Effect van hematologische aandoeningen en (nieuwe) therapieën op klinisch chemische testen
Jennita Slomp,Laboratorium specialist Klinische Chemie en Hematologie
Onderdeel van
Discloser
Lid medische adviesraad van Janssen Pharmaceuticalsvoor Daratumumab en bloedtransfusie
Inhoud
• Tellen/herkennen van cellen
– door ziekte
– door behandeling
• Fragiele cellen
• Interferenties in assay’s
• Stollingstesten
• Nierfunctiestoornissen
• Leverfalen
• Problemen bij de bloedtransfusie
Zowel in vivo als in vitro effecten!
Tellen/herkennen van cellen
Verkeerde WBC door erytroblasten
Lymfoblasten worden niet herkendCelteller, herkent de blasten niet. Geen blastenalarm. WBC=4x10^9/L
Onderscheid tussen monocyten
en lymfocyten (T-cel lymfoom)
moeilijk te maken
Verkeerde trombocytentelling
• Celfragmenten
• Immunoglobulinecomplexen storen in trombocytentelling– flowcytometrie
• Microcytaire erytrocyten↔macrocytaire trombocyten– Geen goede scheiding bij de celteller
Tellen/herkennen van cellen
Na behandeling
Dysplasie en insluitsels
Diagnose Na ATO Na ATO
Howell-Jolly–like bodies in granulocyten o.a. na chemotherapie (stress reactie) [Arch Pathol Lab Med. 2003;127(10):1389-1390].
Na chemotherapie
Verschuiving van verhoudingen
Dag 20
BM na 1e
intensieve
kuur voor
AML
70%
plasma
cellen
70%
blasten
Plotselinge toename aantal cellen
200
100
start ibrutinib
• Na start ibrutinib bij CLL plotselinge stijging van WBC en
lymfocyten.
Herman et al, Leukemia 2014
Verlies van markers na rituximab
FCL met
liqourlokalisatie.
Voor Rituxmab
na
Verlies van markers na daratumumab
“normale”
antilichaam
Multi-epitoop
Fragiele cellen
Afbraak van cellen
• Celverval: kalium↑, LD↑
• Bij hoge leuko in vitro ook glucose ↓,O2↓
Tumor lysis syndroom
In vitro In vivo
Effect op de diff
• Fragiele cellen niet meegeteld in de diff
• Verschuiving populaties (meer neutro’s)
– verkeerd getal bij absolute neutro
• Meestal goed bij apparatendif
• Correctie voor kapot gestreken cellen
Verliezen van populaties in de flowcytometrie
• Fragiele cellen worden gelyseerd
• Weggewassen of dode cellen uit de gate
• Kunt manier van opwerking aanpassen
– Stain-Lyse-Wash
Interferentie in assays
M-proteine interferentie
– M-proteines kunnen storen op vrijwel alle testen.
– Glucose, bilirubine, gamma GT, ureum, ferritine etc.
– Mechanisme:• Door structuurverandering niet goed binden aan het test antilichaam
(o.a. bij testen van immunoglobulinen)
• Storing op turbiditeit
• Binding van het M-proteine aan component uit de test
Gammopathy interference in clinical chemistry assays: mechanisms, detection and prevention.
AJ Bakker en M Mucke
Clin Chem Lab Med. 2007;45(9):1240-3
Monoclonale antilichamen als therapie en M-proteine bepaling
• Therapeutische antilichamen zijn zichtbaar in de immunofixatie
Zonder anti-Daratumumab
Met anti-Daratumumab
Daratumumab-anti-Daratumumab complex
Stollingstesten
Storing door hoge hematocriet bij PV
• Patient met Hb van 14,4 mmol/l
• PT> 60 sec en APTT> 300 sec
Citraat
Bloedingsneiging bij APL
• DIS-achtig beeld.
• Trombopenie
• PT ↑
• APTT ↑
• Fibrinogeen ↓
• D-dimeer ↑
APL t(15;17)
Falanga et al, 2011
Falanga et al, 2011
Verworven vWF bij trombocytose
• Meestal bij trombocytenaantal >1000x109/l
• Trombocyten binden aan vWF in de circulatie
• Laag circulerend vWF
• Laag circulerend fVIII
• Bloedingsneiging
Verworven trombopathie bij MPN of MDS
• Aggregatiestoornissen bij MPN (CML, PV, MF, ET), maar ook bij MDS of AML.
• 53 jarige vrouw met ET.
– Veel blauwe plekken en nabloeden wondjes.
– Eerder aspirine, maar nu gestopt vanwege bloedinkjes.
– Trombocytenaantal 700x109/L
• PT, APTT, Fibrinogeen, vWF act en vWF ag normaal
LTA bij ET• PRP (1182x109/L, verdund naar 300x109/L)
Bloedingsneiging bij Multipel Myeloom
• M-proteïne heeft remmende activiteit tegen een stollingsfactor (meestal VIII) of vWF.
Verworven fX deficiëntie bij amyloïdosis
• FX- deficiëntie komt voor bij 8-14% van de patiënten met AL-amyloïdose
• Halfwaardetijd fX verkort door adsorptie aan amyloïdfibrillen
• Milde bloedingsneiging
Nierfunctiestoornissen
Nierschade door
• Medicatie
• Tumorlysis
• Ziekte in de nier
– Patiënt met CLL
– Nu proteïnurie
– Nierbiopt:
CLL lokalisatie
M-proteïne en nierfunctieverlies
• CRAB criterium bij Multipel Myeloom
• Monoclonal Gammopathy of Renal Significance
• Lichte keten Multipel Myeloom
• Amyloïdosis
Lichte ketens en nierfunctie
Leverfalen
Bij cotrimoxazol
• ALL patient
• Leverfalen bij Cotrimoxazol 1x dd 480 mg als profylaxe
Bepaling 29-5 22-7 2-8 3-8 4-8 5-8 6-8 Ref
PT 22 5,1 >60 12,5-14,5
PT-INR 3,7 >8 >8
AT 20 >80
FV 19 70-130
Ureum 3,1 2,1 2,0 2,2 1,6 1,3 2,5-6,4
Kreatinine 58 48 36 35 30 29 50-90
Kalium 4,0 3,5 3,0 3,9 3,9 3,7 3,5-5
Natrium 142 140 136 139 142 145 135-145
Bilirubine tot <17 <17 105 122 166 186 308 <17
Bilirubine dir 81 98 127 124 172 <5
Alk Fosfatase 83 176 358 297 293 194 206 <125
ASAT 19 74 2602 4149 2851 1015 819 <40
ALAT 19 87 2513 3410 4106 2920 2433 <45
LD 176 226 1512 2441 1153 510 504 <250
Gamma GT 59 214 355 269 230 177 149 <50
Albumine 33 28 26 29-46
CRP 81 65 48 26 <10
Bicarbonaat 24 21-29
Ammoniak 113 10-45
Lactaat 7,1 0,5-1,7
Bij asperginase
• B-ALL, t(9;22) positief, vgls HOVON 100 + imatinib
• Tijdens asperginase therapie ontstaat leverfalen (vanishing bile duct disease)
• Levertransplantatie geen optie
• Maximaal supportive care
Bepaling 2-8 9-8 13-8 14-8 15-8 16-8 17-8 18-8 Ref
PT 13,7 12,5-14,5
PT/INR 0,9 1,0 1,1
Ureum 11,9 11,1 11,1 8,5 6,6 8,7 7,0 2,5-6,4
Kreatinine 72 62 45 47 46 48 42 65-105
Kalium 4,4 5,0 5,1 5,0 4,9 4,4 3,5-5
Natrium 137 139 131 131 132 131 135-145
Uraat 0,13 0,12 0,20-0,42
Bilirubine tot 34 31 200 218 246 252 256 272 <17
Bilirubine dir 13 14 182 191 224 224 238 232 <5
Alk Fosfatase 130 161 334 354 525 717 922 1044 <125
ASAT 34 72 276 216 180 135 132 125 <40
ALAT 66 136 393 345 305 251 224 195 <45
LD 332 243 362 309 289 297 350 412 <250
Gamma GT 37 133 696 746 1045 1267 1479 1647 <50
Albumine 29 26 22 18 16 29-46
CRP <1 <1 3 42 <10
Bicarbonaat 23 15 21-29
Ammoniak 60 35 10-45
Bij Graf Versus Host
• AML, Very poor risk obv cytogenetica en EVI-1 overexpressie
• Behandeling vgls HOVON 132 met daarna allogene BM transplantatie
• Leverfalen bij GVDH
Bepaling 16/7 23/7 30/7 27/8 29/8 3/9 5/9 9/9 16/9 19/9 24/9 26/9 30/9 Ref
Ureum 7,1 7,8 5,5 5,7 5,7 6,1 10,7 9,1 10,7 15,9 2,5-6,4
Kreatinine 96 106 100 109 97 101 94 85 101 106 121 136 65-105
Kalium 4,3 4,2 4,0 4,6 4,4 4,6 3,7 4,3 4,0 4,2 3,6 3,5-5
Natrium 140 140 141 138 138 136 138 137 133 135 133 135-145
Bilirubine tot
<17 <17 <17 18 17 39 45 28 62 82 117 132 157 <17
Bilirubine dir
14 13 37 43 26 60 79 111 124 148 <5
Alk Fosfatase
291 310 329 504 562 625 695 534 384 352 331 322 285 <125
ASAT 26 28 37 121 110 147 112 86 114 130 125 166 103 <40
ALAT 27 29 50 133 132 154 143 165 510 513 511 691 577 <45
LD 193 198 212 253 254 274 254 219 243 285 305 307 361 <250
Gamma GT
1776 1762 1853 2919 3006 3140 2895 2868 3169 3109 3069 3396 3327 <50
Problemen bij bloedtransfusie
Autoantistoffen en koude agglutininen
• Autoimmuun hemolytische anemie
– CLL
– Hodgkin
– Andere lymfatische maligniteit
• Koude agglutininen
– Lymfoplasmacytair lymfoom
– In vivo hemolyse
– In vitro problemen bij antistoffentypering
Bloedgroepproblemen na allogene transplantatie
• Discrepanties bij de bloedgroepbepaling
• Incompatibiliteit van donor en ontvanger
• Hemolyse
• Langzame conversie van de bloedgroep
CD38 zit ook op erytrocyten
Daratumumab en transfusie
Problemen in de IAGT
• Alle cellen pos (+/- tot 2+)
• DAT neg tot +/-
• Autocontrole +/-
• Ziet er uit als een hoog frequente allo-antistof
Verwijderen CD38
• DTT behandeling
• Knipt ook enkele bloedgroepen van de cel o.a. Kell systeem
• Screen met DTT-3 cels panel
• Neg: dan T&S uitgeven– Selectie: K-neg
• Pos: dan DTT-panel en kruisen met DTT-erytrocyten– Selectie: K-neg en Kpa neg
Samenvatting
• Hemato-oncologische ziekten kunnen zelf zorgen voor onverwachte en/of onjuiste uitslagen
• Behandeling kan interfereren met testen
• Bij vreemde testuitslagen:
– Probeer onderscheid te maken tussen in vivo en in vitro effecten
Vragen?
Met dank aan:
Rudie Broekkamp
Nicole Borghuis
Sandra Busscher
Lydia Huistede
Evelien Kemna