R(0) ] + [ R(b)R(0) ]o: I(ab) > I(0) + [ I(a) - I(0) ] + [ I(b)I(0) ]
Da cui: RR(ab) > 1 + RR(a)1 + RR(b)1
Es.: studio coorte, su 100 anni-persona: I(0)= 1; I(a)= 5; I(b)=3
Da cui I(ab) attesa (in assenza sinergismo) su 100 a.p.=
1 + (5 - 1) + (31) = 7
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Interazione tra 2 fattori: sinergismo
2) Effetto moltiplicativo:RR(ab) > RR(a) * RR(b)
Da: R(ab) > R(a) * R(b)o: I(ab) > I(a) * I(b)
Es.: studio coorte, su 100 anni-persona: I(0)= 1; I(a)= 5; I(b)=3
Da cui I(ab) attesa (in assenza sinergismo) su 100 a.p.=
5 * 3 = 15
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FATTORI DI RISCHIO: ASSENZA DI INTERAZIONE
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FATTORE C
5
5,5
8,57
3,5
10,5
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FATTORI DI RISCHIO: SINERGISMO
2
FATTORE C
5
7
17,510
3,5
35
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FATTORI DI RISCHIO: ANTAGONISMO
2
FATTORE C
5
3
44
3,5
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Etanolo (g/die) Consumo di tabacco (g/die)
0-9 10-19 200-40 1.0 3.4 5.1
41-80 7.3 8.4 12.3
81 18.0 19.9 44.4
Effetti combinati di alcol e tabacco sul rischio relativo di cancro dellesofago
Mortalit per tumore del polmone (tassi x 100.000) in rapporto
allesposizione ad asbesto e fumo di sigaretta
Esposto ad
asbesto
Esposto a
fumo
Tasso di mortalit per
tumore polmonare
RR
No No 11 1.0
Si No 58 5.3
No Si 123 11.2
Si Si 602 54.7
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LE MISURE DI IMPATTO IN MEDICINA
Rischio attribuibile negli esposti
Rischio attribuibile di popolazione
Proporzione attribuibile negli esposti
Proporzione attribuibile nella popolazione
Anni di vita perduta (potentially years of life lost
= PYLL) Anni di vita perduta, aggiustati per la qualit
(quality-adjusted life years = QUALY)
IL RISCHIO ATTRIBUIBILE COME MISURA
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IL RISCHIO ATTRIBUIBILE COME MISURA
ASSOLUTA
Rischio attribuibile negli esposti:
n casi verificatisi negli esposti a un certo
fattore di rischio e dovuto al fattore
Rischio attribuibile nella popolazione:n casi verificatisi nella popolazione dovuti a
un certo fattore di rischio presente in una partedella popolazione
IL RISCHIO ATTRIBUIBILE COME MISURA
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IL RISCHIO ATTRIBUIBILE COME MISURA
RELATIVA: PROPORZIONE ATTRIBUIBILE
Proporzione attribuibile (rischio attribuibile%) negli esposti:
proporzione di casi dovuti a un certo fattore di rischiosul totale dei casi verificatisi negli esposti
Proporzione attribuibile (rischio attribuibile
%) nella popolazione:
proporzione di casi dovuti a un certo fattore di rischio,presente in una parte della popolazione, sul totale dei
casi verificatisi nella popolazione
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CALCOLO DI RISCHIO E PROPORZIONE
ATTRIBUBILE NEGLI ESPOSTI
RAE
= IE
- IN
Rappresenta i casi in pi verificatisi tra gli esposti per effettodellesposizione
PAE% = x 100 = x 100
E la % di casi verificatisi tra gli esposti per effetto dellesposizione
IE - INIE
RR - 1RR
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CALCOLO DI RISCHIO E PROPORZIONE
ATTRIBUBILE NELLA POPOLAZIONE
RAP = I - IN
Rappresenta i casi in pi verificatisi nella popolazione per effetto dellesposizione
I IN P0 * (RR 1)PAP%= ---------- *100 = ----------------------- *100 (Levin)
I P0 * (RR
1) + 1
P0 = proporzione di esposti nella popolazione
P1 * (RR 1)
PAP%= ----------------------- *100 (Miettinen)RR
P1 = proporzione di esposti nei malati
E la % di casi verificatisi nella popolazione per effetto dellesposizione
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Calcolo del rischio attribuibile: esempio1
600 000 persone
200 000 esposti 400 000 non esposti
(NE) (NN)
200 casi 40 casi
(CE) C=240 (CN)
IE = 100/105 I =40/105 IN = 10/10
5
RR = 100/105 /10/105 = 10
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Proporzione di esposti nella popolazione:
P0 = NE / N = 200 000 / 600 000 = 1/3
Proporzione di esposti nei malati:
P1 = CE / C = 200 / 240 = 5/6
Calcolo del rischio attribuibile: esempio1
C l l d l i hi ib ibil i 3
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RAE = IEIN = 100/105 - 10/105 = 90/105
PAE = (IEIN) / IE *100 =
(100/105 - 10/105)/ 100/105 *100 = 90%
PAE = (RR1)/RR *100 =
(10-1)/10 *100= 90%
Calcolo del rischio attribuibile: esempio3
Rischio attribuibile e proporzione attribuibile
negli esposti
C l l d l i hi tt ib ibil i 4
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RAP = IIN = 40/105 - 10/105 = 30/105
PAP
= (IIN
) / I *100 =
(40/105 - 10/105)/ 40/105 *100 = 75%
PAP = [P0 (RR1)]/[P0 (RR1) + 1]*100 =
[1/3*(10-1)] /[1/3*(10-1)+1)] *100= * 100 = 75% PAP = P1 (RR1)/RR *100 =
5/6 * (10-1)/10 * 100 = 5/6 * 9/10 * 100 = 75%
Calcolo del rischio attribuibile: esempio4
Rischio attribuibile e proporzione attribuibile
nella popolazione
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Dal punto di vista della Sanit Pubblica il RA della massima
importanza, perch indica il numero potenziale di soggetti che
potrebbe trarre beneficio da un intervento di prevenzione.
Malattie a bassa incidenza con elevati RR = RA bassi
Malattie ad alta incidenza con bassi RR = RA alti
RA = dipende dal RR e dallincidenza della malattia
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GLI EFFETTI DEL FUMO DI TABACCO SULLA SALUTE:
LO STUDIO DEI MEDICI INGLESI(Doll e Peto, 1976)
Nel 1951 sono stati arruolati 59.600 medici inglesi che hanno inviato un
questionario sulle abitudini fumatorie (risposta: 69%). I questionari sono stati
ri-somministrati nel 1966 e 1972. Gli eventi considerati erano: il decesso e la
causa di morte.
Mortalit annualex 100.000
RR RAx 100.000
Non Fumatori Fumatori
Tumore del polmone 10 140 14.0 130
Malattie cardiovascolari 413 669 1.6 256
Il RR, e quindi la forza dellassociazione, molto pi elevato per il tumore polmonare, ma poich
lincidenza della CHD pi alta, il RA maggiore per questultima.
In pratica, anche se per il fumatore pi alto il rischio di sviluppare un K polmonare, un intervento di