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ENCEFALITE ANTIRRECEPTOR NMDA EM PEDIATRIA: DESAFIO DIAGNÓSTICO E TERAPÊUTICO
Bárbara Rios Vellasco de Amorim Orientador: Dr. Alexandre Serafim
www.paulomargotto.com.br Brasília, 2 de dezembro de 2013
Artigo de monografia para conclusão da residência médica em pediatria do Hospital Materno Infantil de Brasília (HMIB)
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INTRODUÇÃO Encefalite antirreceptor N-metil-D-
aspartato (NMDA):
Auto-imune
Forte associação com tumores, principalmente teratoma de ovário
Afeta predominantemente: crianças,
adultos jovens e mulheres, com ou sem associação de tumor
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INTRODUÇÃO Característica: Progressão dos sintomas em
múltiplos estágios:Alteração aguda do comportamentoPsicose Catatonia
Posteriormente:Convulsões, déficit de memória, discinesias,
regressões na fala, disautonomia, hipoventilação
Alguns casos: evolução crítica internação em cuidados intensivos
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INTRODUÇÃO Diagnóstico: detecção de anticorpos
antirreceptor NMDA no líquor e/ou no soro
Tratamento:
imunoterapia + cuidados multiprofissionais
Prognóstico: recuperação > 75% dos pacientes
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DESCRIÇÃO DO CASO:
Paciente do gênero feminino, 9 anos, previamente hígida, queixa de cefaleia occipital alteração do comportamento
Dias depois: vômito convulsão tônico-clônica generalizada
Internada: bom estado geral + agressividade
Alta em uso de Fenobarbital
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DESCRIÇÃO DO CASO:
Em casa: alteração do comportamento, sialorreia, agressividade, episódio de liberação esfincteriana tremores, agitação, regressão da fala, um pico febril
Internada novamente: Alteração importante do comportamento Agitação extrema Nova crise convulsiva
Iniciado Haloperidol
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DESCRIÇÃO DO CASO:
Mesmo dia: sonolência, lentidão de raciocínio, ausência de controle esfincteriano
Final do dia: pouca resposta a estímulos
dolorosos e verbais TC de crânio e punção lombar: sem
alterações
Iniciados: Aciclovir e Ceftriaxona
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DESCRIÇÃO DO CASO: Admitida em UTI:
Ar ambiente, não responsiva, movimentos estereotipados de mãos e boca, hipersecreção, dificuldade de deglutição
Evoluiu com: crises convulsivas de difícil controle discinesias oro-línguo-faciais secreção bucal espumosa movimentos coreoatetoicos movimentos elaborados de braços e pernas crises oculogiras distonia rigidez taquicardia persistente gritos e sons incompreensíveis
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DESCRIÇÃO DO CASO: Investigação para: Lupus, doenças
virais, bacterianas e fúngicas negativas
EEG: Lentificação do ritmo de base
RNM de crânio com contraste: realce leptomeníngeo, aumento do sinal FLAIR nos sulcos e lesão do hemisfério cerebelar esquerdo
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DESCRIÇÃO DO CASO: Evoluiu com febre persistente, piora da
função respiratória intubação orotraqueal traqueostomia
IgM + para toxoplasmose tratamento para neurotoxoplasmosePosteriormente o diagnóstico foi descartado
com PCR do líquor negativo
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DESCRIÇÃO DO CASO: Realizado exame para detecção de
anticorpo anti NMDAr no líquor, em dois laboratórios (Barcelona e Estados Unidos): ambos positivos
Pesquisa de tumores ovarianos – negativa
Realizada terapia imunossupressora: 5 dias de Imunoglobulina, 5 dias de pulso com Metilprednisolona, Ciclofosfamida (3 ciclos) e Rituximabe (2 doses)
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DESCRIÇÃO DO CASO: Alta da UTI para a enfermaria após dois
meses de internação:
liberação da ventilação mecânicamelhora lenta do quadro clínicocontatando em alguns momentos retorno da diurese e evacuação
espontâneasmelhora da taquicardiamenor frequência de crises de agitaçãodiminuição dos movimentos involuntários
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DESCRIÇÃO DO CASO: Até a conclusão do artigo:
Internada em enfermaria, após quatro meses de tratamento: controle lento e gradual da coordenação motora
Senta-se sem apoio e deambula com ajuda dos cuidadores
Oxigênio em traqueostomia quando necessário
Melhora importante dos sintomas em geral Sem resposta verbal
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Tabela 1: Características clínicas da paciente estudada.
Gênero: FemininoIdade de início: 9 anosPródromo: CefaleiaAlteração da consciência: SimConvulsões: SimDistúrbios da fala: AfasiaTranstornos do movimento: Discinesia orofacial, distonia, coreoatetose
Instabilidade autonômica: Hipertermia, taquicardia, hipersalivaçãoLíquor: NormalRM do encéfalo: Realce leptomeníngeo, aumento
do sinal FLAIR nos sulcos, lesão do hemisfério cerebelar esquerdo
EEG: Lentificação difusa não especificadaNeoplasia: Não detectadaTratamento: Esteroides + Imunoglobulina +
Ciclofosfamida + RituximabeEvolução: Melhora lenta e parcial até a conclusão do
artigo
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DISCUSSÃO Encefalite Anti NMDAr:
Mediado por anticorpos contra a subunidade NR1 do receptor NMDA
Características clínicas bem definidas Primeiro caso descrito no Brasil foi
diagnosticado em 2010
Incidência: Não definidaDificuldade diagnóstica Poucos trabalhos publicados Mais frequente do que se imaginava
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DISCUSSÃO Estudo de causas de encefalite no Reino
Unido: 4% dos pacientes com encefalite antirreceptor NMDA
2ª encefalite autoimune mais frequente em crianças
Estudo publicado em 2013 com 577 pacientes: 81% sexo feminino37% < 18 anos 38% neoplasia subjacente
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DISCUSSÃO Pródromos:
Cefaleia, náuseas, vômitos, febre, sintomas trato respiratório superior
Dentro de poucos dias:Sintomas psiquiátricos
Ansiedade, insônia, medo, hiperreligiosidade, mania, paranoia, retraimento social, comportamentos estereotipados, perda de memória, desintegração da linguagem
Diminuição da responsividade, movimentos anormais e instabilidade autonômica
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DISCUSSÃO Movimentos involuntários:
Discinesias oro-línguo-faciais Coreoatetose de membro e tronco Movimentos de braços e pernas elaborados Crises oculogiras Distonia Rigidez
Manifestações autonômicas: Hipertermia, taquicardia, bradicardia,
hipersalivação, hipertensão, hipotensão, incontinência urinária, disfunção erétil, hipoventilação
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DISCUSSÃO
Mais comumente:Sintomas neurológicos em crianças e
sintomas psiquiátricos em adultosNa maior parte dos casos, evoluem para
uma síndrome semelhante
A detecção de um tumor subjacente depende: idade, sexo e etnia
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DISCUSSÃO Pacientes sem tumores: períodos de
inconsciência e confusão mais longos e/ou mais graves
Neoplasias associadas: Tumor de células germinativas de testículo, neuroblastoma, linfoma Hodgkin e teratoma de ovário
Não foi detectada a presença de tumor na paciente descrita incomum em sua faixa etária
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DISCUSSÃO
Recomendado rastreamento periódico para teratomas ovarianos por pelo menos dois anos
Pacientes costumam ser submetidos a diversas investigações e tratamentos empíricos antes de se chegar ao diagnóstico
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DISCUSSÃO Exames complementares:
RNM de crânio: alterada em 45% dos pacientes
Hiperintensidade em T2 ou FLAIR no hipocampo, córtex cerebelar ou cerebral, em regiões frontais ou insulares, núcleos da base, tronco cerebral ou no cordão espinhal.
Aprimoramento sutil do contraste nas áreas afetadas ou nas meninges
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DISCUSSÃOEEG: alterado em 90% dos pacientes
Retardo e desorganização não específicos na atividade cerebral
LCR: alterado em 70% dos pacientes Moderada leucocitose (predomínio linfócitos),
proteína normal ou ligeiramente aumentada
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DISCUSSÃO O caso descrito apresentou RNM, EEG
com alterações típicas da doença e líquor sem anormalidades
Confirmação: Identificação de anticorpos anti NMDAr no líquor e/ou no soro Sensibilidade no líquor: 100% Sensibilidade no soro: 90%
Tratamento: Imunoterapia e remoção do teratoma, se existente
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DISCUSSÃO Imunoterapia:
Terapia de primeira linha
Terapia de segunda linha
Terapia de Primeira linha: Imunoglobulina por 5 dias e pulsoterapia com Metilprednisolona por 5 dias.
Plasmaférese (menos utilizada).
Terapia de segunda linha: Rituximabe (a cada semana, durante quatro semanas) e Ciclofosfamida
(ciclos mensais).
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DISCUSSÃO Estudo em pacientes pediátricos, após
seguimento médio de 17 meses: 85% melhora substancial10% incapacidade moderada ou grave1 paciente foi a óbito
Maioria: restabelecimento alcançado de 8 a 12 meses após o início dos sintomas
Recuperação total: mais frequente em pacientes que tiveram um teratoma, que foi removido
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DISCUSSÃO Mortalidade estimada: 4%
Geralmente associada a comorbidades secundárias adquiridas na UTI
Recidivas: 20-25%Recomendada a imunossupressão contínua
em indivíduos sem teratomas após a interrupção das imunoterapias iniciais
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DISCUSSÃO Deve ser suspeitada:
Rápida mudança de comportamentoMovimentos anormaisConvulsõesSinais de instabilidade autonômica Hipoventilação
Tem sido diagnosticado com frequência crescente na população pediátrica!
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