Download - Emergencias oftalmológicas
EMERGENCIAS OFTALMOLGICASAlumna : Mariely Minguillo Calle.
EL DIAGNSTICO Determina la sobrevida
del ojo No podr equivocarse en el diagnstico y manejo inicial, de ello depender que pueda vivir con su vista intacta o con la menor cantidad de secuelas posibles.
Instrumentacin mnima ESCALA DE AGUDEZA VISUAL
LINTERNA
La iluminacin oblicua con una lmpara de bolsillo es a menudo suficiente para explorar el segmento anterior del ojo y detectar anomalas, como pequeas abrasiones o laceraciones corneales.
OFTALMOSCOPIO DIRECTO Permite abordar : el segmento posterior. Se requiere pupila dilatada, se usar tropicamida Obsevaremos : El reflejo del fondo del ojo. Normal reflejo ser rojo. Si el cristalino presenta cataratas o el vtreo est opaco, el reflejo rojo no puede observarse. Una hemorragia masiva de vtreo (frecuente en pacientes diabticos) puede, producir un reflejo de fondo negro. En segundo lugar, si el fondo de ojo es visible, examinaremos el disco ptico, la mcula y el rbol vascular. Lo importante ser determinar si la exploracin es normal o patolgica
SEPARADORES
DE PRPADOS nios muy pequeos tumefacciones palpebrales intensas + colirio anestsico
blefarostato
Tipo desmarres
LANCETA DE
CUERPOS EXTRAOS Y PINZA TIPO RELOJERO
ALGUNOS COLIRIOS DE EXPLORACIN Colirio anestsico: para calmar el dolor del paciente, lo que nos
permitir una exploracin ms cmoda. Colirio de fluorescena al 1%: para comprobar la integridad del epitelio corneal.
Colirio de tropicamida: para dilatar la pupila y explorar el fondo de ojo.
Traumatismos oculares y de la orbita Causa frecuente de
ceguera unilateral y adultos jvenes. Causados accidentes, domsticos,asalto violento , explosin de bateria,etc. T. O grave puede causar mltiples lesiones en prpados,globo ocular y tejidos blandos de la rbita.
TRAUMA OCULAR Se clasifica en 2 categoras: - Lesiones contundentes - Lesiones penetrantes Considerado la segunda causa de compromiso
visual despus de catarata Aproximadamente 48.2% son contundentes, 48% penetrantes Afecta mayormente sexo masculino (87%)
Aproximacin al paciente: Recordar que pacientes se encuentran en situacin de urgencia, asustados o con dolor Pueden estar bajo los efectos del alcohol o drogas Pueden estar en estado de agitacin Frecuentemente las situaciones se presentan en la noche Los nios plantean dificultades adicionales
Examen inicial del TO Hc debe incluir : estimacin de la agudeza visual antes y despus de la lesin. Notar si la prdida de AV fue de inicio lento y progresivo o sbita Sospecha de la presencia de cuerpo extrao IO , si hay antecedente de trabajo con
martillo, molienda o explosiones. En nios con antecedente y NO coincidan con la lesin parecida debe hacer surgir la sospechar de abuso infantil.
Evaluacin completa del ojo y
de los anexos oculares Reconocimiento de situaciones de urgencia: - Distrs respiratorio - Compromiso Cardiovascular - Hemorragia masiva con shock - Traumatismo masivo de cualquier otro rgano
Examen fsico:
Inicia con : Medicin y registro de la AV. Movilidad ocular Sensibilidad de la piel periorbitaria Superficie corneal Insp. Conjuntiva bulbar Comparar profundidad y claridad de cmara anterior,para descartar defecto pupilar aferente .
Los defectos aferentes interfieren en la estimulacin luminosa del sistema pupilomotor por bloqueo de la recepcin y/o transmisin a travs de la va ptica. El resultado es una disminucin simtrica de ambas pupilasa la luz.
Sugieren rotura del globo ocular: Presencia de un ojo
blando Visin de slo MM (o peor) Presencia de defecto pupilar afrente o Hemorragia vtreahttp://www.bgasalud.com/component/content/article/42-vista/119-defectopupilar-aferente-simulacion-grafica.html?directory=97
Sin globo ocular lesionado Examinar con mayor detalle : prpados Conjuntiva palpebral Fondos de sacos Insp. Despus de eversin de prpado sup.En todos los casos de TO , debe examinarse con cuidado el ojo en apariencia no lesionado.
Cristalino
Retina
Oftalmoscopio directo e indirecto
Cuerpo vtreo
Papila ptica
Tratamiento inmediato del TOSi hay rotura evidente de globo ocular :
Evitar manipulacin adicional,hasta que puede realizarse la reparacin qx en condiciones estriles,casi siempre bajo anestesia general.
Se fija un escudo de fox al ojo con cinta y se inician anibiticos sistmicos de amplio expectro ( cipro. 500 mg VO c/12 h.)
No aplicar ciclopljicos ,antibiticos tpicos , antes de la Cx x la toxicidad potencial de los tejidos intraoculares expuestos.
Administrar : -Analgsicos
-antiemticos-antitoxina tetnica, segn se requiera
Si se observa perforacin escleral o corneal utilizar un protector, evitar uso de apsitos
Si se aprecian cuerpos extraos voluminosos saliendo del ojo o de la rbita, no removerlos
Cualquier objeto enclavado en la rbita como cuchillos, lpices, palos o similares se deben estabilizar con vendaje no compresivo para impedir que se mueva hasta que el mdico evale al paciente
Colocar una va endovenosa en todo paciente con lesin ocular grave
TRATAMIENTO MDICO Protector ocular. Moderar actividad fsica. Elevar cabecera a 30. No prescribir aspirina. Atropina 1% dos veces al da. Esteroides tpicos. Seguimiento diario
HemorragiasPueden presentarse a cualquier edad por culpa de un golpe, un esfuerzo fsico muy grande o un cuadro severo de estrs. Generalmente, no afectan la visin; sin embargo, si se originan por un cuadro de hipertensin o diabetes , el diagnstico vara considerablemente.
Tipos Internas: Estas casi nunca causan ceguera, pero
suelen ser seales de un problema mayor en el organismo. Se caracteriza por el enrojecimiento de los ojos. Externas: Mas comunes las sub conjuntivales Hipema: es la presencia de sangre en la cmara anterior del ojo.
El hipema traumtico se produce por contusiones del globo ocular, la mayora de las veces provocado por desgarros en la cara anterior del cuerpo ciliar que lesionan sus vasos y, con menos frecuencia, por rotura de los vasos del iris.
GRADOS Grado 1: Ocupa 1/3 de la
cmara anterior Grado 2: Ocupa 1/2 de la cmara anterior Grado 3: Ocupa 2/3 de la cmara anterior Grado 4: Ocupa la totalidad de la cmara anterior
COMPLICACIONES Resangrado: vara de 3.5 - 38%.
Tiempo crtico de 2 a 5 das. Glaucoma: 25% tendran PIO > de 25mmhg.
10% tendran > de 10mmhg. Hematocrnea: ocurre en < del 5% de pacientes
con hifema.
Tratamiento :
Reposo en cama Gotas de esteroides EVITAR ASA Y AINES La dilatacin pupilar aumenta el riesgo de hemorragia recurrente, por tanto debe posponerse hasta que se resuelva el hifema por absorcin espontnea. 16 a 20 % de los casos, hemorragia se repite en un lapso de 2 a 3 das ; esta complicacin conlleva un alto riesgo de glaucoma.
Tto glaucoma incluye: Bloqueadores b (timolol 0.25% 2 v/d) Analog. Prostagla. (latanoprost 0.005% x noche.
Dorsolamida al 2% 2 o 3 v/d Acetazolamida 250 mg VO 4 v/d Ag. Hiperosmolares (manitol,glicerol y sorbitol)
si el tpico es ineficaz
Qx El hipema se evacua mediante cx si la PIO
permanece elevada (> 35 mmHg x 7 dias 50 mmHg x 5 das) para evitar lesin del nervio ptico y tincin de la cornea.
Ojo Rojocausados por vasos sanguneos agrandados y dilatados que dan la apariencia de enrojecimiento de la superficie del ojo.
Tipos
Laceracin palpebralHacer estudio ocular completo
Comprometer aponeurosis del elevador del prpado superior Ptosis
Puede estar relacionada a cuerpo extrao intraorbitario
Pueden ocurrir solas o acompaando a un TOGA o TOGC
Comprometer msculo recto superior con herniacin de la grasa orbitaria
Pueden cursar con gran prdida de tejido (ms de un tercio del prpado)
Pueden afectar sistema de drenaje lagrimal
Puede comprometer tendn cantal interno laxitud anmala del canto
Limpiar zona de herida y piel adyacente yodopovidona
De ser necesario debridar tejidos obviamente infectados o necrticos
Tratamiento
Irrigar herida con solucin salina
Buscar cuerpos extraos y retirarlos de ser posible
ABRASIN CORNEAL Sntomas: Dolor, fotofobia,
sensacin de cuerpo extrao, lagrimeo, antecedente de rasguo en el ojo Signo crtico: Tincin con fluorescena del defecto epitelial Otros signos: Hiperemia conjuntival, edema palpebral.
Estudio 1. Biomicroscopa: usando fluorescena, medir tamao de la abrasin, dibujar localizacin1.
Tratamiento: 1. No usuario de lente de contactoCiclopljico, ungento antibitico, parche compresivo por 24 horas
Evertir prpados para descartar presencia de cuerpo extrao
2.
En usuario de lente de contacto Ciclopljico, ungento antibitico, no ocluir
LACERACIN CONJUNTIVALSntomas Dolor leve, enrojecimiento ocular, sensacin de cuerpo extrao Signos Tincin de conjuntiva con fluorescena, bajo luz blanca conjuntiva parece estar rasgada y enrollada sobre s misma, puede haber esclera descubierta, hemorragias conjuntivales y subconjuntivales
LACERACIN CONJUNTIVALEstudio Valorar naturaleza del traumatismo y posibilidad de rotura ocular o intraorbitario Completar estudio ocular, exploracin minuciosa de la esclera en el sitio de la laceracin conjuntival Tratamiento Ungento antibitico Parche compresivo por 24 hrs Laceraciones amplias (mayores de 1 1.5 cm) pueden suturarse con vicryl 8/0
CUERPO EXTRAO CONJUNTIVAL Sntomas: Irritacin ocular o dolor, sensacin de
cuerpo extrao, lagrimeo, enrojecimiento ocular Signos: Si cuerpo extrao se localiza debajo de
prpado superior pueden observarse rasguos corneales lineales, verticales Si hay cuerpo extrao subconjuntival se observa
laceracin conjuntival
CUERPO EXTRAO CONJUNTIVALTratamiento Extraccin del cuerpo extrao bajo anestesia tpica: proparacana, xilocana sin epinefrina Hacer barrido de los fondos de saco con hisopo Aplicar antibitico tpico En caso irritacin leve aplicar lgrimas artificiales
QUEMADURA QUMICACausado por : cidos: coagulan protenas, forman barrera lcalis: saponifican cidos grasos de las membranas celulares. Son de mayor gravedad
cidos Sulfrico (industria qumica, bateras) Sulfuroso (preservante vegetal, refrigerante) Hidroflurico (silicona, gasolina, metales) Crmico (industria del cromo y la plata) Clorhdrico Ntrico Actico
lcalis Hidrxido de Calcio (cal, yeso, cemento) Hidrxido de Sodio (soda custica, limpiador de bao y cocina) Hidrxido de amonio (amonaco, fertilizantes, refrigerantes, limpiador de vidrio y joyas)
Hidrxido de Potasio Hidrxido de Magnesio
Otros Solventes Detergentes Adhesivos Desinfectantes Aerosoles
Signos Lesin epitelial corneal Quemosis, hiperemia, edema palpebral, reaccin cmara anterior Quemadura de 1er y 2 grado piel periocular
Diagnstico Antecedentes: Hora?, Qumico?
Grado I
- Sin opacidad corneal, ni isquemia limbar. Dao epitelial leve
Grado IV - Isquemia > de limbo. Crnea opaca. Pupila ni iris visibles
Grado II
Clasificacin:
- Isquemia < 1/3 limbo, opacidad corneal que permite ver iris
Grado III - Isquemia < 1/3 y del limbo, opacidad corneal, iris no visible. Prdida total del epitelio corneal
Tratamiento de las quemaduras qumicas oculares.En el lugar del accidente a.- Irrigacin abundante con agua corriente , por 30 45 minutos. b.- Eliminacin de las partculas extraas con un cotton. c.- Desbridamiento del tejido desvitalizado. d.- Comenzar tratamiento antimicrobiano. e.- Comenzar tratamiento antiinflamatorio.
Tratamiento Mdico General.
1.- Inmediatamente con irrigacin abundante de agua, cloruro sdico al 0,9% u otros lquidos suaves. Se debe prolongar por lo menos 30 min.2.- El ojo puede anestesiarse con una gota de Proparacana al 0,5% si se dispone de ella. 3.- La iritis qumica puede tratarse con un ciclopljico de larga duracin, colirio de Atropina al 1%. 4.- Los defectos del epitelio corneal se tratan con pomada antibitica, Sulfacetamida sdica al 10% y vendaje compresivo.
5.- Debe evitarse el uso prolongado de anestsico tpico.6.- Tratar el dolor con: Codena, 3060 mg VO. o Meperidina, 50 mg IM. cada 4 horas. 7.- Las quemaduras qumicas graves requieren tratamiento especializado por un oftalmlogo para preservar la visin y evitar complicaciones importantes como iridociclitis, perforacin ocular y deformidades de los prpados. 8.- Los pacientes con enrojecimiento del ojo o prdida del epitelio, siempre deben ser revisados por un oftalmlogo antes de 24 h.
DESPRENDIMIENTO TRAUMTICO DE LA RETINA. Se produce fundamentalmente en retinas daadas que el trauma
viene a agravar. Sntomas prodrmicos: visin de relmpagos, puntos brillantes luces, moscas volantes. Perdida ms o menos brusca de la visin, de una porcin del campo visual, que se corresponde con el lado opuesto a la zona de retina desprendida, tambin se quejan de no ver partes de los objetos. Al Fondo de Ojo, se observa una zona ms plida que lo normal, la retina desprendida presenta pliegues, cierta movilidad y sus vasos estn ms oscuros. En los casos severos o totales la retina muestra forma de embudo ya que queda sujeta solo por la papila.