EGÉSZSÉGÜGYI VÁLLAKOZÁSOK
INDÍTÁSÁNAK SPECIÁLIS
KÉRDÉSEI
Egészségbiztosítási alapismeretek -
társadalombiztosítás és magán
biztosítás az egészségügyben
Dr. Kóti Tamás
Egészségügy átalakulása az elmúlt 15 évben.
Időszak cél eszköz
1989-1997 Szolgáltatások bővítése,
ellátó rendszer bővítése
•Szolgáltatók
privatizációja,
árliberalizáció
1995-2009 Megszorítások,
költségvetési érdekek
kiszolgálása
Volumenkorlátok
gyógyszer és szolgáltatói
oldalon, árbefagyasztás
2004-2006 EU szabályozás átvétele EU direktívák adaptálása
gyógyszerbefogadásban,
technológia elemzésben
2006-2008 Egészségbiztosítás
privatizációja
Több-biztosítós rendszer
kidolgozása, majd bukása
Érdekviszonyok az egészségügyben:
- a beteg, szolgáltató és finanszírozó között információs asszimetria áll fenn,
- a beteg nem tudja felmérni az egészségügyi szolgáltatás
költség/hatékonyság
összefüggéseit, a beteg valójában nem piaci partner,
- az orvos érdekeltsége a hatékony, de nem feltétlenül a költségérzékeny
gyógyítás irányában,
- a finanszírozó érdeke a hatékony, de költségérzékeny egészségügy ellátás,
- a finanszírozó és a szolgáltató gazdasági szempontból ellenérdekelt,
- a finanszírozó és a biztosított gazdasági érdekeltségei szintén ellentétesek,
Néhány tényező, amely hozzájárult az egészségügyi
finanszírozás feszültségeihez
- az életkor meghosszabbodása
- költségesebb diagnosztikai és terápiás szolgáltatások bevezetése
- epidemiológiai hatások
- új gyógyító-megelőző eljárások bevezetése
- a high-tecnológiák magas know-how igénye
- néha túlzottan szűk szakmai specializálódás
- a profitorientált ellátási formák előtérbe kerülése.
D
NL
Jövedelmi plafon
A B
L
Nincs jövedelmi plafon
Tásadalom biztosítás
DK
IE
I
SW FIN
Nemzeti egészségügyi rendszer
Hozzáférés
az egészségügyi ellátáshoz
E
P
UKF
Kiegészítő egészségpénztárak
hozzájárulása a kötelező rendszerhez
Különböző szintek Általános
GR
Kötelező egészségbiztosítás típusai az Európai Unióban
Egymásra épülő egészségbiztosítási rendszer modellje
Ellátási alapcsomag
(sürgősségi-, közegészségügyi elláts, stb.)
TB kiegészítő funkciók
Speciális,
réteg igények
magán egészségbiztosítás
társadalombiztosítás
Társadalombiztosítási jogviszony
alapján járó ellátási csomag
Az OEP feladatai (küldetése)
Mint egészségbiztosító:
A biztosítottak számára maximális egészségnyereség elérése és az egészségi kockázatok kezelése olyan
egészségügyi szolgáltatások nyújtásával és vásárlásával, amelyek lehetővé teszik az egészség megőrzését,
helyreállítását, javítását és a betegségek megelőzését; valamint az átmenetileg vagy tartósan kieső keresetek
pótlását, a munkába való visszatérésnek az elősegítését.
Mint szolgáltatásvásárló:
A rendelkezésre álló források hatékony felhasználásával azonos, a lehető legmagasabb színvonalú, hatásos
egészségügyi ellátás biztosítása a szolidaritás, méltányosság és igazságosság figyelembe vételével.
Mint alapkezelő:
Az OEP – mint az Egészségbiztosítási Alap kezelője – az alapkezelési feladatok ellátásán keresztül egységes,
pénzügyileg stabil egészségbiztosítási rendszert működtet, és aktívan közreműködik a járulékrendszer, a
jogosultsági szabályok és az egészségügyi rendszer fejlesztésében a megvalósíthatóság és átláthatóság szem előtt
tartásával.
Mint szervezet:
A alapkezelési és szolgáltatásvásárlási feladatai megfelelő ellátása érdekében felkészült szakembergárdára és
korszerű informatikai rendszerre épülő hatékony szervezetet működtet, és partneri viszonyra törekszik a szakmai és
beteg szervezetekkel és egyénekkel.
Egészségügyi szolgáltatások köre
Ebtv: 1997. Évi LXXXIII. Tv. Valamint a végrehajtásáról
szóló 217/1997 (XII. 1.) Kormányrendelet alapján:
• Természetbeni ellátások: térítésmenetesen igénybe vehető
egészségügyi szolgáltatások, térítés mellett igénybe vehető
egészségügyi szolgáltatások
• Pénzbeli ellátások: terhességi gyermekágyi segély,
gyermekgondozási díj, táppénz
• Baleseti ellátások: baleseti egészségügyi szolgáltatások,
baleseti táppénz, baleseti járadék
Társadalombiztosítási ellátásra jogosultak
Tbj: 1997. évi LXXX. Tv. Valamint a végrehajtásáról szóló
195/1997 (XI. 5.) Kormányrendelet alapján:
• Aki Társadalombiztosítási Azonosító Jelet tartalmazó
hatósági igazolvánnyal rendelkezik (TAJ kártya)
A TAJ szám nem egyéb mint a személyazonosító jel helyébe lépő, OEP által
kiadott kilencjegyű személyazonosító kód
Jogviszony ellenőrzéskor (2007. ápr 1-től) az OEP nyilvántartásában on-line
módon ellenőrzi a szolgáltató, hogy a szolgáltatás igénybe vevő személy
szerepel-e jogosultként
• Külfüldi esetén: Igazolás egészségügyi szolgáltatásra való
jogosultságról nevű nyomtatvánnyal rendelkezik (Igazolás)
Egészségügyi ellátások társadalombiztosítási
finanszírozása – finanszírozási szerződés
43/1993. (III.3.) Kormányrendelet (évente többször változik!)
Finanszírozási szerződés:
• Általános feltételek (EBF, MOK véleményezi)
• Egyedi feltételek (adott szolgáltatóra vonatkozik)
• Tartalma:
–lekötött kapacitások szakterületenként,
–területi ellátási kötelezettségek,
–ügyeletei ellátásban való részvétel,
–utalványozásra jogosult személyek azonosító adatai,
–szolgáltató adatszolgáltatási kötelezettségei,
–elszámolható szolgáltatások mennyiségi korlátai,
–szerződés hatálya, módosítása, felmondása szabályai
Egészségügyi ellátások társadalombiztosítási
finanszírozása – finanszírozási szerződés
Finanszírozási szerződés mellékletei:
• Egészségügyi szolgáltató működési engedélye
• Egészségügyi közszolgáltatásra felelős szervvel
(önkormányzat) kötött ellátási szerződés másolata
• Szolgáltató nyilatkozata 60 napnál régebbi lejárt
köztartozásáról
• Egészségügyi dokumentáció vezetésének rendje,
informatikai rendszer minősítése
Magán egészségbiztosítások típusai
Magán egészségbiztosítás - Private Health Insurance
• Alap – Principal magán egészségbiztosításnak – nincs közfianszírozás
mellette.
• Helyettesítő – Substitute magán egészségbiztosítás – választható, de csak az
egyik forma, vagy magán, vagy állami
• Pótlólagos –Supplementary – az alapcsomagon felül biztosít (fogászat, luxus
ellátás, gyógyszer, long term care, rehabilitáció, alternatív gyógyászat, extra
hotel szolgáltatások, stb.)
• Kiegészítő - Complementary – az egészségbiztosítás. – hozzájárulást ad az
egyébként is biztosított szolgáltatásokhoz, copayment biztosítás
Magán egészségbiztosítás
két alaptípusa Magyarországon .
• Üzleti Biztosító Társaságok – baleset, betegség és
életbiztosítások – pénzbeli szolgáltatások –
összegbiztosítások.
- 2003. évi LX. Törvény (Bit.) a biztosítókról és a
biztosítási tevékenységről
• Önkéntes Egészségpénztárak – alapvetően
természetbeni szolgáltatások.
- 1993. évi XCVI Törvény (Öpt.) az önkéntes
kölcsönös biztosító pénztárakról
Kiegészítő egészségbiztosítási rendszerek összehasonlító táblázata
önkéntes egészségpénztárak
•Tagsági kör: szelekció nélkül, aki vállalja a tagsági feltételeket.
•Befizetések/díj: tag vagy munkáltatója által vállalt mértékű, szükség szerint bármikor kiegészíthető.
•Szolgáltatások: szolidáris és egyéni számlás finanszírozás a tag vagy hozzátartozója igénye szerint vehető igénybe, természetbeni.
•Kifizetések: csak az egyéni számla fedezetéig, nincs kockázati elem.
Üzleti biztosítók személybiztosításai
• Tagsági kör: szelekciós elv érvényesül a biztosítási konstrukciónak megfelelően.
• Befizetések/díj: a biztosító határozza meg a kockázat alapján a munkáltató átvállalhatja, évente indexálják.
• Szolgáltatások: biztosítási esemény bekövetkeztekor, a kedvezményezett is kaphatja, pénzbeli.
• Kifizetések: a szerződés kötéskor meghatározott biztosítási összeg függvényében, a kockázati esemény bekövetkeztekor.
Kiegészítő egészségbiztosítások az EU-ban
Forrás: OECD Health Data File 2000
Ország Egészségügyi közkiadás mértéke és típusa Privát egészségbiztosítás mértéke
Anglia 83,7%, - minden állampolgárra kiterjedő
társadalombiztosítás,
főként közszolgáltatókkal
A társadalom 11%-a
Ausztria 70,5% - 99% kötelező biztosítás,
vegyes köz- és magán szolgáltatókkal
38%,
2,75 millió szerződés
Belgium 89,7% - Majdnem minden állampolgárra kiterjedő
társadalombiztosítás
Kevesebb mint 5%
Dánia 81,9% - Adóból finanszírozott, minden
állampolgárra kiterjed,
közszolgáltatókkal
27%-a vesz részt a lakosságnak
fogászati célú privát biztosításban
Finnország 76,3% - Adóból finanszírozott, minden
állampolgárra kiterjed,
közszolgáltatókkal
10%,
nem jelentős
Francia-
ország
76,4% - majdnem minden állampolgárra kiterjedő
társadalombiztosítás,
vegyes köz- és magán szolgáltatókkal
12%,
a társadalom 60%-a tagja “mutualité”-
nek
Görögország 56,8%, - a lakosság 95%-ára kiterjedő
társadalombiztosítás,
közszolgáltatókkal
a társadalom 2%-a, magas az egyéni
költés
Hollandia 70,4%, - társadalom- és privát biztosítás,
főként magánszolgáltatók
28%
Írország 75,8%, - adóból finanszírozott,
közszolgáltatókkal
a társadalom 42%-a
Kiegészítő egészségbiztosítások az EU-ban
Ország Egészségügyi közkiadás mértéke és típusa Privát egészségbiztosítás mértéke
Luxemburg 92,3%, - minden állampolgárra kiterjed,
magánszolgáltatókkal
Kis mértékű
Németország 74,6%, - a lakosság 85%-ra kiterjedő
társadalombiztosítás,
vegyes köz- és magán szolgáltatókkal
5%,
a társadalom 11,4%-a
Olaszország 68%, - majdnem minden állampolgárra kiterjedő
társadalombiztosítás,
közszolgáltatókkal
3%,
a résztvevők száma gyorsan nő
Portugália 66,9%, - adóból finanszírozott,
főként közszolgáltatókkal
A társadalom 9%-a
Spanyol-
ország
76,9%, - minden állampolgárra kiterjedő
társadalombiztosítás,
főként közszolgáltatókkal
A társadalom 15%-a
Svédország 83,8%, - minden állampolgárra kiterjedő
társadalombiztosítás,
főként közszolgáltatókkal
2%
Forrás: OECD Health Data File
• Non-profit szervezetek, a tagok egyben tulajdonosok is.
• Legfőbb döntéshozó szerv a Közgyűlés
(Küldöttközgyűlés)
• A befizetések egyéni számlás módon vannak
nyilvántartva.
• A tagdíj mértéke szabadon választható. Jellemző a
munkáltatói tagdíjtámogatás.
• A szolgáltatások a tag egyéni számláján jóváírt összeg
erejéig vehetők igénybe (nincs kockázati elem).
Önkéntes Egészségpénztárak jellemzői I.
17
Önkéntes Egészségpénztárak jellemzői II.
TAGSÁG: Pénztártag lehet, aki a 16. életévét betöltötte,
Az alapszabály rendelkezéseit magára nézve kötelezően
elismeri, tagdíjfizetést vállal.
Nyílt, vagy zárt egészségpénztár
SZERVEZET: 15 alapító tag
Közgyűlés, küldött közgyűlés
Igazgatótanács, Ellenőrző bizottság, ügyvezető
18
Önkéntes Egészségpénztárak jellemzői III.
SZOLGÁLTATÁSOK: Természetbeni és pénzbeli
Szerződött szolgáltatóknál (kivétel: OEP szolg., gyógyszertár)
Tag és közeli hozzátartozója veheti igénybe
Csak az egyéni számla fedezetéig
Prevenciós szolgáltatások, egyéni egészségterv külön
kedvezménnyel jár
Elektronikus kártya rendszerek segítik
PÉNZÜGYI JELLEMZŐK: Egységes tagdíj, kiegészítő tagdíj, adomány
Fedezeti alap, Működési alap, Likviditási alap,
Egyéni számlavezetés
Tagi befizetés 30%-os Szja kedvezmény, Munkáltatói befizetés
adó és járulék mentes, Adomány alapítványi befizetésekhez
hasonló 19
Egészségpénztári szolgáltatások
• OEP által nem vagy részben
finanszírozott eü szolgáltatás
• Egészségterv
• Állapotfelmérő alapszűrések
• Választható egyéb szűrővizsgála-
tok
• Otthoni ápolás
• Gyógyszer és gyógyászati
segédeszközök árának támogatása
• Kiegészítő táppénz
• Gyógytorna, gyógymasszázs, fizi-
oterápia
• Rekreációs-, egészségügyi-, és
gyógyüdülés
• Közfürdők fürdőgyógyászati
gyógykezelései
• Megváltozott egészségügyi szemé-
lyek rehabilitációja
• Temészetgyógyászat
• Braille írással készült könyvek,
magazinok árának támogatása,
vakvezető kutyával összefüggés-
ben felmerült költségek
• Mozgáskorlátozott életvitelét
megkönnyítő speciális eszközök
árának támogatása, lakókörnyezet
szükségleteihez igazodó átalakítás
költségei
• Sporttevékenységhez közvetlenül
kapcsolódó kiadások (bérlet, stb.)
• Aktív testmozgást segítő sport-
eszköz
20
Kiegészítő egészségbiztosítások jövője
• A magán egészségbiztosítások az EU-ban változó jelentőséggel bírnak
(társadalombiztosítás dominanciája mellett), szerepük limitált (5—
15%).
• A hazai gyakorlat, mely szerint igen magas a lakosság közvetlen
egészségügyi kiadása (25% kb. 500Mrd Ft), megteremheti a jogos
alapját a kiegészítő biztosítás rendszerének.
• A magyar egészségügy alulszervezett, mind a társadalombiztosítás,
mind a kiegészítő egészségbiztosítás területén.
• Várhatóan felértékelődik a társadalombiztosításhoz jól illeszkedő, azzal
együttműködni kész kiegészítő egészségbiztosítások szerepe.
23
Háztartások fogyasztási kiadása
Gyógyszerek, egészségügyi termékek,
gyógyászati
segédeszközök
138 251
Orvosi ellátás
40 492
Fogászati ellátás
20 639
Egyéb járóbeteg ellátás
6 981
Kórházi szolgáltatások
8 313
Egészségügy
214 676
ebből hálapénz
44 000
Forrás: KSH-NESZ 2000
[1] A KSH azóta nem készített Nemzeti Egészségszámla című adatgyűjtést