Dysphagie–
Krankheitsbild, Diagnostik undMöglichkeiten der Intervention
Kreiskrankenhaus FreibergAbteilung für Geriatrie
Rainer Neubart, Sana-Klinikum Lichtenberg
Kreiskrankenhaus Freiberg
Geriatrie: Dysphagie
EpidemiologieBetroffen sind
ca. 7% der deutschen Gesamtbevölkerung (Kuhlmeier '94)
16-22% aller Deutschen >55 Jahre
25% aller „Schlaganfälle“ (Cochrane Review, Barth et al 2002)
65% aller Hirnstammläsionen (Gorden et al '97)
2 Wochen nach Schlaganfall 50% der Patienten (Horner '91)
55% der Schlaganfallpatienten zeigen eine Aspiration (Alberts '92)
ca. 10% der Schlaganfallpatienten zeigen eine Aspirationspneumonie
© R. Neubart
Geriatrie: Dysphagie
!
Die Dysphagie ist die wichtigsteTodesursache nach Schlaganfall im
Zeitraum 1 Monat bis 1 Jahr nach Beginnder Krankheit
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Geriatrie: Dysphagie
Wichtig schon in der Akutphase ist eine Diagnostik der Schluck-funktion (Gefahr der Dysphagie).
Die Diagnostik obliegt dem Arzt und dem Sprachtherapeuten (s. u.).
Ggf. Einsatz von apparativen Methoden:
- Fiberendoskopische Schluckdiagnostik
- Röntgendiagnostik
C
Klinische Akutversorgung IX
Leitlinie Schlaganfall der DGG
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Geriatrie: Dysphagie
Beteiligte Strukturen:
- Zunge
- Mundraum
- Gaumen
- Pharynx (Rachen, Schlund)
- Larynx (Kehlkopf)
- weitere Strukturen des Halses, insbesondere Muskulatur
Schlucken: Anatomie
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Geriatrie: Dysphagie
Knorpelstrukturen:
- Schildknorpel (Cartilago thyroidea)
- Ringknorpel (Cartilago cricoidea)
- Stellknorpel (Cartilago arytaenoidea, paarig)
- Hörnchenknorpel (Cartilago corniculata, paarig)
- Kehldeckel (Cartilago epiglottica)
Der Kehlkopf
Geriatrie: Dysphagie
xxx
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Anatomie Larynx
Geriatrie: Dysphagie
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Anatomie:Pharynx lateral
Geriatrie: Dysphagie
Stimmbänder in Respirationsstellung
Anatomie des Kehlkopfes
Geriatrie: Dysphagie
Stimmbänder in Phonationsstellung
Sicht auf den Kehlkopf bei der Laryngoskopie
Geriatrie: Dysphagie
- im Durchschnitt 600-2000 Mal in 24 Stunden
- Dauer ca.1,5 Sekunden
- 0,5 – 1,5 Liter Speichelbildung am Tag
- im Wach- und Schlafzustand (1x pro 1 - 2 Minuten)
- Es werden 26 Muskelgruppen, 5 Hirnnerven und3 Halsnerven beansprucht
- Aspiration von Speichel tritt auch bei Gesunden auf (vor allemim Schlaf) und scheint kein Problem per se zu sein
Physiologie des Schluckens: Fakten
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Geriatrie: Dysphagie
Aspekte der komplexen Anforderungen an den Schluckakt:
- Kreuzung von Atemweg und Nahrungsweg
- Schutz der unteren Atemwege
- Willkürliche Einleitung (Esszeiten, Nahrungsauswahl)
- Unwillkürlicher Ablauf (im Schlaf Speichel)
- Alle Konsistenzen müssen geschluckt werden
Physiologie des Schluckaktes
© R. Neubart
Schlucken:Physiologischer
Ablauf
Geriatrie: Dysphagie
S. Neubart
40% der Patienten mit Schluckschwierigkeitenleiden unter stillem (unauffälligem) Verschlucken!
Anzeichen „stiller“ Aspiration
• feucht klingende, „gurgelnde“ oder heisere Stimme
• schwacher Hustenstoß
• fehlende oder schwache Würgereaktion
• verminderte Kehlkopfhebung
• erhöhte Temperatur, rezidivierende Pneumonien
Geriatrie: Dysphagie
Dysphagien
• Definition:
Störung des Transports von Speicheloder Nahrung einer oder verschiedenerKonsistenz(en) vom Mund bis zumMagen.
Geriatrie: Dysphagie
Mögliche Ursachen neurogener Dysphagien(I)
• ZentralnervensystemSchlaganfallDemenzErkrankung der Basalganglien (z.B. Morbus Parkinson)Multiple SkleroseSchädelhirntraumataNeurodegenerative Erkrankungen (z.B. Morbus Alzheimer)Vitaminmangelerkrankungen (z.B. Vitamin B12-Mangel)Tumoren (insbes. des Hirnstamms)Medikamenteneinflüsse (z.B. Benzodiazepine, Neuroleptika)
• Zentralnervensystem und peripheres NervensystemErkrankungen des ersten und zweiten Motoneurons (z.B. bei ALS)
Geriatrie: Dysphagie
Mögliche Ursachen neurogener Dysphagien(II)
• HirnnervenTumoren (z.B. Neurinome)Basale Meningitis
• Peripheres NervensystemAutonome Polyneuropathie (z.B. bei Diabetes Mellitus)
• Neuromuskuläre ÜbergangsregionMyasthenia GravisBotulismus
• MuskulaturEntzündliche Muskelerkrankungen (z.B. Polymyositis)Muskeldystrophien (z.B. okulopharyngeale Muskeldystrophien)
Geriatrie: Dysphagie
Klassifikation und Ursachen der Aspiration
Aspirationsform UrsachePrädeglutive Aspiration • Gestörte orale Boluskontrolle
• Gestörter oraler Bolustransport• Verzögerte/fehlende Reflexauslösung
Intradeglutive Aspiration • Eingeschränkter laryngealer Verschluss• Eingeschränkte Kehlkopfhebung
Postdeglutive Aspiration • Eingeschränkte pharyngeale Peristaltik• Eingeschränkte Kehlkopfhebung• Unvollständige Öffnung des oberen
Ösophagussphinkter• Gastroösophagealer Reflux
S. Neubart
Geriatrie: Dysphagie
- Lagerung im Sitzen
- Anfeuchten des Mundraumes („3 Esslöffel Wasser“)
- ca. 50 ml Wasser trinken lassen, ggf. unter Facilitation(ohne Kohlensäure)
- Nachbeobachtung: 5 Minuten(husten, räuspern, usw.)
© R. Neubart
Dysphagie-Diagnostik:Wasser-Test
Ohne diesen Test darf kein Schlaganfall-Patientorale Nahrung zu sich nehmen!
Geriatrie: Dysphagie
Körperliche Untersuchung(incl. neurologischer und psychiatrischer Befund)
Besonders wichtig:
Motorik
Sensibilität
Sensorik
neuropsychologische Störungen, insbesondere
- Apraxie
- Agnosie
Dysphagie-Diagnostik (1)
© R. Neubart
Geriatrie: Dysphagie
Labor
Ggf. Röntgen – Thorax
Ggf. cranielles CT
Ausführlicher Befund des orofacialen Bereiches(Sprachtherapie)
FEES („FiberEndoskopic Evaluation of Swallowing“)
Dysphagie-Diagnostik (2)
Geriatrie: Dysphagie
Pathologie des Schluckvorganges1. Prä-orale Phase: Wahrnehmen und Transportieren
• Störungsmöglichkeiten:z.B. eingeschränkte Sinneswahrnehmung, gestörte Haltung und/oderBewegung v.a. der oberen Extremitäten, Apraxien und veränderteWahrnehmung der Esssituation
• (Folge-) Erscheinungen:z.B. ablehnendes Verhalten, Verbrennungen von Lippen,Zunge und Gaumen, ungeeignete Bolusgröße/Menge,vorzeitiger Nahrungsverlust sowie veränderte Rumpf-/ Kopfhaltung
Wencke Schindler,
ò
Geriatrie: Dysphagie
Sprachtherapeutisches Assessment
1. Betrachtung des bisherigen Krankheits-verlaufes, medizinische Diagnose
2. Erstkontakt: äußeres Erscheinungsbild,Wachheit, Kommunikationsfähigkeit,Schluckfrequenz
3. Dysphagie-Screening4. Bildgebende Verfahren
(z.B. FEES, Röntgen-Brei-Schluck)5. Erarbeitung eines Therapiezieles
Wencke Schindler,
Geriatrie: Dysphagie
Dysphagiescreening
1. Inspektion der Mundhöhle:
- Veränderungen der Schleimhäute, Zunge,Gaumen, Rachenhinterwand, Zähne
- Speichelproduktion und Schluckfrequenz- orofaziale Tonusveränderungen/ Paresen
Wencke Schindler,
Geriatrie: Dysphagie
2. Sensibilitätsprüfung:
- Stirn, Wangen, Zunge, Gaumen, ggf. Rachen- Phonation
3. Schutzreflexe:- spontanes Schlucken, Husten, Würgen
- Willkürliche Initiierung, Räuspern undNachschlucken
- Fazilitierbarkeit
Wencke Schindler,
Geriatrie: Dysphagie
4. Orofaziale Motorik und Praxie:- Beweglichkeit und Koordination von
Wangen, Lippen, Zunge und Gaumen
5. Schlucktest
Wencke Schindler,
Geriatrie: Dysphagie
Das Eintreten von Nahrung oder Speichel in denLarynx unterhalb der Glottisebene, ohne dass derPatient hustet.
⇒ Zusätzliche Anzeichen können sein :• gurgelnde, belegte Stimme• verzögerte/erschwerte Schluckinitiierung• erhöhte Temperatur• rezidivierende Pneumonien
„Stille“ Aspiration?
Bei 40% der Schluckpatientenkommt es zum unauffälligen Verschlucken.
Wencke Schindler,
Geriatrie: Dysphagie
© R. NeubartFEES: Schlucken von breiförmiger Kost
© R. NeubartBlick in die Trachea
FEES
© R. NeubartFlüssigkeit in der Vallecula
FEES
Geriatrie: Dysphagie
Therapie von Dysphagien
• Restitution - Wiederherstellung
• Kompensation - Ausgleichen
• Adaption - Anpassen
Wencke Schindler,
Geriatrie: Dysphagie
• restituierende Dysphagietherapie
- Anbahnung eines physiologischen Schluckmusters, FOTT,
therapeutische Mundpflege
- Abbau pathologischer Reflexe z.B. durch Eigenberührung
oder Kautraining
- Mobilisation durch motorische Funktions- und
Widerstandsübungen, Artikulationsübungen und Atmung
- Verbesserung der Sensibilität durch thermal-taktile
Stimulation, Vibration, therapeutisches Entblocken derTrachealkanüle
Wencke Schindler,
Geriatrie: Dysphagie
• Kompensatorische Dysphagietherapie:
- Haltungsänderung, Positionierung der Nahrung
- Schlucktechniken (z.B. supra-glottisches Schlucken,
Mendelson-Manöver oder kraftvolles Schlucken)
- Reinigungsstrategien (Räuspern, Husten, Nachschlucken)
Wencke Schindler,
Geriatrie: Dysphagie
• Adaptierende Dysphagietherapie:
- Ess- und Trinkhilfen, Platzieren der Nahrung
- Essensbegleitung durch das Team
- Sondentherapie (evtl. nur als Ergänzung)
- Trachealkanülenmanagement
- Diätetik/ Dysphagiekoststufen I - III
Wencke Schindler,
Geriatrie: Dysphagie
Alexandra Strunz 2008
Altersbedingte Veränderungen amSchlucken beteiligter Strukturen
• eingeschränkte Wahrnehmung• Schlechter Zahnstatus / Prothesensituation• Verminderte Speichelproduktion (Mundtrockenheit)
• Reduzierte Muskelkraft und Sensibilitätim oro-pharyngealen und laryngealenBereich
Geriatrie: Dysphagie
Alexandra Strunz 2008
Daraus folgt:
• Insgesamt längere Transitzeiten• Verspätete Auslösung des Schluckreflexes!!• Häufig vorzeitiger Bolusübertritt (Leaking)• Eingeschränkte Schluckeffizienz
(Mehrfachschlucke pro Bolus, pharyngeale Residuen)• Koordinationsstörungen
(zwischen Mundraum, Pharynx und Ösophagus
Geriatrie: Dysphagie
Alexandra Strunz 2008
Optimierte Nahrungsaufnahme
j Was ist vor der Mahlzeit zu bedenken?
k Was ist während der Mahlzeit zu beachten?
l Worauf kommt es nach der Mahlzeit an?
Geriatrie: Dysphagie
Alexandra Strunz 2008
j Vor der MahlzeitGrundüberlegungen
• Motivation• Stärkung der Prä-oralen Phase ansprechend aussehende Mahlzeit gute und „schmerzfreie“ Ausgangsposition
geführte Nahrungsaufnahme statt füttern Ausnutzen von Gewohnheiten, Vorlieben, Mustern
• Erhöhung des sensiblen Inputs(Temperatur, Konsistenz, Fließgeschwindigkeit, Geschmacks-intensität, Bolusgröße)
Geriatrie: Dysphagie
Alexandra Strunz 2008
j Vor der MahlzeitVorbereitung von Patient und Umfeld
• Ruhige, reizarme Umgebung• Kein Zeitdruck• Prothese einsetzen ⇒Mundrauminspektion• Optimale Körperhaltung
(Stuhl > Rollstuhl > Bettkante > Bett)
Geriatrie: Dysphagie
Alexandra Strunz 2008
Optimierte Sitzhaltung
Geriatrie: Dysphagie
Alexandra Strunz 2008
kWährend der Mahlzeit(individuell)
• nur individuell adaptierte Kostform verwenden• Kein „Plaudern“, Aufforderungen /Fragen erst
wenn der Mund leer und der Bolus geschluckt ist• Ess- und Trinkmenge kontrollieren (ausschließlich!
kleine Einzelportionen)• gründliches, sichtbares Kauen - Schlucken• Nachschlucken / (Nachtrinken)• Nächste Portion erst, wenn der Mund leer ist und
Kontrollphonation (a/la) unauffällig war
Geriatrie: Dysphagie
Kost bei Dysphagie
Kost I Kost II Kost III
Geträn-ke
Dickflüssigangedickte FlüssigkeitenButtermilchKefirMilchmixTomatensaftMilchsuppeFruchtsuppe
DickflüssigSiehe Kost I
Dünn- und DickflüssigKeine kohlensäurehaltige Getränke
Spei-sen
Legierte SuppeKartoffelpüree mit Soßepüriertes Gemüsepassiertes Fleisch
Kost I und:Graubrot ohne Rinde oder abgelagertesWeißbrot mit:Butter oder Margarine, Marmelade, Honig,Streichwurst, Quark, FrischkäseWeiche EierKochfischfeuchtes Rühreiweich gekochtes Gemüseweich gekochte Nudelnausgequollener Milchreis
Normalkost ohne krümelige undfaserige BestandteileKost I, II und:Schwarzbrot ohne KörnerWurst und Käse ohne stückige ZusätzeSalzkartoffeln oder Klößeweiches Fleisch, weicher FischSpiegelei ohne BräuneGemüse und Salateohne faserige Bestandteile
Dessert
Joghurtpüriertes ObstPuddingQuarkspeiseApfelmus
Kost I und:Banane, kernlose Melone, gegartes Obst
Kost I,II und:Apfel, Birne, Pfirsich und Nektarineohne Haut, KiwiButterkekse, Löffelbiskuits
Geriatrie: Dysphagie
Folgende Lebensmittel sind geeignet:
Getränke Angedickte Getränke, Buttermilch, Kefir, Tomatensaft, FruchtsuppeGetreideprodukte Schmelzflocken, Haferschleim aus Haferflocken (durchgesiebt)NährmittelMilch Aus Milch hergestellter Brei oder Flammerie, Joghurtund Milchprodukte (Keine Haut, keine stückigen Zusätze)Brot und Backwaren Nicht geeignetWurst Nicht geeignetKäse Quarkspeise ohne StückeEier Als Legierung von SuppenFleisch Gegartes, ganz fein durchgedrehtes Fleisch, Fleischzubereitungen und
BabynahrungFisch Nicht geeignetKartoffeln Kartoffelbrei (mit Soße)Gemüse Passiertes durch ein Sieb gestrichenes Gemüse, z.B.: Aubergine, Blumenkohl,
Broccoli, Chinakohl, Fenchel, Kohlrabi, Kürbis, Mangold, Möhre, rote Beete,Sellerie, Zucchini
Obst Aus Obstsäften hergestellte Flammeries, Apfelmus, passiertes Kompott,evtl. mit Puddingpulver angedickt
Süßspeisen Götterspeise, Flammerie, Joghurt ohne stückige Zusätze, PuddingGewürze fein gemahlen, mild gewürzte SpeisenTabletten Nach Absprache mit dem Arzt gemörsert verabreichen
Dysphagiekost 1
Nahrungsmittelgruppe
Geriatrie: Dysphagie
Folgende Lebensmittel sind geeignet:
Getränke Angedickte Getränke, Buttermilch, Kefir, Tomatensaft, FruchtsuppeGetreideprodukte Schmelzflocken, Gries, gut ausgequollener Milchreis, HaferschleimNährmittel aus HaferflockenMilch und Milchprodukte Aus Milch hergestellter Brei oder Flammerie, Joghurt (Keine Haut, keine stückigen Zusätze)Brot und Backwaren Weißbrot, Toastbrot, evtl. ohne Rinde Feuchte Kuchen evtl. mit Füllung, keine stückigen ZusätzeWurst Feine Leberwurst, feine TeewurstKäse Frischkäse ohne Kräuter, Quarkzubereitungen, keine stückigen Zusätze,
SchmelzkäseFette Butter, Margarine als StreichfettBrotaufstrich Gelee, Rübenkraut, Konfitüren ohne stückige Zusätze, HonigEier Als Legierung von Suppen, saftiges RühreiFleisch Gegartes, ganz fein durchgedrehtes Fleisch, Fleischzubereitungen und Babynahrung,
gebundene, homogene, passierte Suppen und Eintöpfe, sehr kleine in Würfel geschnitteneweiche Fleischsorten, z.B. Frikassee
Fisch Sehr weicher KochfischKartoffeln Kartoffelbrei (mit Soße)Gemüse Weich gegarte Gemüse, z.B.: Aubergine, Blumenkohl, Broccoli, Chinakohl, Fenchel, Kohlrabi,
Kürbis, Mangold, Möhre, rote Beete, Sellerie, feingehackter Spinat, Tomatenfleisch ohne Haut,Zucchini Gebundene Gemüsesuppen Salate geeigneter Gemüsesorten mit wenig Dressing
Obst Aus Obstsäften hergestellte Flammeries, Apfelmus, Banane, weiche Melonen ohne Kerne,gegarte Obstsorten, z.B. Apfel, Birne, Pfirsich, Aprikosen
Süßspeisen Götterspeise, Flammerie, Joghurt , Pudding (keine Haut), keine stückigen ZusätzeGewürze fein gemahlen, mild gewürzte SpeisenSonstiges Eintöpfe, weich gekocht mit wenig FlüssigkeitTabletten Nach Absprache mit dem Arzt gemörsert verabreichen
Dysphagiekost 2
Nahrungsmittelgruppe
Geriatrie: Dysphagie
Folgende Lebensmittel sind nicht geeignet:
Getränke Kohlensäurehaltige Getränke, alkoholische GetränkeGetreideprodukte Alle unvermahlenen Körner, Produkte mit hohem Schalenanteil, Reis, Sago,Nährmittel kernige Haferflocken, Faden- oder Sternchennudeln als SuppeneinlagenMilch Joghurt oder Quarkspeise mit ungeeigneten Obstsorten, Müsli- oder Nussjoghurt,und Milchprodukte KräuterquarkBrot und Backwaren Grobes Vollkornbrot, Brot mit harter Rinde, Knäckebrot, frisches Weißbrot,
Kuchen mit Nüssen und RosinenWurst Wurst mit stückige Zusätzen (Pistazien, Fett- oder Fleischstücke),
grobe Leber- oder Teewurst, Sülzen, Corned BeefKäse Käse mit Nussstücken oder grobem PfefferEier Hart gekochte Eier, kross gebratenes Spiegelei, trockenes RühreiFleisch Trockenes und zähes Fleisch (Wild, Rind), rohes Hack- oder Schabefleisch,
Hackfleischsoßen, scharf Gebratenes, PaniertesFisch Fische, die mit Haut und Gräten verzehrt werden (Sprotten, Sardinen),
panierte FertigfischeKartoffeln Bratkartoffeln, Klöße mit Croutons, Pommes Frites, KartoffelchipsGemüse Faseriges Gemüse, z.B.: Spargel, Porree, Brechbohnen, Rhabarber, Sauerkraut,
Rotkohl, Grünkohl, Blattspinat Hülsenfrüchte mit Schalenresten: Erbsen, Bohnen,Linsen, Mais
Obst Faserige Sorten: Z.B.: Ananas, Zitrusfrüchte, Beeren mit Kernen, Zwetschgen,Pflaumen, Mirabellen, Reneclauden, Stachelbeeren, Weintrauben
Süßspeisen Nussnougatcreme mit Stücken, PralineesVegetarisches Sojagranulat oder -würfelGewürze Scharfe, bittere, grob gemahlener Pfeffer, StückeTabletten Nach Absprache mit dem Arzt gemörsert verabreichen
Dysphagiekost 3
Nahrungsmittelgruppe
Geriatrie: Dysphagie
S. Neubart
Essensregeln für dysphagische Patienten(nach Langmore 1994, Schalch 1994)
• ruhige Umgebung ohne Ablenkung
• kein Zeitdruck
• aufrechte Haltung, leicht nach vorne geneigter Kopf
• kleine Bissen
• gut kauen
• nachräuspern, nachschlucken
• optische Kontrolle von Retentionen in der Mundhöhle
• akustische Kontrolle von Retentionen auf der Glottis durch,,la“-Phonation
• Pausen zwischen den einzelnen Bissen
• nach dem Essen Mundhygiene und 20 min aufrecht sitzen
Geriatrie: Dysphagie
Alexandra Strunz 2008
kWährend der Mahlzeit(individuell)
• nur individuell adaptierte Kostform verwenden• Kein „Plaudern“, Aufforderungen /Fragen erst
wenn der Mund leer und der Bolus geschluckt ist• Ess- und Trinkmenge kontrollieren (ausschließlich!
kleine Einzelportionen)• gründliches, sichtbares Kauen - Schlucken• Nachschlucken / (Nachtrinken)• Nächste Portion erst, wenn der Mund leer ist und
Kontrollphonation (a/la) unauffällig war
Geriatrie: Dysphagie
Alexandra Strunz 2008
Bei auffälliger Stimmqualität:(z.B.rau, gurgelnd,belegt)
• Patienten zum Räuspern undanschließendem Schlucken auffordern
• Patienten zum Husten und direktemNachschlucken auffordernðErneute akustische Kontrolle und ggf.
Wiederholen der Schutz- undReinigungsprozesse
Geriatrie: Dysphagie
Alexandra Strunz 2008
l Nach der Mahlzeit
• Eigenständige Mundraumkontrolle
• Mundpflege(ggf.Entfernen von Speiseresten und Prothesenreinigung)
• anschließend 20 Minuten „aufrecht“ sitzen
Geriatrie: Dysphagie
Alexandra Strunz 2008
Hilfsmittel
Geriatrie: Dysphagie
© R. Neubart
Problem:Dysphagie und Dehydratation
Möglichkeiten der Flüssigkeitszufuhr bei Dysphagie
- Wenn möglich: oral(in optimaler Sitzposition, ggf. mit Hilfe und Andickung)
- PEG (transnasale Sonde: nur als passagere Hilfe!)
- i.v. - Infusion
- s.c. - Infusion
Geriatrie: Dysphagie
Grundsätzlich gilt:
© R. Neubart
Wichtig!
- Das Syndrom Dysphagie wird zu selten bedacht und erkannt
- Immer daran denken bei
w bestimmten Symptomen (häufiges Hüsteln, Räuspern)
w bestimmten Grundkrankheiten (Schlaganfall, Parkinson)
w bestimmten Folgen (rezidivierende Pneumonien)
- Dann: konsequentes Screening, Schluck-Assessment
Rechtzeitiges Handelt retten Leben und vermeidet Folgekosten