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LAS PATOLOGIAS PLEURALES LAS PATOLOGIAS PLEURALES
DR. ALDO RENATO CASANOVA MENDOZADR. ALDO RENATO CASANOVA MENDOZAMÉDICO NEUMÓLOGO ASISTENTEMÉDICO NEUMÓLOGO ASISTENTE
HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO – SANA EPS – CLÍNICA MESON DE SANTEHOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO – SANA EPS – CLÍNICA MESON DE SANTEDOCENTE UNMSM – USMP - UCSURDOCENTE UNMSM – USMP - UCSUR
LIMA - PERÚLIMA - PERÚ
PATOLOGIA PATOLOGIA PLEURALPLEURAL
• Es la alteración de la pleura en su estructura y función, especialmente debido a acumulo de líquido, presencia de aire, crecimiento de neoplasias, etc.
Light RW. Pleural Effusion. Murray-Nedel 3ª ed. Vol. 2; 2013-2041.
PATOLOGIA PLEURALPATOLOGIA PLEURAL
Una clasificación general de la Patología Pleural está marcada por los Derrames Pleurales, Neumotórax, Engrosamientos, Calcificaciones y Tumores Pleurales.
Light RW. Pleural Effusion. Murray-Nedel 3ª ed. Vol. 2; 2013-2041.
ANATOMÍA PLEURALANATOMÍA PLEURAL
La pleura está formada por una capa de células mesoteliales que asienta sobre una membrana basal compuesta básicamente por colágeno, elastina, capilares sanguíneos y linfáticos.
Es una membrana muy fina que recubre al pulmón con sus cisuras, al mediastino, al diafragma y a la pared costal.
Saladin: Anatomy and Physiology: The unity of form and function. Third edition. The McGraw-Hill companuies, 2003
La pleura visceral deriva del mesodermo esplácnico y la pleura parietal del mesodermo somático.
ANATOMIA PLEURALANATOMIA PLEURAL
Histología: Capa de células mesoteliales sobre abundante
elastina y fibras colágenas; una capa de glicoproteínas
ricas en ácido hialurónico cubre el mesotelio.
Inervación: Pleura parietal ricamente inervada con fibras
dolorosas que son ramas procedentes de los nervios
intercostales principalmente.
Saladin: Anatomy and Physiology: The unity of form and function. Third edition. The McGraw-Hill companuies, 2003
ANATOMÍA PLEURALANATOMÍA PLEURAL
• La hoja visceral envuelve superficie pulmonar excepto hilios.
• La hoja parietal recubre la superficie interior de pared tórax.
• Capa visceral no tiene fibras sensibles a dolor.• Capa parietal presenta fibras sensitivas.
Saladin: Anatomy and Physiology: The unity of form and function. Third edition. The McGraw-Hill companuies, 2003
Pleura parietalPleura parietal
Pleura visceralPleura visceral
Duele por recibir Duele por recibir sensibilidad de sensibilidad de
los nervios los nervios intercostalesintercostales
No duele, No duele, origina origina
reflejo de reflejo de la tos al la tos al irritarse.irritarse.
ANATOMÍA PLEURALANATOMÍA PLEURAL En el espacio pleural hay una pequeña cantidad
de líquido en sujetos normales (0.1-0.2 ml/Kg de peso corporal en humanos) que está en un equilibrio dinámico.
Este líquido lubrifica y facilita el acoplamiento del pulmón y la pared torácica.
Saladin: Anatomy and Physiology: The unity of form and function. Third edition. The McGraw-Hill companuies, 2003
LÍQUIDO PLEURAL – PRESIONESLÍQUIDO PLEURAL – PRESIONES
Filtración 28 mmHg
Pres. capilares 25 mmHg
Pres. intrapleural (-) 3 mmHg
Absorción 21 mmHg
Pres. oncótica plasma - pleural 21 mmHg
Filtración 07 mmHg
LÍQUIDO PLEURAL NORMALLÍQUIDO PLEURAL NORMAL
Volumen 5 – 15 ml
Células (mm3) 1000 - 5000
% mesoteliales 3 – 70 %
% linfócitos 2 – 30%
% granulocitos 10%
Proteínas 1 – 2 g/dl
Glucosa 60% plasma
DHL 50% plasma
Renovación: 1 – 2 litros / dia
ANATOMIA PLEURALANATOMIA PLEURAL
Drenaje linfático:
Pleura Parietal: Presenta lagunas submesoteliales (ruta más importante para
reabsorción).
La pleura visceral está desprovista de lagunas y estomas y los vasos
linfáticos subyacentes parecen drenar al parénquima pulmonar más que a la
cavidad pulmonar.
Esto va a explicar la facilidad de la difusión de los tumores malignos
pulmonares a la pleura, sin necesidad de que el parénquima pulmonar entre el
tumor y la pleura esté infiltrado.
Saladin: Anatomy and Physiology: The unity of form and function. Third edition.
The McGraw-Hill companuies, 2003
Pleura parietalPleura parietal
Pleura visceralPleura visceralIrrigación Irrigación sistémicasistémica
Irrigación Irrigación pulmonar y pulmonar y sistémicasistémica
Estomas Estomas Espacios Espacios
Lacunares Lacunares Linfaticos.Linfaticos.
ANATOMÍA PLEURALANATOMÍA PLEURALLas células mesoteliales no solo forman una capa de revestimiento sino también cumplen las siguientes funciones:Inflamatoria Citoquinas, Factores quimio tácticos.Inmunológica Macrófago.Reparadora Fibrosis.Mecánica de fluidos Secreción y reabsorción.
Saladin: Anatomy and Physiology: The unity of form and function. Third edition. The McGraw-Hill companuies, 2003
DERRAME PLEURALDERRAME PLEURAL
El DP se define, como la acumulación patológica de líquido en el espacio pleural; es el resultado de un desequilibrio entre la formación y la reabsorción de líquido a este nivel.
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MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS RESPONSABLES DE LA ACUMULACIÓN DE RESPONSABLES DE LA ACUMULACIÓN DE
LÍQUIDO EN EL ESPACIO PLEURALLÍQUIDO EN EL ESPACIO PLEURAL
Aumento de las presiones hidrostáticas: Tiene importancia cuando se elevan las presiones capilares en la circulación pulmonar. (Insuficiencia cardiaca congestiva, estenosis mitral, obstrucción de la vena cava superior)
Descenso de la presión oncótica en la microcirculación: Hipoalbuminemias (síndrome nefrótico, glomerulonefritis, nutricional, hepatopatía crónica).
Light, R. Pleural effusion. Clinical Practise. N Engl J Med, Vol.346, No. 25 · June 20, 2002
Light RW. Pleural Effusion. Murray-Nedel 3ª ed. Vol. 2; 2013-2041
MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS RESPONSABLES DE LA ACUMULACIÓN DE RESPONSABLES DE LA ACUMULACIÓN DE
LÍQUIDO EN EL ESPACIO PLEURALLÍQUIDO EN EL ESPACIO PLEURAL
Descenso de la presión en el espacio pleural (o lo que es lo mismo, aumento de la presión negativa): Atelectasia pulmonar importante.
Aumento de la permeabilidad en la microcirculación: El aumento de permeabilidad podría iniciarse a través de la formación de anafilotoxinas producidas a partir de inmunocomplejos fagocitados por los polinucleares y macrófagos en el espacio pleural (derrame paraneumonico, empiema, TBC, TEP, Pancreatitis, LES, Uremia, Perforación de esófago, Metástasis, neoplasias primarias, Síndrome post IMA)
MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS RESPONSABLES DE LA ACUMULACIÓN DE RESPONSABLES DE LA ACUMULACIÓN DE
LÍQUIDO EN EL ESPACIO PLEURALLÍQUIDO EN EL ESPACIO PLEURAL
Deterioro del drenaje linfático: El bloqueo linfático puede
producirse en la misma zona subpleural, o en el
mediastino, y en ambos casos la reabsorción de líquido
se verá seriamente comprometida (neoplasias primarias
o metastásicas pleurales, pulmonares o mediastinales)
Light, R. Pleural effusion. Clinical Practise. N Engl J Med, Vol.346, No. 25 · June 20, 2002
Light RW. Pleural Effusion. Murray-Nedel 3ª ed. Vol. 2; 2013-2041
MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS RESPONSABLES DE LA ACUMULACIÓN DE RESPONSABLES DE LA ACUMULACIÓN DE
LÍQUIDO EN EL ESPACIO PLEURALLÍQUIDO EN EL ESPACIO PLEURAL
Llegada de líquido desde el espacio peritoneal: De
forma casi invariable esto se produce a través de
pequeñas comunicaciones transdiafragmáticas o a
través de la producción de citocinas por un mesotelio
pleural irritado a causa del proceso purulento vecino
(Peritonitis).
Light, R. Pleural effusion. Clinical Practise. N Engl J Med, Vol.346, No. 25 · June 20, 2002
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VALORACIÓN DEL LÍQUIDO PLEURAL
TRASUDADO EXUDADO
Aspecto Claro Claro, turbio o sanguinolento
Proteínas:
Valor absoluto < 3.0 g/dl > 3.0 g/dl
Relación líquido pleural/suero < 0.5 >0.5
Pérez Rodríguez E, Jiménez Castro D y Gaudó Navarro J. Valoración diagnóstica del derramepleural. Rev Clin Esp, Vol. 200, Núm. 9, Sep-2000; 74-76.
Heffner JE. Discriminating between transudates and exudates. Clin Chest Med 2006; 27:241-252.
Deshidrogenasa láctica:
Valor absoluto < 200 UI/L >200 UI/L
Relación líquido pleural/suero < 0.6 > 0.6
Glucosa > 60 mg/dlVariable a menudo < 60
mg/dl
Leucocitos < 1000/ml > 1000/ml
PMN < 50% Generalmente > 50%
Hematíes < 5000/ml Variable
Pérez Rodríguez E, Jiménez Castro D y Gaudó Navarro J. Valoración diagnóstica del derramepleural. Rev Clin Esp, Vol. 200, Núm. 9, Sep-2000; 74-76.
Heffner JE. Discriminating between transudates and exudates. Clin Chest Med 2006; 27:241-252.
TIPOS DE DERRAMES TIPOS DE DERRAMES PLEURALESPLEURALES
Trasudado: ICC, Sd. Nefrótico, obstrucción de la VCS, Cirrosis,
diálisis peritoneal, Glomerulonefritis, Hipoalbuminemias, Sd de
Meigs.
Exudado: Empiema por gérmenes comunes, por TBC, por Micosis
sistémicas, metástasis pleurales o neoplasias primarias de pleura,
Tromboembolismo pulmonar, post cirugía (esplenectomía,
gastrectomía, trasplante cardio-pulmonar, Sd de Dressler),
pancreatitis, perforación de esófago, LES, farmacos (Metrotexate,
Bleomicina), AR, Uremia, Hemotórax, Quilotórax.
Pérez Rodríguez E, Jiménez Castro D y Gaudó Navarro J. Valoración diagnóstica del derramepleural. Rev Clin Esp, Vol. 200, Núm. 9, Sep-2000; 74-76.
EFUSIÓN PLEURAL : DIAGNÓSTICO EFUSIÓN PLEURAL : DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIFERENCIAL
TBC EMPIEMA NEOPLASIA COLAGENOPATIA
PH 7.3 < 7.0 <7.2 <7.2
DHL >200 >1000 >200 >200
Glucosa 40-60 <40 <40 <20
PMN N P N N
LMN P N N N
Alt c/n N N S N
MANIFESTACIONES MANIFESTACIONES CLÍNICASCLÍNICAS
Disnea. Tos no productiva. Expectoración: sugiere afección parenquimatosa. Dolor: es debido a inflamación de la pleura parietal
inervada por ramas intercostales o el nervio frénico
Disminución de las VV. Disminución de la sonoridad la percusión: ayuda a localizar el borde superior del derrame.
Light RW. Enfermedades de la pleura. En: Principios de Medicina Interna-Harrison 14ª ed Vol. 2 1998; 262: 1675-1677.Galán Dávila A, Díaz Pedroche C, Rodrigo Garzón M. Derrame Pleural. En: Manual de
Diagnóstico y Terapéutica Médica-12 DE OCTUBRE 4ª ed.1998; 23: 263-271.
MANIFESTACIONES MANIFESTACIONES CLINICASCLINICAS
Soplo pleurítico “ en E”. Hay hipersensibilidad en base pulmonar si el paciente
está en posición vertical. Si la tráquea se encuentra en posición central aun
cuando existan grandes volúmenes de líquido pleural, sugiere obstrucción del árbol bronquial, pulmón atrapado o mediastino fijo por proceso inflamatorio o maligno.
Si la cantidad de líquido es menor de 150 ml esta confinado en una comisura interlobular, es difícil identificarlo
Light RW. Enfermedades de la pleura. En: Principios de Medicina Interna-Harrison 14ª ed Vol. 2 1998; 262: 1675-1677.Galán Dávila A, Díaz Pedroche C, Rodrigo Garzón M. Derrame Pleural. En: Manual de
Diagnóstico y Terapéutica Médica-12 DE OCTUBRE 4ª ed.1998; 23: 263-271.
EFUSIÓN PLEURAL : EFUSIÓN PLEURAL : VALORACIÓNVALORACIÓN
• Radiología, Ecografía, Resonancia magnética (RM), Tomografía axial computarizada (TAC).
• Toracocentesis.• Biopsia pleural.• Video toracoscopia.• Toracotomía.• Estudios microbiológicos, citológicos, anatomopatológicos
y bioquímicos del líquido pleural.
MARCADORES BIOQUÍMICOSMARCADORES BIOQUÍMICOS
PROTEÍNAS: Clasificar a los derrames en exudados y trasudados.
DESHIDROGENASA LÁCTICA: niveles muy altos se han asociado a derrames paraneumónicos complicados, linfomas, pleuresía reumática y paragonimiasis pleural.
GLUCOSA: Su concentración en líquido pleural es similar a la plasmática, con un valor habitualmente mayor de 60 mg/dL. Se observa disminución en artritis reumatoidea, empiema, derrame maligno, pleuresía tuberculosa, pleuritis lúpica y ruptura esofágica.
Manual de Neumología y Cirugía Torácica SEPAR. VOL. 2: 1671-1719..
MARCADORES BIOQUÍMICOSMARCADORES BIOQUÍMICOS
pH: La acidosis del líquido pleural (pH<7,3) se ha encontrado en la ruptura esofágica, empiema, pleuresía reumática, y con un pH entre 7,00 y 7,29 las pleuresías malignas, tuberculosas y lúpicas.
AMILASA: La elevación de la amilasa en líquido pleural, por encima de valores séricos normales o un cociente líquido/plasma> 1,0 sugiere pancreatitis aguda, seudoquiste pancreático, ruptura esofágica, malignidad o ruptura de embarazo ectópico.
TRIGLICÉRIDOS: Los niveles de triglicéridos se han mostrado útiles en el diagnóstico de quilotórax.
Villena Garrido V,Ferrer Sancho J,Hernández Blasco L, et al. Diagnósticoy tratamiento del derrame pleural. Arch Bronconeumol 2006; 42: 348-371.
MARCADORES BIOQUÍMICOSMARCADORES BIOQUÍMICOS
CREATININA: La elevación de creatinina en líquido pleural puede ser útil en el diagnóstico de urinotórax.
ÁCIDO HIALURÓNICO: Su elevación en líquido pleural por encima de 100 mg/L es muy sugestiva de mesotelioma.
FACTOR REUMATOIDEO: Su indicación debe responder a la sospecha clínica de pleuritis secundaria a artritis reumatoidea,
ANTICUERPOS ANTINUCLEARES: Son sugestivos de derrames pleurales reumatoideos y lúpicos, respectivamente.
MARCADORES TUMORALES: El antígeno carcinoembrionario (CEA), de particular valor en el diagnóstico de los adenocarcinomas
Porcel JM,Ordi-Ros J,Esquerda A, et al. Antinuclear antibody testing in pleural fluid for the diagnosis of lupus pleuritis. Lupus 2007; 16:25-27
.
MARCADORES BIOQUÍMICOSMARCADORES BIOQUÍMICOS
ADENOSINA DESAMINASA (ADA): En pleuresías tuberculosas.
LISOZIMA (MURAMIDASA): En las pleuritis tuberculosas, empiema y artritis reumatoidea.
Villena Garrido V,Ferrer Sancho J,Hernández Blasco L, et al. Diagnósticoy tratamiento del derrame pleural. Arch Bronconeumol 2006; 42:
348-371.
Otras pruebas del L.P.Otras pruebas del L.P. Cultivos: BK, Gérmenes comunes, hongos. Frotis de líquido pleural : GRAM, Z-N. PAP y BLOCK-CELLS del L.P. Biopsias pleurales: Estudio anatomo
patológico y microbiológico de la muestra.
Hoffman, M. Pleural Effusions. Annual Session ACP Philadelphia 2000.Light, R. Update: Management of parapneumonic effusions.
Clin Pulm Med 2003;10:336-342
TIPOS DE EFUSIÓN PARANEUMONICATIPOS DE EFUSIÓN PARANEUMONICA
TIPOS DE EFUSIÓN PARANEUMONICATIPOS DE EFUSIÓN PARANEUMONICA
Hoffman, M. Pleural Effusions. Annual Session ACP Philadelphia 2000.Light, R. Update: Management of parapneumonic effusions.
Clin Pulm Med 2003;10:336-342
ETIOLOGÍA DEL EMPIEMAETIOLOGÍA DEL EMPIEMA
Derrame pleural paraneumónico en terapia intensiva: Empiema. E. Salgado Yépez Medicina intensiva, vol. 18 nº 1- 2001
E
A
SPP - SPP - Estadíos evolutivosEstadíos evolutivos
Estadío
Días:Días:
I
Exudativo
0 – 4
II
Fibrinopurulento
2 – 21
III
OOrganizativo
más de 21
Empiema Sin TabicamientoEmpiema Sin Tabicamiento ManejoManejo
Ecografía, Punción Y Drenaje torácico.
TRATAMIENTO :
Hoff SJ. J Pediatr. Surg. 24(7); 659-63.1989Hoff SJ. J Pediatr. Surg. 24(7); 659-63.1989Foglia R P; Foglia R P;
J. Pediatrics Surg. 22 28-33. 1987J. Pediatrics Surg. 22 28-33. 1987
ESTADÍO FIBRINO PURULENTOESTADÍO FIBRINO PURULENTO
Empiema Tabicado Empiema Tabicado
ManejoManejo::
Toilette Pleural
VADT VADT oo
ToracotomíaToracotomía
Estadío OrganizativoEstadío Organizativo
Líquido escaso Líquido escaso Cáscara pleural - peel -Cáscara pleural - peel -Escoliosis, retracciónEscoliosis, retracción
Decorticación
Tratamiento
TUBERCULOSIS PLEURAL
Líquido pleural amarillo citrino. Exudado a predominio mononuclear
(Linfocitario). ADA (adenosina desaminasa)>45 u/l. Diagnóstico: Biopsia pleural. Solicitar cultivo BK de tejido pleural.
Al llegar los BK a los pulmones éstos son ingeridos por macrófagos. Algunos mueren, otros persisten y se multiplican
Roitt et all. Inmunología. Editorial Harcourt.5ta edición
TUBERCULOSIS PLEURAL - FISIOPATOLOGÍATUBERCULOSIS PLEURAL - FISIOPATOLOGÍA
Rivas-Santiago B, Vieyra-Reyes P, AraujoZ. The Cellular Immune Response in Pulmonary Tuberculosis.
Invest Clin 2005; 46(4):391-412.
Foco de Ghon
TUMOR EVANECENTE
TORACOCENTESIS
NEUMOTORAXNEUMOTORAX Presencia de aire en el espacio pleural. Causas:
Espontáneo o primario. A tensión. Secundarios: Ventilación mecánica, traumático,
asociado al SIDA, por consumo de drogas inhaladas, iatrogénicos, Ruptura de tubérculo subpleural, enfisema pulmonar, asma, fibrosis pulmonar.
Neumotórax
• Causado generalmente por la ruptura de bullas subpleurales.
• Se producen por lo general en varones de 20 años.• Las bullas o vesículas subpleurales pueden ser de
origen congénito o adquiridas.• Las bullas congénitas son los “Blebs” o burbujas de
Miller.• Las bullas adquiridas, llamadas de Fischer-Wasels,
son secuelas cicatrizales de procesos inflamatorios padecidos en la primera infancia.
NEUMOTORAX ESPONTANEONEUMOTORAX ESPONTANEO
Michael H. Baumann, Charlie Strange, John E. Heffner, RichardLight. Management of Spontaneous Pneumothorax :
NEUMOTORAX FISIOPATOLOGÍANEUMOTORAX FISIOPATOLOGÍA
• Generalmente se identifica un mecanismo de aumento de presión en la vía aérea o algún fenómeno mecánico que provoque ruptura del parénquima pulmonar (tos, vómitos, esfuerzo muscular ventilatorio, contusión, perforación).
• En otros pacientes no existe un factor identificable y el neumotórax puede producirse estando el paciente en reposo o aún durmiendo.
Michael H. Baumann, Charlie Strange, John E. Heffner, RichardLight. Management of Spontaneous Pneumothorax :
NEUMOTORAX FISIOPATOLOGÍANEUMOTORAX FISIOPATOLOGÍA
• Al producirse la ruptura pleuropulmonar, el aire es aspirado hacia el espacio pleural, aumenta la presión intrapleural y el pulmón se colapsa.
• Cuando la presión intrapleural es igualada con la atmosférica, el pulmón deja de ventilar. (alteración de la presión transpulmonar)
• Éste aumento de la presión también repercute sobre el aparato cardiovascular, aumentando la presión en las grandes venas del tórax y las aurículas dificultando el retorno venoso y produciendo una insuficiencia cardiaca de aflujo.
Michael H. Baumann, Charlie Strange, John E. Heffner, RichardLight. Management of Spontaneous Pneumothorax :
NEUMOTORAX A TENSIONNEUMOTORAX A TENSIONMANIFESTACIONES CLINICAS Y TRATAMIENTOMANIFESTACIONES CLINICAS Y TRATAMIENTO
DOLOR TORACICOFALTA DE AIRE
DIFICULTAD RESPIRATORIATAQUICARDIAHIPOTENSION
TRAQUEA DESVIADA
AUSENCIA DE M.VDISTENCION DE
VENAS DEL CUELLO
CIANOSIS
EL DIAGNÓSTICO ES CLINICO - RADIOLOGICO
DESCOMPRESION INMEDIATA
Cálculo tamaño neumotórax
Tratamiento
HEMOTORAX POST- TRAUMA
MASAS PLEURALESMASAS PLEURALES Derrames localizados o tabicados. Mesoteliomas. Lipomas. Empiema organizado. Hematoma. Quiste mesotelial. Tumores neurales (Schwannoma, neurofibroma). Timomas. Placas pleurales (asbestosis). Neoplasias metástasicas.
MESOTELIOMA MALIGNO MESOTELIOMA MALIGNO
PAQUIPLEURITISPAQUIPLEURITIS
SILICOSIS
TORACOSCOPIA:TUMOR TORACOSCOPIA:TUMOR INTRAPLEURALINTRAPLEURAL
METASTASIS PLEURALESMETASTASIS PLEURALES Pulmón. Mama Linfomas Ovário Estómago Testículos. Desconocido (7%)
DRENAJE TORACICO
GRACIASGRACIAS
WEBS: http://neumovida.es.tl
http://www.slideshare.net/ALDORENATO/presentations