En una persona de 50 años, el riesgo promedio de desarrollar enfermedad cardiovascular aterosclerótica durante el resto de su vida es de 52% para los hombres y de 39% para las mujeres, con una amplia variación dependiendo de la carga de factores de riesgo que tenga.
JACC 2010; 55:1169-1177
¿Cuál es mi riesgo cardiovascular?¿Cuál es mi riesgo cardiovascular?
¿Qué debo hacer?¿Qué debo hacer?
Paciente varón de 55 años, con PA 150/80 mmHg, C-Total 229 mg/dl, C-HDL 41 mg/dl, fumador
La visión del riesgo cardiovascularLa visión del riesgo cardiovascularEscalas para la estimación del riesgo en Escalas para la estimación del riesgo en
Organizaciones SaludablesOrganizaciones SaludablesDr. Sebastián Vélez Peláez Hospital Pablo Tobón Uribe
Cardiólogo ecocardiografista Clínica SOMAMedellín
Conflictos de interés
Ninguno
EVALUACION DEL PERFIL DE RIESGO
ProbabilidadProbabilidad
de evento a de evento a
5 y 10 años5 y 10 años
(o más…)(o más…)
0
10
20
30
40
50
60Hombres
Mujeres
PAsCol-TCol-HDLDMTabacoHVI-EKG
12022050---
16022050---
16026050---
16026035---
16026035+--
16026035++-
16026035+++
RIESGO DE E.CORONARIA EN 10 AÑOS
Anderson KM. Circulation 1991; 83:357
Ta
sa e
sti
ma
da
en
10
añ
os
(%
)
Impacto de la combinación de FR sobre el riesgo CV
Curr Opin Cardiol 2011; 26:429-437
IMPACTO DE LA MODIFICACIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGO SOBRE LA MORTALIDAD CARDIOVASCULAR
European Heart Journal 2012; 33:1635–1701
Circulation 2010; 122:300-310
¿Cómo estimar el riesgo CV?
Circulation. 2010;121:1768-1777
Algoritmo de clasificación del riesgo(ATP III – 2004)
†FR: tabaquismo, hipertensión (PA: ≥140/90 mm Hg o medicación antihipertensiva), C-HDL bajo (<40 mg/dL), historia familiar de EC prematura (EC en pariente 1er grado varón <55 años; mujeres < 65 años), y edad (varón 45 años; mujeres 55 años)
El riesgo estimado a 10 años para “factores de riesgo óptimos” está repre-El riesgo estimado a 10 años para “factores de riesgo óptimos” está repre-sentado por los siguientes, para individuos de la misma edad, sexo y raza: sentado por los siguientes, para individuos de la misma edad, sexo y raza: C-Total de 170 mg/dl, C-HDL de 50 mg/dl, PAs no tratada de 110 mmHg, C-Total de 170 mg/dl, C-HDL de 50 mg/dl, PAs no tratada de 110 mmHg, sin historia de diabetes, no fumador activo.sin historia de diabetes, no fumador activo.
Circulation. 2013; publicado online noviembre 12
Riesgo a 10 años de enfermedad cardiovascular Riesgo a 10 años de enfermedad cardiovascular ateroscleróticaaterosclerótica
¿Cuál es mi riesgo cardiovascular?¿Cuál es mi riesgo cardiovascular?
¿Qué debo hacer?¿Qué debo hacer?
Paciente varón de 55 años, con PA 150/80 mmHg, C-Total 229 mg/dl, C-HDL 41 mg/dl, fumador
Risk score results: Risk score results:
Age: 55
Gender: male
Total Cholesterol: 229 mg/dL
HDL Cholesterol: 41 mg/dL
Smoker: Yes
Systolic Blood Pressure: 150 mm/Hg
On medication for HBP: No
Risk Score* Risk Score* FRS (2008)FRS (2008)
22% 22% > 30%> 30%
FRAMINGHAMRISK SCORE
SCORE
Risk factors Your results What you should aim for:
Systolic blood pressure 150 mmHg 140 mmHg or less
Cholesterol 229 mg/dl 185 mg/dl or less
HDL Cholesterol 41 mg/dl Greater than 1 mmol/L
Smoker Yes No
Your total CVD risk 4% 2%
Estimación del riesgo ASCVD
Riesgo ASCVD vitalRiesgo ASCVD vitalRiesgo con FR óptimosRiesgo con FR óptimos
50% 50% 5%5%
55
Varón
229 mg/dL
41 mg/dL
No
150 mmHg
No
No
Riesgo ASCVD 10 años Riesgo ASCVD 10 años Riesgo con FR óptimosRiesgo con FR óptimos
10.1% 10.1% 3.6%3.6%
Resultados de puntaje de riesgo: Resultados de puntaje de riesgo:
Edad: 55
Sexo: Varón
Colesterol- Total: 229 mg/dL
Colesterol- HDL: 41 mg/dL
Fumador: Si
Presión arterial sistólica: 150 mmHg
Medicado para HTA: No
Diabetes No
Riesgo ASCVD 10 años Riesgo ASCVD 10 años Riesgo con FR óptimosRiesgo con FR óptimos
18.4% 18.4% 3.6%3.6%
Pacientes de alto riesgo no requieren de evaluación adicional sino de intervención global sobre los factores de riesgo
Riesgo bajo no significa “sin riesgo”
Riesgo absoluto: 10%Significa que de cada 100 personas con este perfil, 10 tendrán eventos en los próximos 10 años, y 90 no.
Evaluar el impacto de factores de riesgo adicionales¿Realizar otras pruebas que permitan saber si está entre los 10 que presentarán eventos?
Individuo con riesgo absoluto bajo puede tener riesgo relativo alto
Interpretación del riesgo:
Concepto Riesgo-Edad
ESC guidelines. Eur Heart J 2012; 33:1635-1701
No se recomienda basar decisiones terapéuticas en el riesgo por edadNo se recomienda basar decisiones terapéuticas en el riesgo por edad
Riesgo absoluto Riesgo absoluto vs vs
Riesgo relativoRiesgo relativo
ESC guidelines.Eur Heart J 2012; 33:1635-1701
Varón de 45 años, fumadorC-Total 310 mg/dl, Riesgo 10 años 2%
Riesgo relativo vs Riesgo absoluto
ESC guidelines. Eur Heart J 2012; 33:1635-1701
Hipertensos más jóvenes(< 55 años)
Hipertensos más viejos(> 55 años)
40 4030 20 10 0 10 20 30
Prevalencia (%)
Obesidad(IMC > 28 k/M²)
Tabaco
Diabetes
Taquicardia(FC > 80/min)
Dislipidemia(C-T 250 mg/dl)
Prevalencia de Factores de Riesgo en Hipertensos
Thomas F. Hypertension 2001; 37:1256-1261
Probabilidad de sobrevida en hipertensos(mortalidad CV)
Thomas F. Hypertension 2001; 37:1256-1261
Nt: normotensosHt 0: hipertensos sin otros factores de riesgoHt 1-2: hipertensos con 1 o 2 factores de riesgo adicionalesHt 3: hipertensos con 3 o más factores de riesgo adicionales
n = 60,343
RIESGO ABSOLUTO
vs
RIESGO RELATIVO
Col-T 240, Col-HDL 35, PAs 160, Fumador
Probabilidad de evento en 10 años: 27.7 %Probabilidad de evento en la vida: 69% (promedio para la edad: 5.2 %)
RR: 5.3RR: 5.3
Varón, 59 años:
Col-T 200, Col-HDL 40, PAs 130, Dejar de fumar
Probabilidad de evento en 10 años: 11.2 %(Disminución absoluta de 16.5 %)
ASCVDASCVD
ASCVDASCVD
Medidas para evaluar la utilidad de las calculadoras de riesgo
1. Estadística C (medida de discriminación)Habilidad para distinguir “casos” de “no casos” futuros
1.0: discriminación perfecta, 0.5: azar< 0.7 discriminación inadecuada; 0.7 – 0.8 aceptable, 0.8-0.9 excelente
Circulation. 2010;122:300-310
Medidas para evaluar la utilidad de las calculadoras de riesgo
1. Estadística C (medida de discriminación)Habilidad para distinguir “casos” de “no casos” futuros
1.0: discriminación perfecta, 0.5: azar< 0.7 discriminación inadecuada; 0.7 – 0.8 aceptable, 0.8-0.9 excelente
2. CalibraciónHabilidad de un modelo para predecir: el número de eventos
observados se acerca al número de eventos predichos
Efecto de la recalibración sobre la predicción del riesgoRecalibración de FRS en población china
J Am Coll Cardiol 2009;54:1209–27
Antes
Después
Medidas para evaluar la utilidad de las calculadoras de riesgo
1. Estadística C (medida de discriminación)Habilidad para distinguir “casos” de “no casos” futuros
1.0: discriminación perfecta, 0.5: azar< 0.7 discriminación inadecuada; 0.7 – 0.8 aceptable, 0.8-0.9 excelente
2. CalibraciónHabilidad de un modelo para predecir: el número de eventos
observados se acerca al número de eventos predichos
3. Ajuste y utilidadAyudan a saber si el agregar otros FR mejora la predicción del
riesgo
4. Reclasificación de individuos (hacia mayor o menor riesgo)
Puntaje de Riesgo:
Variables:- Sexo- Edad (45 – 80)- Tabaquismo- Presión Arterial sistólica- C-Total- C-HDL- PCRas- Historia familiar (si/no)
Riesgo estimado 10 años
MM5050SiSi
12512523023030300.40.4NoNo
7%7%
MM5050SiSi
1251252302303030----
16%16%
MM5050SiSi
12512523023030303.53.5NoNo
8%8%
FF5050SiSi
12512523023030300.40.4NoNo
4%4%
FF5050SiSi
1251252302303030----
18%18%
FF5050SiSi
12512523023030303.53.5NoNo
5%5%
Framingham
Reynolds Reynolds
www.reynoldsriskscore.org
MM5050SiSi
1251252302303030----
2%2%
FF5050SiSi
1251252302303030
1%1%
Impacto de la adición de nuevos factores en la estimación del riesgo
SCORE SCORE
INTERHEART:Impacto de múltiples FR sobre el riesgo CV
Yusuf S et al. Lancet. 2004;364:937-52.
ORpara
1er IM (IC 99%)
ORpara
1er IM (IC 99%)
6464
512512
1616
11
22
256256
128128
3232
88
44
Tab(1)
Tab(1)
DM(2)DM(2)
HTA(3)
HTA(3)
ApoB-ApoA1
(4)
ApoB-ApoA1
(4)
1+2+31+2+3 Todos 4
Todos 4
Todos 4+
Obes
Todos 4+
Obes
Todos 4
+ Ps
Todos 4
+ Ps
Todos los FRTodos los FR
2.9 2.4 1.9 3.3 13.0 42.3 68.5 182.9 333.7
Tab = tabaquismoDM = diabetesHTA = hipertensiónObes = obesidadPs = factores psicosocialesNota: odds ratio graficado en escala doble
Prevención Primaria de la Enfermedad Cardiovascular y Cerebrovascular
Intervención del Riesgo
1.1. Tabaquismo:Tabaquismo: suspensión TOTAL suspensión TOTAL2.2. Alimentación:Alimentación: dieta sana dieta sana3.3. Actividad física:Actividad física: al menos 30 min de actividad física al menos 30 min de actividad física
moderada diaria/(casi)moderada diaria/(casi)4.4. Control de peso:Control de peso: Lograr y mantener peso idealLograr y mantener peso ideal
IMC 18.5 – 24.9 kg/M²; perímetro de cinturaIMC 18.5 – 24.9 kg/M²; perímetro de cintura5.5. Control de Diabetes:Control de Diabetes:
Glucosa en ayunas < 110 mg/dl y HbA1c < 7%Glucosa en ayunas < 110 mg/dl y HbA1c < 7%6.6. Aspirina:Aspirina: bajas dosis en personas con riesgo mayor bajas dosis en personas con riesgo mayor
(( 10% a 10 años) 10% a 10 años)
Guías AHA. Circulation 2002; 106:388-391
7. Presión Arterial: Control a metas ( 140/90)
Prevención Primaria de la Enfermedad Cardiovascular y Cerebrovascular
Intervención del Riesgo
Meta primaria: Colesterol-LDLMeta secundaria: C-LDL en meta y TG > 200Colesterol no-HDL 30 mg/dl más que meta 1a.
Otras metas:TG < 150 mg/dC-HDL > 40 mg/dl ♂♂; > 50 mg/dl ; > 50 mg/dl ♀♀
8. Lípidos séricos: Control a metas
Guías AHA. Circulation 2002; 106:388-391
† † No uso de tabaco.No uso de tabaco.† † Adecuada actividad física: al menos 30 Adecuada actividad física: al menos 30
minutos cinco veces por semana.minutos cinco veces por semana.† † Hábitos alimenticios saludables.Hábitos alimenticios saludables.† † No sobrepeso.No sobrepeso.† † Presión arterial menor a 140/90 mmHg.Presión arterial menor a 140/90 mmHg.† † Colesterol sanguíneo menor a 190 mg/dL.Colesterol sanguíneo menor a 190 mg/dL.† † Metabolismo normal de glucosa.Metabolismo normal de glucosa.† † Evitar el estrés excesivo.Evitar el estrés excesivo.
CARACTERÍSTICAS QUE PERMITEN A LAS PERSONAS PERMANECER SANASEuropean Heart Health Charter, June 2007
European Heart Journal 2012; 33:1635–1701
CONCLUSIONES:CONCLUSIONES:
- Es posible evaluar el riesgo cardiovascular por medio de Es posible evaluar el riesgo cardiovascular por medio de las escalas de riesgo (las cuales deben estar calibradas las escalas de riesgo (las cuales deben estar calibradas para la población en estudio).para la población en estudio).
- Los factores de riesgo tradicionales siguen siendo los Los factores de riesgo tradicionales siguen siendo los principales determinantes del riesgo cardiovascular.principales determinantes del riesgo cardiovascular.
- La intervención oportuna sobre los factores de riesgo La intervención oportuna sobre los factores de riesgo permite disminuir este de manera significativa.permite disminuir este de manera significativa.
- Las modificaciones del estilo de vida son la base del Las modificaciones del estilo de vida son la base del tratamientotratamiento