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大腸がんにおける最新ロボット手術
2020.10.17 日本消化器病学会 北陸支部 第79回市民公開講座 in 高岡
小竹 優範 (こたけ まさのり)
厚生連高岡病院 外科
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日本消化器病学会CO I 開示
小竹 優範
演題発表内容に関連し、発表者らに開示すべきCO I 関係にある企業等はありません。
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➢ 大腸がんについて
➢ 大腸がんの治療について
(腹腔鏡下手術を中心に)
➢ 最新ロボット手術について
本日の内容
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3位1位
人口動態統計(厚生労働省大臣官房統計情報部)
主な部位別がん死亡率の推移(人口10万人当たり)
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大腸がんの病期(ステージ)
①
②
③
④⑤
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➢ 大腸がんについて
➢ 大腸がんの治療について
(腹腔鏡下手術を中心に)
➢ 最新ロボット手術について
本日の内容
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大腸癌の治療の種類
宮成信友:臨床腫瘍プラクティス1(2), 139, 2005
補助化学療法
全身化学療法放射線療法局所療法(Performance Status (PS) 0,1の症例)
内視鏡治療
Stage0
StageⅠ
StageⅡ
StageⅢ
StageⅣ
原発巣の根治的外科的切除
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開腹手術
腹腔鏡手術
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Jacobs
渡邊
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術前マーキング
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術前3D画像構築
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結腸全摘術
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直腸がん手術の特徴
骨盤内に位置↓
手術が難しい
神経に囲まれている
肛門に近い 人工肛門 約30%
排尿障害 約60%性機能障害 約70%
局所再発 約10%
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括約筋温存術(前方切除術)・・・肛門温存
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直腸切断術(マイルズ手術)・・・肛門切除
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括約筋間直腸切除術Intersphincteric resection(ISR)
直腸S状部
上部直腸
下部直腸
肛門管(P)
肛門周囲皮膚(E)
歯状線
腹膜反転部
RS
Ra
Rb
切除ライン内肛門括約筋
肛門挙筋
外肛門括約筋
肛門縁
歯状線
究極の肛門温存手術
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CRT前 CRT後術前化学放射線治療法(CRT)
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病理所見
No residual carcinoma componentGrade3 of therapeutic effect
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根治性機能温存安全性
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4K内視鏡システム 4K対応55インチモニター
55インチモニター(左)と通常サイズモニター(右)
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ICGによるリンパ流評価左:通常モード 右:近赤外光モード
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ICGによる血流評価
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IRISによる尿管同定矢印:左尿管 矢頭:右尿管
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➢ 大腸がんについて
➢ 大腸がんの治療について
(腹腔鏡下手術を中心に)
➢ 最新ロボット手術について
本日の内容
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直腸がん手術において重要なこと
高い根治性 低い機能障害
・Complete TME
・DM/ RM(CRM)
↓
局所再発
神経障害
↓
・排尿機能障害
・性機能障害
安全性
患者要因だけではなく、
手術手技に左右される
排便障害側方郭清(LLND)
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腹腔鏡下手術の問題点
• 2D画像
• スコピストがカメラを保持
• 助手との協調作業
• 骨盤深部で手振れしやすい
• 鉗子の可動性に制限
支点
直腸
前立腺
支点
膀胱
曲がらない電気メス
深部で手振れしやすい
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PN
1007600 R
ev A
3/1
4P
N 1
007600 R
ev A
3/1
4
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Vision
• 術者自身がカメラ操作• ロボットアームがカメラを保持(安定した画像)• 助手とのコミュニケーションに依存しない
• 3DHD画像• 奥行き把握による直観的操作
• スコピストによるカメラ操作• 手振れによる画面の振動• 術者と助手のコミュニケーション必須
• 2D画像• 奥行き認知困難
da Vinci®Lap
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Precision
EndoWrist®(関節機能)
Intuitive Motion(スケーリング機能+手振れ防止機能)
支点
直腸
前立腺
支点
膀胱
曲がらない電気メス
深部で手振れしやすい
da Vinci®Lap
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• 鮮明な3DHD画像
• 精密な拡大画像(10倍、最大14倍)
• 鉗子の関節機能で人間の手より広い可動域
• 手振れ防止機能による安定した手術操作
• モーションスケーリングにより微細かつ正確な操作が可能
• オプションのデュアル コンソール(2台)やシミュレーターによって、安全面、教育面、及び技術習得の向上が継続的に図れる
手術支援ロボットdaVinci の特徴従来の低侵襲手術:鏡視下手術の限界点を補完
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Worldwide Install Base
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Growth in Procedure CategoriesGlobal over past 10 years
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Japan Yearly Procedure Growth : Rectal Resection
2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019
Rectal Resection
保険適応(基準満たせば)
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Online
Training
Onsite
Training
Offsite
Training
症例見学
初回症例(指導医の招聘)
3H
1~2W
1DAY
1DAY
5. シミュレーション
3. アニマルラボ
2. 実機説明
1. E-Learning
4. 認定施設の見学
手術を開始する手順
内視鏡外科学会の技術認定医
合格率20-25%の狭き門
19.10.9 東京医科歯科大学
19.11.21 絹笠教授
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Vitruvius的人体図ウィトルウィウス
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参加施設
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課題
• 診療報酬
• 施設基準
• 指導医不足
• 結腸がんへの拡大
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より患者さんに優しい手術・治療を追及し、患者さん一人ひとりに適した治療選択をしていきます