INCIDENTALOMA ADRENAL
La lesión adrenal en estudio
¿Es funcionante?
Dra.Valeria de Miguel
El 10 a 15 % de los pacientes con incidentalomaadrenal tienen hipersecreción hormonal.
• Hipercortisolismo: 6-9%
• Feocromocitoma: 3-5%
• Hiperaldosteronismo: 1-2%
• Hiperplasia adrenal congénita (poco frecuente)
• Hiperandrogenismo (raro)
• Hiperestrogenismo (raro)
Prevalencia (%) de causas de incidentaloma adrenal
(n: 1004 incidentalomas) Mantero et al. JCEM 2000
Tipo de
tumor
Prevalencia
(%)
Tipo de
tumor
Prevalencia
(%)
Adenomas no
funcionantes74.0 Otras masas
adrenales
Tumores
hipersecretores
mielolipomas 3.0
cortisol 9.2 quistes 1.9
feocromocitoma 4.2 ganglioneuroma 1.5
aldosteronomas 1.4 metástasis 0.7
Carcinoma
adrenal4.0
¿Cuáles son las pruebas
diagnósticas para detectar
la actividad de un
incidentaloma adrenal?
En todos los pacientes con diagnóstico de IA
debe evaluarse la presencia de:
Síndrome de Cushing Subclínico (SCS)
Feocromocitoma silente
Hiperaldosteronismo primario
(solo en los pacientes hipertensos)
Síndrome de Cushing Subclínico (SCS)
Los adenomas suprarrenales halladosincidentalmente están constituidos por células conactividad esteroideogénica y pueden, en ocasiones,hipersecretar sutilmente hormonas sin causar síntomasclínicos.
La detección de esta potencial hipersecreciónglucocorticoidea, conocida cómo síndrome de CushingSubclínico (SCS), es uno de los dilemas queenfrentamos los endocrinólogos en la evaluación de losincidentalomas.
Criterios para definir Síndrome de Cushing Subclínico
Incidentaloma adrenal
El paciente no presenta fenotipo de síndrome
Cushing
Estudio funcional que evidencia secreción
autónoma de cortisol (ACTH-independiente)
Aunque los estigmas típicos del síndrome estén ausentes, estos pacientes pueden sufrir los efectos adversos de la secreción
continua de cortisol, cómo:
hipertensión arterial
diabetes mellitus
osteoporosis.
Prevalencia SCS
El SCS es la causa más frecuente de los IA
funcionantes (5-20%).
Este amplio rango es el resultado de diferencias
en el criterio diagnóstico.
En el estudio multicéntrico de Italia (1004
pacientes) representó el 9.4% del total de IA.
Young reportó una prevalencia del 5% en 2000
pacientes de 13 estudios diferentes.
• Síndrome de Cushing Subclínico:
Cortisol libre urinario (CLU) normal
Regulación/supresibilidad de la secreción de cortisol
subnormal
• Síndrome de Cushing Pre-clínico: CLU levemente elevado sin síndrome clínico
manifiesto
DIFERENCIAR:
Reincke M. Endocrinol Metab Clin North America 29, 43, 2000
¿Cuál es la mejor prueba
diagnóstica para evaluar el
Síndrome de Cushing
Subclínico?
Conferencia del NIH (2002):
El comité de expertos propuso para la detección
de SCS en pacientes con IA:
Test de supresión con 1 mg de dexametasona a las
23 hs con medición de cortisol plasmático a la 8 hs del
día siguiente (Test de Nugent)
Valor de corte establecido:
• Cortisol > 5 mcg/dl (E: 90%-S: 73%)
Define a la hipersecreción autónoma de cortisol como clínicamente
significativa.
Adhieren a esta postura varios autores
(AACE/AAES Medical guidelines for AI, Endocrine Society, SAEM)
• Otros autores proponen valores de corte más bajos: >1.8 mcg/dl.
(Aumenta la sensibilidad y se reduce la especificidad, aumentando la tasa de falsos positivos).
* Sociedad francesa de Endocrinología
• Tener en cuenta: drogas que pueden acelerar el
metabolismo de la dexametasona (barbitúricos,
fenitoína, carbamazepina, rifampicina), aumento de
concentración de CBG (estrogenos- embarazo, pseudo-
Cushing (depresión, alcohol)
Test Nugent:
• < 1.8 mcg/dl o 50 nmol/L excluye SCS
(eje HHA intacto)
• > 5 mcg/dl o 138 nmol/L indica SCS
(hipercortisolismo)
• Valores entre 1.8 - 5 mcg/dl( Zona gris: Evaluar FR y realizar otras pruebas con dosis
mayores de dexametasona y/o pruebas confirmatorias)
Terzolo et al. Clin Endoc Metab. 76, 12-18. 2012
Basado en el resultado de algunas series
quirúrgicas, algunos expertos proponen un valor
de corte de 3 mcg/dl (post 1 mg DXA), en
pacientes jóvenes con comorbilidad asociada y
aumento de riesgo cardiovascular.
Pruebas confirmatorias
Se confirma el diagnóstico de SCS si 2 de las
siguientes pruebas que evalúan el eje hipotálamo-
hipófiso-adrenal son positivas:
• ACTH baja o suprimida
• Aumento del CLU
• Test de supresión con 8 mg o 2 días -2 mg de DXA.
• Alteración del ritmo: cortisol libre salival nocturno elevado (S 23%, E 88%).
• Niveles suprimidos de DHEAS sugieren autonomía
¿Cual es la historia natural del
síndrome de Cushing Subclínico?
• La evolución del síndrome de Cushing
Subclínico al clínico raramente ocurre.
• Hay pocos estudios de seguimiento a largo
plazo.
El seguimiento de 75 IA no funcionantes
durante 9 años (60 uni/15 bilateral) mostró:
• 9/75: aumento de tamaño: 12%
• 5/75 progresión a Subclínico: 6.6%
• 2/75 progresión a Síndrome de Cushing clínico: 2.6%
• Factores de riesgo: tamaño >3 cm
Barzon et al JCEM, 83: 55, 1998
Feocromocitoma
• Prevalencia: Rango de 1 al 11% de IA.
cercana al 3 a 5% de los IA.
• 50% de los feocromocitomas sonclínicamente silentes.
• 50% normotensos
• Se recomienda estudiar a todos los IA, aún si son normotensos y las imágenes no sean características.
Falsos positivos: Antidepresivos tricíclicos,
levo-dopa, suspensión de clonidina, cocaína
• Se recomienda la medición de catecolaminas en orina de 24 hs y si fuera factible:
• dosaje de metanefrinas fraccionadas en orina de 24 hs.
Metanefrinas libres en plasma:
Alta sensibilidad 96 a 100%
Baja especificidad (89-77%).
Recomendado si hay alta sospecha de Feocromocitoma
(minimizar riesgos de falsos positivos).
Feocromocitomas silentes con leve secreción
Hiperaldosteronismo primario
La prevalencia de adenoma productor de
aldosterona en pacientes con incidentaloma es
baja (0- 2%)
Se recomienda evaluar a todos los pacientes
con IA que presentan HTA y/o hipokalemia:
• Indice aldosterona /actividad de renina plasmática : ALD/ARP > 30
• Aldosterona plasmática > 15 ng/dl* Suspender espironolactona o eplerenona 1 mes antes
Realizar pruebas confirmatorias:
• Determinación de aldosterona urinaria en orina de 24 hs, luego de una dieta rica en sodio (3 días).
• Valor de aldosterona > 12 µ/24 hs confirma autonomía + natriuria > 200 meq/24 hs (repleción de sodio).
Carcinoma Adrenal
El carcinoma adrenal es extremadamente
raro.
4% de los incidentalomas, observado en
estudio italiano de 1004 pacientes.
• Funcionante: secretor de cortisol (síndrome
de Cushing) y/o andrógenos (virilización en la
mujer).
• No funcionantes.
Tumor productor de andrógenos o
estrógenos
• Tumores muy raros, que habitualmente
se manifiestan clínicamente por el
desarrollo de virilización en la mujer o
feminización en el varón.
• Investigar solo en caso de sospecha
clínica.
Hiperplasia adrenal congénita
• Causa poco frecuente de IA, unilateral o bilateral.
• Dosaje de 17OH progesterona basales o tras la administración de 250 ug de ACTH
Evaluar en caso de sospecha clínica o en
masas adrenales bilaterales.
Incidentaloma adrenal bilateral
• Evaluación funcional siguiendo las mismas premisas que para las lesiones unilaterales, agregando la evaluación para la HSC.
• Tener en cuenta la posibilidad de insuficiencia adrenal por destrucción adrenal bilateral.
¿ Cuando solicitar punción con aguja fina?
• La citología obtenida no permite diferenciar un adenoma
benigno de un carcinoma adrenal.
• Puede distinguir a un tumor adrenal de un tumor
metastásico.
• La PAAF está indicada en:
portadores de cancer primitivo extra adrenal con
imagen adrenal sospechosa .
Lesiones bilaterales sin fenotipo de adenoma, en las que
se haya descatado feocromocitoma, HSC o SCS.
• Descartar feocromocitoma previamente.
• Complicaciones: neumotorax, hemotorax, pancreatitis,
absceso adrenal, hematoma hepáticos, renales.
PATOLOGIA BIOQUIMICA CONDICIONES
FEOCROMICITOMA CA y metanefrinas
orina 24 hs
Todos los casos
SME CUSHING Test de Nugent Todos los casos
HIPERALDOS ALDO,ARP HTA
HIPERANDROGENISMO Testo, androst,
DHEAS, 17 OH prog
Mujeres signos
hiperandrogenismo
HIPERESTROGENISMO Estradiol varones signos
feminización
HSC Prueba ACTH/17-OH
progest
Bilaterales, signos
hiperandrogenismo
CANCER ADRENAL DHEAS
Andrógenos
Sospecha CCA
INSUFICIENCIA
ADRENALPrueba
ACTH/cortisol
Bilaterales
Seguimiento
Es controversial
Se sugiere:
Repetir screening hormonal (test inhibición dexametasona 1 mg y
catecolaminas urinarias ) 1 vez x año por 4 años, ya que luego de este
lapso es muy poco probable que se desarrolle hiperproducción hormonal.
TC cada 6-12-24 meses luego del estudio inicial para detectar
crecimiento temprano y discontinuar la evaluación radiológica de las
lesiones cuando no aumentan de tamaño.
Pacientes con tumores pequeños (< 2 cm) y densidad TC <10UH no
necesitarían seguimiento en la mayoría de los casos.
Si la masa adrenal presenta rasgos claros de mielolipoma o quiste no
requiere seguimiento.
Deberá indicarse cirugía si el crecimiento es > 1 cm por año.
Incidentaloma
Adrenal
TC sin cte EV
< 10UHTC sin cte EV
> 10UH
Funcionante *No
FuncionanteNo
Funcionante
< 4 cm ≥ 4 cm
Evaluación
hormonal anual
por 4 años y
luego
intermitente
según clínica
CIRUGIACIRUGIA
Valorar wash out a los 15
minutos
≥ 60 % < 60 %
Seguimiento con
TC por 2 años
Sin cambios en tamaño en
(3-6)-12 meses
≥ 1 cm aumento de tamaño
en (3-6)-12 meses
* ver SCS
SCS ¿Cirugía?
• Ausencia de estudios prospectivos randomizados.
• Candidatos a la adrenalectomía unilateral:
-Jóvenes
- Patologías atribuibles al exceso de GC (HTA, obesidad,
diabetes, baja masa ósea)
- Secreción autónoma de corticoides bien documentada (ACTH
baja o suprimida, DHEAS baja, falta de supresión con dosis
altas de dexametasona 8 mg -cortisol 5 mcg/dl)
- Realizar cobertura con corticoides en el período peri-operatorio.
- Se han reportado descenso de peso, mejoría de HTA, control
glucémico y normalización de marcadores de resorción ósea,
posterior a la adrenalectomía
Terzolo et al. Clin Endoc
Metab. 76, 12-18. 2012
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