Biljana Putniković
Kliničko bolnički centar Zemun
Medicinski fakultet u Beogradu
Ehokardiografija u plućnoj tromboemboliji
Ehokardiografija u plućnoj tromboemboliji
''Sokobanjski medicinski dani - Sokobanja 2012''
Činjenice
• Prevalencija PE na obdukciji 12-15%
�Nepromenjena poslednjih 30 godina
• Brojni neprepoznati/nelečeni slučajevi
• Kod nelečenih slučajeva, mortalitet ~30%
�Mortalitet bi mogao da se smanji na 3-8%
ESC Gudielines, Eur Heart J 2000
Stein PD et al, CHEST 1995
• Uzrok velikog mortaliteta je netačna/nepostavljena
dijagnoza, a ne neuspeh raspoložive terapije
• Postavljanjem dijagnoze moguće je ″prevenirati″ 27-
68% smrtnih ishoda
Take Home Message
Fedullo PF et al, NEJM 2003
Goldhaber SZ et al, Lancet 1999
Mortalitet je moguće smanjiti !
Dijagnostičke mogućnosti kod sumnje na PE
• D-dimer, BNP, troponin• RTG, EKG• V/P scintigrafija pluća• Spiralni CT
• Plućna angiografija
• MSCT• Duplex ultrasonografija• Ehokardiografija (TTE, TEE)
Nijedan nenvaziv
ni test nije dovol
jno senzitivan i s
pecifičan !
Neophodno je v
iše dijagnostičkih
metoda (algorita
m) !
ZAŠTO EHO u akutnoj plućnoj emboliji?
o Ima ga svuda
o Pregled nije skup
o Svi ga rade
o Ima točkove
o Vidi kada je važno da se vidi
Eho srca kod PE
• Moguća je direktna vizualizacija tromba u
desnim srčanim šupljinama i/ili PA, retko
• Patofiziološki odgovor na povećani plućni
pritisak može se lako detektovani ultrazvukom
(indirektni znaci)
Akutna opstrukcija >25% plućnog vaskularnog korita
Akutna plućna hipertenzija
• Akutno opterećenje DK pritiskom• Hipokinezija, dilatacija, disfunkcija DK• Trikuspidna regurgitacija
Pomeranje IV septuma kašupljini LK
Redukovano punjenje LK
Disfunkcija LK
Nizak minutni volumen, šok
Patofiziologija akutne plućne embolije
Akutna opstrukcija >25% plućnog vaskularnog korita
Akutna plućna hipertenzija
• Akutno opterećenje DK pritiskom• Hipokinezija, dilatacija, disfunkcija DK• Trikuspidna regurgitacija
Pomeranje IV septuma kašupljini LK
Redukovano punjenje LK
Disfunkcija LK
Nizak minutni volumen, šok
Patofiziologija akutne plućne embolije
Doppleri
2D Eho
Stratifikacija rizika u APE
• Visoki rizik – šok, hipotenzija
• Intermedijarni rizik – disfunkcija desne komore i/ili biohemijski znaci lezije miokarda
• Nizak rizik – hemodinamski stabilan pacijent bez disfunkcije desne komore i biohemijskih znakova lezije miokarda
ESC guidellines 2008.
Stratifikacija rizika u APE
• Visoki rizik – šok, hipotenzija
• Intermedijarni rizik – disfunkcija desne komore i/ili biohemijski znaci lezije miokarda
• Nizak rizik – hemodinamski stabilan pacijent bez disfunkcije desne komore i biohemijskih znakova lezije miokarda
ESC guidellines 2008.
Eho znaci plućne embolije• Dilatacija/hipokinezija DK i posledična TR
• Dilatacija DP
• Dilatacija PA i njenih grana
• Dilatirana (>20mm) VCI koja ne kolabira u inspirijumu
• Zaravnjenje interventrikularnog septuma
• Smanjena veličina LK
• Povećan odnos edd dimenzija DK/LK
• Brzina mlazaTR >2.5 m/s (blaga-umerena plućna hipertenzija)
• Dikrotni zubac u profilu protoka izlaznog trakta DK
(AcT<80 ms, sa mid-sistolnim padom brzine)
• Direktna vizualizacija tromba u desnom srcu ili plućnoj arteriji
Tromb na račvi plućne arterije
Samo u
4% bolesnika
ICOPER*(International
Cooperative
Pulmonary
Embolism
Registry)
Tromb u desnoj grani plućne arterijeSuprasternalni presek
Tromb u desnoj grani plućne arterijeSuprasternalni presek
Tromb u desnoj grani plućne arterijeSuprasternalni presek
Tromb u levoj grani plućne arterije
Tromb u DPSubkostalni presek
Eho znaci disfunkcije DK
• Dilatacija DK ( EDD>30 mm )
• DK/LK EDD > 1
• Hipokinezija DK McConnell-ov znak
• Paradoksni pokret IVS − znak D
• “60/60” znak
• .......
Dilatacija desne komore
Regionalna disfunkcija RV McConnell’s znak
McConnell MV, et al. AJC 1996
Dilatacija DK uz smanjenje veličine LK (odnos DK/LK > 0,7)
Zaravnjena medjukomorska pregrada u sistoli i dijastoli (znak D)
Akutna plućna hipertenzija
TV sistolni gradijent tipično < 60 mmHg
• Kratko vreme akceleracije < 60 ms• Mezosistolno usporenje – dikrotni zubac
“60/60” znak“60/60” znakAcT u izlaznom traktu DK <60 ms u prisustvu
sistolnog gradijenta TR <60 mmHg
AcT < 60 ms TRPG < 60 mmHg
“60/60” znak
Sn 25%
Sp 94%
PPV 90%
NPV 38%
Dilatirana v. cava inferior (>20 mm) koja ne
kolabira u inspirijumu
Retrogradni sistolni protok u hepatičnoj veni (TR)
Kolika je stvarna vrednost eho znakovakoji sugerišu plućnu emboliju ?
Najznačajnije studije o dijagnostičkom značaju eho znakova plućne embolije
Senzitivnost i sp
ecifičn
ost direktno zavise od broja
prisutnih eho znako
va PE
Mogući uzroci neslaganja:
• Postoji tek nekoliko prospektivnih studija
• Velike razlike u:– odabiru bolesnika
– težini plućne embolije
– stanju KV i respiratornog sistema bolesnika pre PE
– dijagnostičkim kriterijumima
• Uključeni bolesnici nisu bili reprezentativni uzorak širokog spektra težine PE
– većina je imala masivnu ili submasivnu PE
Uloga ehokardiografije
1. Dijagnoza i diferencijalna Dg
2. Identifikacija visoko rizičnih bolesnika
3. Odluka o izboru terapije
4. Praćenje efekata primenjene terapije
•Aortna disekcija
• Tamponada
•AKS
•Aritmogenu displaziju
•Plućna hipertenzija
Diferencijalna dijagnoza PEDiferencijalna dijagnoza PE
o Plućna embolija
o Infarkt desne komore
o Defekt interatrijalnog septuma
o Plućna stenoza
o Primarna plućna hipertenzija
o Sekundarna plućna hipertenzija
Dilatacija desnog srca i/ili plućne arterije otkrivene ehokardiografijom
o Odsustvo hipertrofije desne komore
o Trikuspidna regurgitacija sa gradijentom preko TV koji
ukazuje na blagu do umereno tešku plućnu hipertenziju
o Odsustvo značajne patologije levog srca
Akutna vs. hronična plućna hipertenzija
Eho karakteristike akutne plućne hipertenzije:
Identifikacija visoko rizičnih bolesnika sa potvrdjenom PE
• Disfunkcija DK
• Slobodno flotirajuće mase u desnom srcu
• Prolazni foramen ovale
Karakteristike visokog rizika:
Disfunkcija DK +
Disfunkcija DK -
• 126 bolesnika sa PE• Funkcija DK procenjena WMA analizom
Disfunkcija DK kao prediktor lošeg ishoda u PE
Ribeiro A , et al. AHJ 1997
P=0.003tokom hospitalizacije
P=0.02nakon jedne godine
Dani
Pre
živl
java
nje
• 1035 ICOPER bolesnika sa PE• SKP > 90 mmHg na prijemu• Hipokinezija DK procenjivana na prijemu
Značaj disfunkcije DK na preživljavanje bolesnika saakutnom PE i očuvanim sistolnim krvnim pritiskom
DK hipo +
DK hipo -
Log-rank p<0.001 91.0%
96.4%
*, Preživljavanje nakon isključivanja
maligniteta, HSI, HOBP, starosti i krvnog pritiska Kucher N, et al (ICOPER). Arch Intern Med 2005
Hipokinezija DKkod akutne PE iSKP >90mmHg:
Nezavisni prediktor
mortalitetatokom
30 dana
HR 1.94 (1.23-3.06)
Tromb u desnom srcu
Eho u detekciji visoko rizičnih bolesnika sa akutnom plućnom embolijom
Tromb u desnom srcu
4-6% slučajeva
DS Trombi -
Cumulative Survival Function
Dani od postavljanja dijagnoze
50 1000
1.0
.7
.5
.9
3-mesečno preživljavanje u odnosu na prisustvo tromba u desnom srcu
Torbicki A, et al (ICOPER). JACC 2003
DS Trombi +
PFOprolazni foramen ovale
Eho u detekciji visoko rizičnih bolesnika sa akutnom plućnom embolijom
0
20
40
60
80umro živ
PFO važan prediktor lošeg ishodabolesnika sa masivnom PE
PFO važan prediktor lošeg ishodabolesnika sa masivnom PE
p = 0.015
Noof Pts
Konstantinides S, et al. Circ 1998
PFO + PFO -
PFO+ vs PFO-
Ishemijski šlog
13% vs 2.2 %, p=.02
Periferna embolizacija
15% vs 0%, p<.00133% 14%
• 139 konsekutivnih bolesnika sa masivnom PE• Contrast Eho za otkrivanje PFO na prijemu• F/U: hospitalni mortalitet i komplikacije
PFO u 48/139 bol (35%)
Protruzija foramena ovale
usled povišenog pritiska u DP u PE
TROMB - EMBOLUS
Transtorakalni eho ima ograničen značaj
• Nedijagnostički u ~ 50% bolesnika sa kasnije dokazanom PE na angiografiji
/nizak rizik/
• Nepogodan za skrining
• Može da se koristi kao skrining test da isključi masivnu/submasivnu PE
Miniati M, et al. Am J Med 2001
TTE u dijagnostici PE
TEE u plućnojemboliji
Popović A. et al. Detection of massive pulmonary embolism by transesophageal echocardiography.
Cardiology, 1992: 80(2);94-9
Istorijat
Indikacije za TEE
• Hemodinamski nestabilni bolesnici
• Nedijagnostički TTE
• Sumnja na masivnu plućnu emboliju
(dilatirane desne šupljine)
• Nakon CPR
TEE u dijagnostici PE• Direktna vizualizacija tromba u proksimalnim delovima PA
ili desnim srčanim šupljinama
• Dobra senzitivnost kod odabranih bolesnika
• Visoka specifičnost � Ukoliko se tromb definiše kao intraluminalna masa jasnih ivica, različite
ehogustine u odnosu na zid krvnog suda
• Značaj iskustva (leva grana PA?)� Mogućnost lažno pozitivnih nalaza
� Na osnovu TEE nalaza često se odlučuje o stepenu agresivnosti terapije
TEE u dijagnostici plućne embolije
• 113 bol. sa sumnjivom PE i opterećenjem DK
• Centralni plućni tromb u 76%
• 25 u obe grane, 11 samo u levoj, a 26 u desnoj grani
• Nije bilo lažno pozitivnih nalaza
• Senzitivnost: 80%
• Specifičnost: 97.4%
Pruzsczyc et al. Heart 2001;85:628
TEE
Glavno stablo i desna grana sve do lobarnih grana
Sigurna dijagnoza tromba u plućnoj arteriji
Masa jasnih ivica koja prominira u lumen i remeti protok krvi
Sigurna dijagnoza tromba u plućnoj arteriji
Pokretna, flotirajuća masa koja se kreće u lumenu nezavisno od pokreta okolnih struktura
TEE – tromb u desnoj grani PA
Tromb u obe grane PA
Neskovic AN, Popovic AD, et al. Echocardiography 1996
Značaj kolor Doppler-a tokom TEE pregledau slučaju nepotpune opstrukcije lumena
Neki naši slučajevi
Slučaj od pre 2 nedelje
• Muškarac, 33 god
• Gušenje dva dana unazad
• Prelom kostiju levog stopala 3 nedelje pre prijema
• Gojazan
• Hemodinamski stabilan, TA 140/90mmHg
EKG na prijemu
Eho na prijemu
Subkostalni pregled
Th Heparin
Sutradan
Masa zaglavljena u PFO
Prolabira kroz MV
Operacija
Ponavljati pregled!
Slučaj od pre 7 godina
• Bolesnica, 60 godina, primljena na odeljenje neurohirurgije zbog
elektivne operacije meningeoma
• Klinički status pri prijemu: desnostrana hemipareza, kardiološki
nalaz uredan, otok desne potkolenice
• Bol u grudima, gušenje
• TA 90/60 mmHg
• dispnoična, lako cijanotična
Nakon dva dana
TTE
Pažljiviji pregled !
Konačno pravi presek
Nakon terapije
Pažljivo uraditi pregled
Još jedan slučaj
♂ 55g gušenje, lako cijanotičan tahikardan.
Th ?
Zid desne komore
Nije baš sve kako izgleda na prvi pogled ne žuriti sa trombolizom
• Zbog niske senzitivnosti TTE nepogodan za skrining
• TTE omogućava identifikaciju visoko rizičnih bolesnika
(disfunkcija DK, PFO, mase u desnom srcu)
• TEE omogućava direktnu potvrdu PE kod odabranih bolesnika
sa znacima opterećenja DK (u ~80%)
Take Home Messages
Eho u pluEho u pluććnoj embolijinoj emboliji