Approche infirmière
Dr. Roseline DUCLOSAlgologue – Le Mans
Journée IRD Pays Loire / Bretagne - REDO - Vannes 29 Janvier 2010
Epidémiologie
� 320 000 nouveaux cas de cancer en France en 2005
� 700 000 patients avec un cancer actif
� 36 études � 9 000 patients
- 20 à 50 % douleur au moment du diagnostic
- 55 à 95 % douleur aux stades avancés
Van den Beuken-van Everdingen MHJ : “Prevalence of pain in patients with cancer: a systematic review of the past 40
years.”Annals of Oncology 2007; 18: 1437–1449
� Douleurs liées A la tumeur environ 70 %
Aux traitements spécifiques 20 %
Sans lien 10 %
Progrès ?
1991 2004
Prévalence douleur - Semaine précède
l'enquête
57% 56%
Traitement inadéquat
(recommandations OMS, ANAES…)
49% 39%
Enquêtes – Larue – Brasseur12 ans d’intervalle (1991 – 2004)608 patients
1995 mêmes auteurs- 38 % palier 3- 69 % douleur forte- 30 % pas de traitement- 51 % soulagement insuffisant
EPIC 12 pays Europe - 4 000 patientsDouleur 76 % interrogés
27 % arrêts de travail
Particularités de la douleur en cancérologie
1°) Douleur de fond* Présente 12 h / jour* Nécessite un traitement de fond par opioïde* Contrôlée si ≤ 30/100
2°) ADP
Exacerbation transitoire de la douleur de courte durée ,à un niveau intense chez un patient présentant une douleur de fond légère ou modérée, contrôlée par un traitement Opioïde de fond.
Existe aussi dans les douleurs non cancéreuses (lombalgiques). (Déf. 1990 – Portenoy)
Concernes 50 à 90 % des patients douloureux cancéreux
64 % Portenoy
65 % Caraceni
Dl provoquée Marche – Mastication – Soins etc…
50 à 60 % des ADP (Portenoy)
Souvent associées à méta os et fractures
Moyens de prévenir dl provoquées par les soins
Dl spontanée 20 à 60 %
Dl en fin de période d’action de l’antalgique < à 12 h
Dl neuropathique
Dl induite par le stress et anxiété
Dl autre – idiopathique
Circonstances de survenue des ADP
Organes concernés
Somatique 33 %
Viscérale 20 %
Neuropathique 27 %
Mixte 20 %
Mécanismes
Nociceptif
Neuropathique
Mixte
Psycho jamais abordée
ADP
Caractéristiques
Associées à :
Mauvais contrôle de la douleur
Score anxiété-dépression élevé
Baisse de la QV : moral, sommeil, activité physique
I 5 à 10/10
Nb 4 à 7/Jour moy – 1 à 50
Pas de relation avec le type de douleur
Durée < 30 min. � 50 % des patients Portenoy
< 20 min. � 72 % Zeppetela
Survenue en 3 min à 10 min � 43% Portenoy
Quand plus courte souvent douleurs neuropathiques
Etiologies le cancer 76 %
le traitement 20 %
SFETD 2008 Strasbourg Temps (min)Temps (min)
ProfilProfildd’’un ADPun ADP
3030 606055 9090 120120
Pic de douleur: 3 à 5 mn
Durée courte 30mn
- Douleurs de fin de dose
� 2 à 3 h avant l’horaire de la prise pour LP
� Installation progressive /durée plus longue
� Adapter le traitement de fond:
- Doses
- Intervalle de prise
- Douleurs en cours d’équilibration antalgique
- Douleurs aigues autre topographie
- Douleurs liées à la progression tumorale
Diagnostic différentiel
HospitalisationCoût
- Enquête 1 000 patients douleur cancer
� Absence ADP 22 . 5 %
� Avec ADP 36.5 %
� ADP – 12 000 / year /patient
� Sans ADP – 2 400 / year /patient
Evaluer la situation algique du patient
� La douleur de fond est-elle bien contrôlée� > 4 ADP/j réévaluer le traitement de fond si EI : Rotation des opioïdes� Rechercher 1 douleur de fin de dose� Rechercher troubles digestifs (vomissements)
� Rechercher la cause des ADP- Facteurs déclenchants : Multifactoriels (mobilisation, stress)- Faire décrire l’ADP
nociceptif neuropathique
� Evaluer l’intensité de l’ADP par rapport à la douleur de fond et le nombre / jour
� Déterminer précisément LA DUREE- Durée de l’arrivée du pic à l’acmé- Durée totale de l’ADP
Traitement médicamenteux
de la douleur de fond
Arsenal thérapeutique de la douleur nociceptive- Morphine- Fentanyl TTS- Hydromorphine- Oxycodone
Traitement classique douleur neuropathique� Médicamenteux
- Antiepileptique- Antidepresseurs - Patch Lidocaïne retard
� Non médicamenteux- Contre stimulation- Chaud – froid � TENS
SFETD 2008 Strasbourg
Exemple d ’équilibration par morphine LP
J0 J3J1 J2
EVA = 92 EVA = 22EVA = 58 EVA = 18
0 12 24 4836 72h60
30 mg 30 40 40 60 60 60
Morphine LP
Morphine LIsupplémentaire
10 mg 10 10 10 10 20
Traitement des ADP
� Expliquer au patient
� Rassurer le patient
� Traiter tôt (médicament sur lui)
� Signaler l’éventuel effet flash
� Le choix, la galénique sera fonction de la cinétique, de l’intensité, du type de l’ADP
Molécules Opioïdes d’action rapide à libération immé diate
MORPHINE
• Sevredol cp 10 – 20 mg
• Actiskenan gél. 5 – 10 – 20 – 30 mg
• Oramorph
- Unidose : 10 – 30 – 100 mg/5 ml
- Flacon 20 mg/1 ml – 1 goutte = 1.25 mg Mo
� Intérêt sujet âgé – IR – Enfant – sujet fragile
�Action antalgique – 45 min. � 4 h
Utilité
• En interdoses : 1/10e de la dose de base
• En prévention des douleurs des soins ou des douleurs provoquées (1h avant)
•Oxynorm gel et cp orodispersible 5 – 10 – 20 mg (1/2 dose Mo)
� Action antalgique de 15 à 30 min. � 4 h Moins d’effets cognitifs que Mo
Action sur douleur neuropathique
OXYCODONE
FENTANYL
• ACTIQ Bâtonnet buccal
200 à 1 600 microg.
Application pendant 15 min.
� 15 à 20 min. � 1 h
•ABSTRAL cp sublingual
100 à 800 microg.
� 5 min. � 30 min. – 1 h(max. 20 – 60 min.)
•EFFENTORA cp gingival – Effervescent
100 à 800 microg.
� 10 min. � 2 h(max. 30 – 60 min.)
-INSTANYL Spray nasal
- NASALFENT Spray nasal
- RAPINYL cp muco adhésif
- AD 923 Spray buccal
- PMI – 150
(Kétamine)
A VENIR
SFETD 2008 Strasbourg
Temps (min)Temps (min)
3030 606055 9090 120120
MorphineMorphine
ProfilProfildd’’un ADPun ADP
Oxycodone
SFETD 2008 Strasbourg
Cinétique du Fentanyl Transmuqueux
ADPADP
Nécessité de
• Titration de la molécule choisie• Réévaluation
- Tolérance (effet flash)- Efficacité
• Produits onéreux
L’absence de soulagement impose une réévaluation de la douleur et de son mécanisme (évaluation tumorale)
�Bilan et traitement carcinologique
• Revoir traitement médicamenteux• TENS• **** stimulation• Gérer stress et anxiété• Education thérapeutique
• Traitement de fond des ADP
ADP – Douleur neuropathique
Avenir
• Pas de ratio dose de secours et posologie de base
Conclusion
� Les traitements existent à ce jour pour adapter le traitement de fond et celui des accès douloureux transitoires de la douleur du cancer, au moins pour la douleur nociceptive
� Mais traiter avec seuls opioïdes même la douleur neuropathique ??
� L’évaluation reste l’étape capitale pour décrypter le mécanisme de l’accès douloureux et adapter le traitement à l’objectif du soulagement maximal et des effets secondaires à minima.
SFETD 2008 Strasbourg
SoSoulagementulagement Effets indEffets indééssirablesirables
Patient de 59 ans
2005 ATCD : K rectum traité par :
� Radiochimiothérapie
� Chirurgie
� Radiothérapie
2007 Découverte d’une localisation osseuse D4
* RTE antalgique � bénéfice 70 % sous Fentanyl TTS 25 µg/h depuis
Pas de douleur : 2/10 parfois le soir
* Chimiothérapie pendant 6 mois
2008
1er trim. Récidive douloureuse dorsale accompagnée de douleurs en hémi ceinture non
permanentes, à type de brûlure et de coups de poignard, basithoraciques bilatérales 8/10
Type de douleur ?
Traitement antalgique préconisé ?
2e trim. 1°) Intensité de la douleur dorsale 6/10 continue
2°) Amélioration de la douleur hémiceinture
Propositions….
�Amélioration globale
4e trim. * Douleur évaluée à 2/10
2008 * 2 à 3 fois/j épisodes douloureux survenant de façon inopinée
Installation d’une douleur intense 8/10 en 10 minDurant 1h à 1h15.
Propositions et modalités thérapeutiques
Ou Installation progressive sur 1h environ d’une douleur démarrant à
3/10 s’amplifiant pour atteindre une intensité à 8/10 en 1h
Propositions
Janv. 2009 * Nette amélioration
Mars 2009 * AEG – anorexie – amaigrissement * Douleur dorsale basse sous irradiation survenant dès
17 h quotidiennement de façon +/- progressive 4/10 à 8 h – 7/10 à 17 h
Diagnostic
Propositions….
Puis douleur systématique à 6/10 lors du passage de la position couchée à la position debout apparaissant aussitôt et pouvant durer ½ h
Propositions
Sept. 2009* Persistance de l’AEG* Douleur dorsale de fond de 4 à 6/10* Survenue de troubles sphinctériens, de FM des MI
Examens complémentaires
Traitements