Download - Dr. Rafael Cantón
15/05/2018
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Departamento de
Microbiología II
Universidad
Complutense. Madrid
Hospital Universitario Ramón y CajalSERVICIO DE MICROBIOLOGÍA Y PARASITOLOGÍA
Dr. Rafael Cantón
El problema de las resistencias antimicrobianas en las personas mayores
Resistencias antimicrobianas en las personas mayores
Hospital de agudos
Hospitalde media y
larga estancia
Atención ambulatoria/domiciliaria
Residencia 3ª edad
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Resistencias antimicrobianas en las personas mayores
Hospital de agudos
Hospitalde media y
larga estancia
Atención ambulatoria/domiciliaria
Residencia 3ª edad
Uso de antimicrobianos
(PROA en mayores)
Susceptibilidad a la infección (factores
de riesgo)
Control de infección, vacunas…
PK/PD
Resistencias antimicrobianas en las personas mayores
▪ Aspectos generales y dificultades en la obtención de la información
▪ Edad como factor de riesgo para la infección y la colonización por
microorganismos multirresistentes
▪ ¿Cuales son los patógenos (multirresistentes) que colonizan a los
pacientes/personas mayores?
▪ ¿Qué características tiene los pacientes mayores colonizados por
microorganismos multirresistentes? ¿Factores de riesgo?
▪ ¿Cual es la prevalencia de los microorganismos multirresistentes?
▪ ¿Ha cambiado la prevalencia en los últimos años?
Enterobacterias productoras de…
- β-lactamasas de espectro extendido
- carbapenemasas
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Resistencias antimicrobianas en las personas mayores
▪ Aspectos generales y dificultades en la obtención de la información
▪ Edad como factor de riesgo para la infección y la colonización por
microorganismos multirresistentes
▪ ¿Cuales son los patógenos (multirresistentes) que colonizan a los
pacientes/personas mayores?
▪ ¿Qué características tiene los pacientes mayores colonizados por
microorganismos multirresistentes? ¿Factores de riesgo?
▪ ¿Cual es la prevalencia de los microorganismos multirresistentes?
▪ ¿Ha cambiado la prevalencia en los últimos años?
Enterobacterias productoras de…
- β-lactamasas de espectro extendido
- carbapenemasas
Resistencias antimicrobianas en las personas mayores
…>60…>65…>70…>75…>80…>85…
¿ … ?
¿edad avanzada… mayor edad?
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Resistencias antimicrobianas en las personas mayores
▪ Mayor edad: factor de riesgo para la colonización / infección por
microrganismos multirresistentes
▪ Ausencia de estudio sistemáticos de vigilancia epidemiológica que
recojan específicamente datos de resistencia en personas mayores
▪ En general, datos referidos a pacientes/personas colonizadas de
residencias de 3ª edad y hospitales de larga estancia
- Elevada presión de colonización
- Mayor frecuencia que en hospitales de agudos
- Patógenos resistentes similares que en pacientes de menor edad
- Enterobacterias con BLEE, pAmpC o carbapenemasas
- P. aeruginosa / A. baumanii multirresistente
- S. aureus resistente a la meticilina (SARM)
- Enterococo resistente a vancomicina (ERV)
▪ Mayor presencia de C. difficile (y más resistencia) en pacientes mayores
Resistencias antimicrobianas en las personas mayores
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Resistencias antimicrobianas en las personas mayores
▪ Aspectos generales y dificultades en la obtención de la información
▪ Edad como factor de riesgo para la infección y la colonización por
microorganismos multirresistentes
▪ ¿Cuales son los patógenos (multirresistentes) que colonizan a los
pacientes/personas mayores?
▪ ¿Qué características tiene los pacientes mayores colonizados por
microorganismos multirresistentes? ¿Factores de riesgo?
▪ ¿Cual es la prevalencia de los microorganismos multirresistentes?
▪ ¿Ha cambiado la prevalencia en los últimos años?
Enterobacterias productoras de…
- β-lactamasas de espectro extendido
- carbapenemasas
La edad como factor de riesgo de colonización por
microorganismos multi-R
... algunos ejemplos
▪ La mayor edad es un factor de riesgo para la colonización por
enterobacterias productoras de BLEEJolivet et al. Clin Microbiol Infect 2018 Marc 13 [Epub ahead of print]
▪ Mayor frecuencia de colonización por Enterobacterias con BLEE en
pacientes ingresado en plantas geriátricas que en otras áreas médicasPilmis et al. Hosp Infect. 2018; 98:247-252
▪ Mayor riesgo de colonización por Enterobacterias productoras de
BLEE al ingreso en la UCI en pacientes >60 añosHarris et al. Emerg Infect Dis 2007;13:1144-9.
▪ A mayor edad (continuo por décadas), mayor riesgo de colonización
por enterobacterias productoras de carbapenemasasPoole et al. Hosp Infect 2016; 94:125-9
▪ Una mayor edad es un factor de riesgo para la colonización por
enterobacterias no sensibles a carbapenémicosMuggeo et al. J Antimicrob Chemother. 2017; 72:1496-1501
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La edad como factor de riesgo de infección y/o peor pronóstico
en la infección por microorganismos multi-R
▪ Mayor mortalidad (en un año) en pacientes con >80 años con infección
severa por enterobacterias productoras de BLEE
Surgers et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2017; 36:1261-8
▪ Mayor mortalidad en paciente con >65 años y bacteriemia nosocomial
por E. coli BLEE en comparación con infección por E. coli no-BLEERodríguez-Baño J Clin Microbiol 2010; 48:1726-31
▪ Menor supervivencia en pacientes con >60 años con infección por
enterobacterias productoras de carbapenemasasde Maio et al. BMC Infect Dis 2016; 16(1):629
▪ La edad avanzada se asocia con la bacteriemia por K. pneumoniae
OXA-48 en situación de epidemiaNavarro-San Francisco et al. Clin Microbiol Infect. 2013; 19:E72-9
▪ La mayor edad es factor predictivo de mortalidad en la bacteriemia por
K. pneumoniae productor de carbapenemasa (MBL/KPC)Mouloudi et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 2010; 31:1250-6
... algunos ejemplos
La edad es un factor de riesgo para la colonización
por microorganismos multirresistentes
Resistencias antimicrobianas en las personas mayores
La colonización por microorganismos
multirresistentes es un factor de riesgo para la
infección por estos microorganismos
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Resistencias antimicrobianas en las personas mayores
▪ Aspectos generales y dificultades en la obtención de la información
▪ Edad como factor de riesgo para la infección y la colonización por
microorganismos multirresistentes
▪ ¿Cuales son los patógenos (multirresistentes) que colonizan a los
pacientes/personas mayores?
▪ ¿Qué características tiene los pacientes mayores colonizados por
microorganismos multirresistentes? ¿Factores de riesgo?
▪ ¿Cual es la prevalencia de los microorganismos multirresistentes?
▪ ¿Ha cambiado la prevalencia en los últimos años?
Enterobacterias productoras de…
- β-lactamasas de espectro extendido
- carbapenemasas
Proporción de microorganismos bacilos Gram-negativos multi-R en
residencias de la 3ª edad (metaanálisis, enero 2005-febrero 2016)
Aliyu et al. Am J Infect Control 2017; 45:512-8
▪ 12 estudios: Estados Unidos (7), Alemania(2), Korea (1), Italia (1) y Singapur (1)
▪ Prevalencia de colonización (12 estudios): 11.2%-59.1%
▪ Prevalencia de infección (2 estudios): 10.9%-62.7%
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Resistencias antimicrobianas en las personas mayores
▪ Aspectos generales y dificultades en la obtención de la información
▪ Edad como factor de riesgo para la infección y la colonización por
microorganismos multirresistentes
▪ ¿Cuales son los patógenos (multirresistentes) que colonizan a los
pacientes/personas mayores?
▪ ¿Qué características tiene los pacientes mayores colonizados por
microorganismos multirresistentes? ¿Factores de riesgo?
▪ ¿Cual es la prevalencia de los microorganismos multirresistente?
▪ ¿Ha cambiado la prevalencia en los últimos años?
Enterobacterias productoras de…
- β-lactamasas de espectro extendido
- carbapenemasas
Colonización por bacilos Gram-negativos multi-R en centros de larga
estancia en un país con baja prevalencia de colonización
▪ 137 pacientes (2015 Graz, Austria)
▪ Cultivos inguinales y perianales
- medios cromogénicos para
BLEE y EPC
- análisis fenotípico y PCR
- rep-PCR (Diversilab)
▪ Prevalencia de colonización: 8,7%
- Enterobacteriaceae (91.7%) con
BLEE (CTX-M-15 y TEM-52) y
resistencia a fluoroquinolonas
- E. coli (81.8%)
- K. pneumoniae (18.2%)
- P. aeruginosa (8.3%)
Leitner et al. Am J Infect Control 2018; 46:76-80
Características clínicas (colonizado / no-colonizados)
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Colonización por microrganismos multi-R en centros de larga estancia
en un país con alta prevalencia de colonización
▪ 4 centros de larga estancia, 346
pacientes 63-105 años, (2016,
norte de Italia)
▪ Cultivos: orina, rectal, inguinal,
nasal y orofaríngeo
▪ Cribado para:
- BLEE, pAmpC y EPC
- P. aeruginosa-/A. baumannii-MR
- SARM, ERV
▪ Análisis fenotípico y molecular
Nucleo et al. Ant Res Infect Control 2018; 7:33
▪ Prevalencia de colonización:
- un muti-R: 66,1%-75,0%
- >1 multi-R: 19.8%-37.5%
▪ - BLEE: 53.0%-60,5%
- pAmpC: 3.3%-25.2%
- EPC: 0,0%-7,6%
- PaPC: 0,0%-1,6%
- AbPC: 0,0%-5,8%
- SARM: 5,7%-24.0%
- ERV: 0.8%-20.2%
Factor riesgo en análisis multivariante BLEE (P) SARM (P)
Sexo (mujer) - 0,01
Antibióticos (3 meses antes) 0,04 0,01 (quinolonas)
Cancer 0,01 -
Discapacidad física 0,01 -
Dispositivo médico (catéter urinario) 0,002 -
Resistencias antimicrobianas en las personas mayores
▪ Aspectos generales y dificultades en la obtención de la información
▪ Edad como factor de riesgo para la infección y la colonización por
microorganismos multirresistentes
▪ ¿Cuales son los patógenos (multirresistentes) que colonizan a los
pacientes/personas mayores?
▪ ¿Qué características tiene los pacientes mayores colonizados por
microorganismos multirresistentes? ¿Factores de riesgo?
▪ ¿Cual es la prevalencia de los microorganismos multirresistentes?
▪ ¿Ha cambiado la prevalencia en los últimos años?
Enterobacterias productoras de…
- β-lactamasas de espectro extendido
- carbapenemasas
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Extended spectrum β-lactamases
1Paterson et al. Clin Microbiol Rev. 2005; 18:657-86; 2Bassetti et al.. Curr Opin Infect Dis 2016, 29:583-94
▪ Enzymes able to hydrolyzed 3rd / 4rd gen. cephalosporins and
monobactams but not cephamycins or carbapenems
▪ Inhibited by clavulanic acid (sulbactam and tazobactam)
▪ Genetic determinants generally associated with plasmids
▪ Associated co-resistance (aminoglycosides, quinolones, …)
▪ Health public concern
- high prevalence in E. coli in the community
- variable prevalence in K. pneumoniae (higher in hospitals)
- scarce prevalence in P. aeruginosa
▪ Easy detection in the laboratory
▪ Therapeutic options1,2
- carbapenems
- β-lactams + β-lactamase inhibitors (classic and new)
- tygecycline, amynoglicosides
3rd generation cephalosporin resistance in Europe
(invasive isolates, EARS-net 2016)
Escherichia coli Klebsiella pneumoniae
ECDC. Antimicrobial resistance surveillance in Europe 2016. Annual Report of the European AntimicrobialResistance Surveillance Network (EARS-Net). Stockholm: ECDC; 2017.
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Memoria de la Red de Vigilancia EARS-Net, Datos españoles.Años 2014 y 2015. Instituto de Salud Carlos III
Evolución de las resistencias en aislamientos
invasivos de E. coli en España (2001-2015)
Resistencias antimicrobianas en las personas mayores
▪ Diseminación de un clon mayoritario de
E. coli productor de CTX-M-15:
- resistente a amoxicilina-clavulánico,
piperacilina-tazobactam, ciprofloxacina
y gentamicina
- en pacientes de mayor edad (hospitales
de larga estancia, residencias…)
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BLEE en Enterobacteriaceae en centros geriátricos
▪ 23 estudios (9775 sujetos): prevalencia del 18% (1.7%-60.4%)
Factores de riesgo:
▪ Uso reciente de antibióticos
▪ Hospitalización previa
▪ Dispositivos invasivos
▪ Colonización previa con BLEE-E
▪ Historia infección urinaria
▪ Catéter urinario
Flokas et al. Int J Antimicrob Agents 2017; 50:649-56
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016
% a
isla
do
s
Años
E. coli K.neumoniae
SMART España (2002 – 2015)
Evolución de E. coli y K. pneumoniae productores de BLEE
*
Cantón et al. Rev Esp Quimiother 2018; Mar 12. pii: canton12mar2018. [Epub ahead of print]
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Frecuencia de Enterobacteriaceae (E. coli, K. pneumoniae, K. oxytoca
y P. mirabilis) con BLEE según la edad de los paciente y período de
estudio (infección intraabdominal, SMART-España)
Cantón et al. Rev Esp Quimiother 2018; Mar 12. pii: canton12mar2018. [Epub ahead of print]
Acquired carbapenemases
▪ Enzymes able to hydrolyzed carbapenems and with some
exceptions all β-lactams1
▪ Different families (KPC, MBL, OXA)1,2
▪ Genetic determinants generally associated with plasmids1,2
▪ Associated co-resistance (aminoglyclosides, quinolones, …)1,2
▪ Health public concern1,2
- high prevalence in K. pneumoniae
- variable prevalence in different countries
- scarce prevalence in P. aeruginosa
▪ Difficult detection in the laboratory2
▪ Few therapeutic options3
- carbapenems
- β-lactams + β-lactamase inhibitors (new)
- tigecycline, colistin, aminigluycosides, fosfomycin, ….
1Cantón et al. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2017; 35(Supl 2):3-10; 2Bakthavatchalam et al.
J Glob Infect Dis 2016; 8:41-50. 3Bassetti et al. Curr Opin Infect Dis 2016, 29:583–94
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Escherichia coli Klebsiella pneumoniae
Carbapenem resistance in Europe
(invasive isolates, EARS-net 2016)
ECDC. Antimicrobial resistance surveillance in Europe 2016. Annual Report of the European AntimicrobialResistance Surveillance Network (EARS-Net). Stockholm: ECDC; 2017.
CPE: enzyme distribution in Europe: 2015
KPC
OXA-48 NDM
VIM
Albiger et al.. Euro Surveill. 2015; 20(45).
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Enterobacteriaceae productoras de carbapenemasas
▪ Mayor prevalencia en centros de larga estancia que en hospitales de
agudos y UCI
▪ Mayor porcentaje de colonización en centros con intercambio de pacientes
- aumento del 3%-6% en EPC por cada hospital/centro interconectado
▪ Prevalencia geográfica y temporal variable
Lee et al. Clin Infect Dis 2013 57:1246-52
Estudio Pais %
Lin et al. CID 2013:571246-52 Chicago (US) 30,4%
Prasad et al. IJIC 2016; 4_525-32 Nueva York (US) 18,9%
Ruiz Garbajosa et al. JAC Madrid 4,1%
Lee et al. JMI 2017; 50:133-44 Taiwan 22,7%
Zollner-Schwetz et al. ARIC 2017; 16:6:49 Austria 0%
Hwang et al. JHI 2018 [epub haead of print] Korea 0%
Reuben et a. ICRE 2017; 38: 921-29 Washington 5,2%
Enterobacteriaceae productoras de carbapenemasas
▪ Mayor prevalencia en centros de larga estancia (30,4%) que en UCI (3.3%)
en Chicago en 2013
- 87% K. pneumoniae
- 6% E. aerogenes
- 4% E. coli
- 0,7% Enterobacter cloacae
- 2,7% K. pneumoniae ±
E. coli / E. cloacae
Lee et al. Clin Infect Dis 2013 57:1246-52
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Resistencias antimicrobianas en las personas mayores
▪ Pacientes colonizados con
EPC en hospitales de larga
estancia en Madrid (2013)
- torundas rectales
- medios cromogénicos:
BLEE y CPE
- caracterización fenotípica
y molecular (PCR, PFGE,
MLST)
A B C
Ruiz-Garbajosa et al. J Antimicrob Chemother 2016; 71:348-52
Enterobacteriaceae productoras de carbapenemasas
▪ Pacientes colonizados con EPC en hospitales de larga estancia en Madrid (2013)
▪ OXA-48 es la carbapenemasa más prevalente asociada a CTX-M-15 y clones
de alto riesgo de K.pneumoniae (ST11, ST15, ST405)
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Resistencias antimicrobianas en las personas mayores
▪ Aspectos generales y dificultades en la obtención de la información
▪ Edad como factor de riesgo para la infección y la colonización por
microorganismos multirresistentes
▪ ¿Cuales son los patógenos (multirresistentes) que colonizan a los
pacientes/personas mayores?
▪ ¿Qué características tiene los pacientes mayores colonizados por
microorganismos multirresistentes? ¿Factores de riesgo?
▪ ¿Cual es la prevalencia de los microorganismos multirresistentes?
▪ ¿Ha cambiado la prevalencia en los últimos años?
Enterobacterias productoras de…
- β-lactamasas de espectro extendido
- carbapenemasas
Cambio en la colonización por microrganismos multi-R
en centros geriátricos de centros de larga estancia (Bolzano, Italia)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Todos BLEE AmpC MBL MRSA
2008 2012
%
March et al. Scand J Infect Dis 2014; 46:114-22
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Cambio en la colonización por microrganismos multi-R
en centros geriátricos de centros de larga estancia (Bolzano, Italia)
March et al. Scand J Infect Dis 2014; 46:114-22
Cambio en los factores de riesgo
Mejora de las medidas de control epidemiológico/higiene
Resistencias antimicrobianas en las personas mayoresJournal of the American Medical Directors Association
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Resistencias antimicrobianas en las personas mayores
▪ Mayor edad: factor de riesgo para la colonización / infección por
microrganismos multirresistentes
▪ Ausencia de estudio sistemáticos de vigilancia epidemiológica que
recojan específicamente datos de resistencia en personas mayores
▪ En general, datos referidos a pacientes/personas colonizadas de
residencias de 3ª edad y hospitales de larga estancia
- Elevada presión de colonización
- Mayor frecuencia que en hospitales de agudos
- Patógenos resistentes similares que en pacientes de menor edad
- Enterobacterias con BLEE, pAmpC o carbapenemasas
- P. aeruginosa / A. baumanii multirresistente
- S. aureus resistente a la meticilina (SARM)
- Enterococo resistente a vancomicina (ERV)
▪ Mayor presencia de C. difficile (y más resistencia) en pacientes mayores
Necesidad de programas PROA en personas mayores
Agradecimientos
María Isabel Morosini
Patricia Ruiz Garbajosa
Carolina Navarro San Francisco
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Departamento de
Microbiología II
Universidad
Complutense. Madrid
Hospital Universitario Ramón y CajalSERVICIO DE MICROBIOLOGÍA Y PARASITOLOGÍA
Dr. Rafael Cantón
El problema de las resistencias antimicrobianas en las personas mayores