Download - Emergências oncologias
Emergência em Oncologia
Hospital São Lucas21 de setembro de 2011
Dante Pagnoncelli
Emergências Oncológicas• Metabólica: lise tumoral, hipercalcemia,
síndrome de secreção inapropriada de hormônio antidiurético,
• Hematológica: neutropenia febril, hiperviscosidade
• Estrutural: compessão direta tumoral ou metastática: síndrome de compressão da veia cava superior, compressão epidural da medula, derrame pericárdico
• Efeitos colaterais de quimioterapicos: reação anafilática, crise hipertensiva, extravasamento
HIPERCALCEMIAE
NEUTROPENIA FEBRIL
Hipercalcemia - fatos• Entre tumores sólidos e hematológicos: 20 a 30%• Tumores mais comuns: mama, pulmão, mieloma múltiplo• Hipercalcemia é mal prognóstico• Quando com hipercalcemia em geral a doença já está clinicamente
aparente• Os sintomas variam com o ritmo e o grau da elevação do Ca• Mecanismos:
– Lesão osteolítica: da reabsorção óssea e liberação de Ca– Hipercalcemia tumoral - secreção de PTHrP (tumores não
metastáticos, sólidos e hematológicos): da reabsorção óssea e da reabsorção renal
– Produção tumoral de calcitriol: reabsorção óssea e da absorção intestinal (pp Hodgkin e LNH)
– Secreção ectópica de PTH
Manifestações Clínicas da HipercalcemiaRenalPoliúriaPolidipsiaNefrolitíaseNefrocalcinoseAcidose tubular renalDiabetes insipidus nefrogênicaInsuficiência renal aguda e crônica
GastrointestinalAnorexia, náusea, vômitoHipomotilidade intestinal, constipaçãoPancreatiteDoença ácido-péptica
Musculo-esqueléticaFraqueza muscularDor ósseaOsteopenia/osteoporose
NeurológicaDiminuição da concentraçãoConfusãoFadigaEstupor e coma
CardiovascularRedução do intervalo QTBradicardiaHipertensão
Metástases osteolíticas:Câncer de mamaMieloma múltiploLinfomaLeucemia
Hipercalcemia Humoral da Malignidade (HHM) PTHrP:Carcinoma de células escamosasCâncer de rimCâncer de bexigaCâncer de ovárioLinfoma não-HodgkinLeucemia mieloide crônicaLeucemiaLinfoma
1,25 dihidroxivitamina D (calcitriol):LinfomaDisgerminoma de ovário
Secreção ectópica de PTHCâncer de ovárioCâncer de pulmãoTumor neuroectodérmicoCarcinoma papilífero de tireóideRabdomiossarcomaCâncer de pâncreas
Malignidades Associadas ao Câncer
RI
MCalcidiol
Calcitriol 1-hidroxilase
PTH
Receptor tipo esteróide
absorção de Ca
exceção renalde Ca
reabsorção óssea
Câncer Produção tumoral de PTHrP
Câncer
Câncer
Hipercalcemia – dosagem do cálcio• A concentração sérica total de Ca é fracionada em:
– 15% ligado a anions orgânicos e inorgânicos– 40% ligado à albumina– 45% Ca livre, ionizado
• A mensuração do Ca total pode ser enganadora, já que este pode variar sem afetar o Ca, como nos casos de:– Hipoalbuminemia seu principal sítio de ligação sérrica.
Correção pela fórmula:Ca corrigido = Calcio medido + ( (4.5 – alb) x 0.8)
– Hiperalbuminemia por depleção extracelular de volume ou movimento do fluido para fora do espaço vascular (p ex.: garrote) ou dieta hiperproteica
– Alguns casos de mieloma em que o cálcio se liga à imunoglobulina monoclonal
Hipercalcemia - Tratamento• O objetivo é baixar a concentração sérica do cálcio e, se
possível, tratar a doença causadora• É o valor absoluto e o ritmo do crescimento do cálcio que
determinam a presença de sintomas e que orientam a necessidade e a intensidade do tratamento:
• a ou oligossintomático e com hipercalcemia < 12mg/dl, não requer tratamento imediato, usar medidas profiláticas do agravamento
• cálcio de 12 a 14 crônico pode ser bem tolerado, evitar a subida rápida
• acima de 14 tratar sempre: iniciar com hidratação para ação imediata (diurese de 100 a 150ml/h) (+ diurético de alça?) seguido de calcitonina para ação mediata e ac zoledrônico para ação tardia
Intervenção Modo de ação Início da ação Duração da ação
Hidratação com solução salina
Restaurar o volume intravascular
Aumentar a excreção de cálcio
Horas Durante a infusão
Diuréticos de alça Aumenta a excreção urinária de cálcio via inibição da absorção do cálcio na alça de Henle
Horas Durante o tratamento
Calcitonina Inibe a reabsorção óssea via interferência na maturação do osteoclasto
Promove a excreção urinária do cálcio
4-6 horas 48 horas
Bisfosfonatos Inibe a reabsorção óssea via interferência com o recrutamento e a função do osteoclasto
24-72 horas 2-4 semanas
Glicocorticoides Reduzem a absorção intestinal de cálcio
Reduzem a produção de 1,25-dihidroxivitamina Dpelas células mononucleares ativadasem casos de doenças granulomatosas ou linfoma
2-5 dias Dias a semanas
Diálise Redução ou retirada do cálcio no dialisado
Horas Durante o tratamento
Neutropenia Febril
Febre em neutropênicos é comumente definida como uma só
tomada de temperatura > de 38,5°C, ou uma temperatura sustendada
>38°C por mais de uma hora
Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010 update by the Infectious Diseases Society of America (IDSA).Freifeld AG, Bow EJ, Sepkowitz KA, Boeckh MJ, Ito JI, Mullen CA, Raad II, Rolston KV, Young JA, Wingard JR. Clin Infect Dis. 2011;52(4):e56.http://www.uphs.upenn.edu/bugdrug/antibiotic_manual/idsaneutropenicfever2010.pdf
Febre - Definição
• Neutropenia é usualmente definida como uma contagem absoluta de neutrófilos de < 500 cels/ microL ou de menos de 1000 cels/ microL com previsão de nadir de < 500 cels/ microL
• Neutropenia profunda com < de 100
Neutropenia - Definição
Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010 update by the Infectious Diseases Society of America.Freifeld AG, Bow EJ, Sepkowitz KA, Boeckh MJ, Ito JI, Mullen CA, Raad II, Rolston KV, Young JA, Wingard JR. Clin Infect Dis. 2011;52(4):e56.http://www.uphs.upenn.edu/bugdrug/antibiotic_manual/idsaneutropenicfever2010.pdf
• O risco de infecção em neutropênico é relacionado à virulência do patógeno, ao estado imunitário do hospedeiro e à ruptura da barreira da pele ou mucosa
Neutropenia Febril - Riscos
Categorizar a neutropenia em baixo-risco e alto risco para infecção
severa é parte essencial do algoritmo pois determina a escolha do tratamento empírico, o modo de
aplicação (IV ou oral), e o local do tratamento se internado ou externo
Neutropenia Febril - Categorias
Alto Risco
• Neutropenia profunda• Comorbidades significativas, como:
– Instabilidade hemodinâmica– Oral ou GI mucosite que cause dificuldade para
engolir ou diarréia severa– Sintomas GI: dor ab, N&V, diarréia– Alterações neurológicas recentes– Infiltrado pulmonar novo, hipóxia, doença pulmonar
crônica– Insuficiência hepática evidente– Insuficiência renal evidente
Internação e
antibioticoterapia empírica IV
Baixo Risco
• Neutropenia com previsão de menos de 7 dias de duração
• Sem ou com poucas comorbidades
Selecionar paratratamento externo
eantibioticoterapia empírica
oral
Princípios Gerais de Tratamento
• A origem da infecção só é detectada em 30% dos casos
• Infecção viral (pp herpes) e fúngica são comuns
• Na ausência de neutrófilos os sinais de inflamação são inexistentes ou sutis
Antibioticoterapia empírica• A seleção deve ser guiada por
– História do paciente– Padrões epidemiológicos nosocomiais
• A poliquimioterapia não é superior à monoterapia (cefipime, carbapenem)– Acrescentar aminoglicosídeo se for necessária maior cobertura de gram negativo– Só cobrir para gram positivo (vancomicina) se:
• Hipotensão ou piora clínica• Mucosite• Infecção de pele ou cateter• Colonização por MARSA• Profilaxia recente com quinolona
• Mudar o protocolo em caso de progressão ou complicação• Duração do tratamento:
– Se com foco de origem: tratamento padrão para o local e avaliar seguir com tratamento oral
– Sem foco de origem: depende da resolução da febre e da neutropenia ( > 500/µL e afebril)
– Se afebril, porém neutropênico: 14 dias• Antifúngico empírico: sem fonte e com febre persistente por 5 dias em
antibioticoterapia:– Caspafungin– Remover cateter (tb se S. aureus, Pseudomonas, Mycobacteria, Bacillus spp)
Antibióticos em NeutropeniaDROGA VIA COMERCIAL® DOSE
Ceftazidima IV Fortaz 2g a cada 8h
Cefepima IV Maxcef 2g a cada 8-12h
Piperacilina/Tazobactam IV Tazocin 4,5g a cada 6h
Imipenem IV Tienam 500mg a cada 6h
Meropenem IV Meronem 1-2g a cada 8h
Vancomicina IV Vancocina 1g a cada 8h
Caspofungina IV Cancidas 50mg/dia (1ª dose 70mg)
Ciprofloxacina VO Cipro 500mg a cada 12h
Levofloxacino VO Levaquin 500mg a cada 24h
Amoxacilina/Clavulanato VO Clavulin BD 875/125mg a cada 12h
Proposta de trabalho
• Adotar um protocolo consensual exequível:– Antibioticoterapia empírica: definição pela infectologia– Critérios de diagnóstico
• Registrar os casos e medir os desfechos– Todos os pacientes em QT já são instruídos para os riscos de
neutropenia e da necessidade de contato em caso de febre– Os pacientes receberão ficha para ser preenchida em caso de
febre/ neutropenia que posteriormente será entregue ao seu oncologista para registro e seguimento do tratamento
– Isto permite diagnóstico mais preciso, contabilização dos dados e seguimento com avaliação de desfecho
• Rever e atualizar os conceitos fundamentais– Revisão periódica dos perfis epidemiológicos pela infectologia– Adaptação e melhoria do protocolo
PROTOCOLO de NEUTROPENIA FEBRIL em ONCOLOGIA do HOSPITAL SÃO LUCASIdentificação data:Nome: Matrícula:Endereço: tel:Médico oncologista contactado: sim nãoOncologista: tel:Diagnóstico
Tumor sólido: Hematológico:
Última Quimioterapia (data):Febre
uma só tomada temperatura > de 38,5°C temperatura sustendada de >38°C F por mais de uma hora
HemogramaHematócrito: Hemoglobina:Leucócitos Bastões:Neutrófilos: Segmentados:Bioquímica:Uréia: TGO:Creatinina: TGP:Classificação da neutropenia
neutrófilos < 500 cels/µL neutófilos menos de 1000 cels/µL com pevisão de queda para < de 500 cels/µL neutropenia profunda < 100 cels/µL
ComorbidadesInstabilidade hemodinâmica
PA Pulso Sintomas Gastro-intestinais
mucosite que dificulte engolir diarréia severa Dor abdominal Nausea Vômito
Alterações neurológicas recentes Infiltrado pumonar novo hipóxia cianose sim não
Doença pulmonar crônica: descrever_________________________ Insuficiência hepática evidente cultura sim não Internação externo
Antibióticoterapia empírica; droga(s):Nome e Assinatura:
Requerimentos para assegurar a um seguro e exitoso programa de tratamento externo para pacientes neutropenicos febris
Infra-estrutura e suporte 24h por dia; 7dias por semana
Cuidadores envolvidos e experientes
Existência de dados guia epidemiológicos institucionais
Seleção cuidadosa dos pacientes
Regimes de tratamento apropriados
Seguimento externo
Envolvimento dos pacientes e da família
Meios de acesso e comunicação compatíveis
Baseado em: Rolston, KV. Challenges in the treatment of infections caused by gram-positive and gram-negative bacteria in patients with cancer and neutropenia. Clin Infect Dis 2005; 40 Suppl 4:S246.