Dr Mustapha SEBBANE, Pr J. J. ELEDJAM, Pr J. E. de La CoussayeDr Mustapha SEBBANE, Pr J. J. ELEDJAM, Pr J. E. de La Coussaye
Département des Urgences - Pôle Urgence Département des Urgences - Pôle Urgence Hôpital Lapeyronie, CHRU-Montpellier 34000 FRANCEHôpital Lapeyronie, CHRU-Montpellier 34000 FRANCE
Sédation – Analgésie du Sédation – Analgésie du patient intubé en situation patient intubé en situation d’Urgenced’Urgence
COLRU 2013
1. Pourquoi utiliser une sédation analgésie ?
2. Quelles drogues choisir en 2013 ?
1. Pour qui utiliser une sédation analgésie ?
2. Les dangers
3. Comment l’administrer
1. Place un protocole de sédation aux urgences / pré-hospitalier ?
Sédation – Analgésie : Plan Sédation – Analgésie : Plan
1. Pourquoi utiliserune Sédation - Analgésie ?
BRUITS
MOBILISATION Agitation++++
DISCUSSIONS
CATHETERS
MONITORAGE
Douleur intense Inconfort Détresse circulatoireDétresse NeuroDétresse Respi
Urgences
Agressions Physique et Psychique
• NARCOSE (ANXIOLYSE) ANESTHESIE
• ANALGESIE
Utilisation de moyens pharmacologiques ou non :
- confort
- sécurité
Sédation – Analgésie Sédation – Analgésie
En Réanimation ≈ Aux Urgences
Aspiration
• Connaissances • partage du savoir
Recommandation formalisées d’experts SFMU-SFAR
Anesthésistes-réanimateurs, favorisé l’utilisation des anesthésiants en réanimation et urgences
Intubation trachéale aux Urgences
Detresse vitale et Traumatologie grave
2. Quelles moyens
thérapeutiques choisir ?
2. a. Moyens non médicamenteux
• Position du patient, demi assi
• Limiter les nuisances sonores
• Contrôler l’environnement lumineux…
• Prévenir et limiter la douleur induite par les soins ou
la manipulation
• Hypnose ?
2.b. Quelles drogues
choisir ?
–● Morphine
–● Fentanyl
–● Sufentanil
–● Remifentanil
Les Médicaments
Hypnotiques Analgésiques
–● Midazolam
–● Etomidate
–● Kétamine
–● Propofol
–● Thiopental Curares –● Succinylcholine
–● Rocuronium
–● Cisatracurium (Nimbex)
–● Morphine
–● Fentanyl
–● Sufentanil–● Remifentanil
Les Médicaments
Hypnotiques Analgésiques
–● Midazolam –● Etomidate
–● Kétamine
–● Propofol–● Thiopental
Curares
–● Succinylcholine
–● Rocuronium
–● Cisatracurium (Nimbex)
Quelle(s) drogue(s) ?
Hypnotique Morphinique
Anxiété Douleur
Choc Transit
Association effets recherchés effets secondaires
+-+
-
Hypnotiques - Analgésiques
HYPNOTIQUES• PharmacocinétiqueBZD Liaison
prot. (%)VD
(L/kg)
Demi-vie d’élimin. (h)
Clairance
(mL/kg/
mn)
Métabolites actifs
Accumu -
lation
Accumu-lation
IR/ IH
Diazépam 97 1.2 20-50 0.2-0.5 + ++ - / ++
Flunitrazépam 80 3.6 25 4-8 - ++ - / ++
Lorazépam 0.8-1.3 11-22 0.8-1.8 - + - / +
Midazolam 96 0.7-2.3*
3.1**
2-4*
5.4-10**
6-11 + + + / +
Propofol 98 2-10*
26**
2-4*
25-30**
25-35 - - - / -
Etomidate 75 2.5-4.5 3-5 18-25 - - - / -
Kétamine 20 3 3 16 +
Halopéridol 92 18 15-25 12
Lévomépro-mazine
* après inj. unique ou perf. Courte, ** après perf. Prolongée, IR: insuf. Rénale, IH : insuf.hépatique
Propofol mieux que midazolam ?
2001
27 RCT - 1624 patients
Différence durée de sevrage :
• Sédation < 36h : ppf < mdz = 2.2h [95%CI, 0.8-3.7]• Sédation > 54h : absence d’évidence
Effets secondaires :
• Hypotension 2.5 fois + fréquente avec le ppf• Hypertriglycéridémie 12 fois + fréquente avec le ppf
MORPHINIQUES
• Pharmacocinétique
Analgésiques
Morphiniques
Liaison prot. (%)
VD
(L/kg)
Demi-vie d’élimin.
(h)
Clairance
(mL/kg/mn)
Métabolites actifs
Accu-mula-tion
Accumu-lation
IR/ IH
Fentanyl 80 2.3-6 2-4 10-20 - ++ - / -
Sufentanil 93 2.5-3 2-3 10-15 - + - / -
Remifentanil 70 0.35 0.1 40 - - - / -
Alfentanil 90 0.4-1*
1.5**
1-2*
4.5**
4-9*
4**
- + - / ++
Morphine 20-40 3-5 1.7-4.5 15-30 + +++ +++ / +
* après inj. unique ou perf. Courte, ** après perf. Prolongée, IR: insuf. Rénale, IH : insuf.hépatique
Remifentanil mieux que morphine ?
2004
n = 20 n = 20
( sédatif = midazolam )
Remifentanil aux urgences
non recommandé par les experts
3. Pour qui utiliserune Sédation - Analgésie ?
Sédation – analgésie
1. Transports intra ou interhospitalier
2. En Salle d’Accueil des Urgences Vitales
1. Transports intra ou interhospitalier
N=123 TIH
2. En Réanimation
Types de Sédation – Analgésie en situation d’urgence
• Détresses vitales
• Traumatologie grave
1. Sédation de confort
2. Sédation thérapeutique
Cibles ?
Objectifs (1)
non douloureux, calme, conscient /facilement réveillable
- Diminuer les risques pour le patient
(autoextub…) ou l’entourage (hétéroagressivité)
- Préserver l’intégrité physique et psychique
- Permet les gestes à visée diagnostique et/ou
thérapeutique
- Optimisation de la ventilation mécanique
• Assurer le confort :
• Assurer la sécurité et faciliter les soins :
Objectifs : Sédation thérapeutique
• Spécifiques :
• Traumatisé cranien grave (HTIC…)
• Détresse respiratoire aigue (SDRA…)
• Agitation extrême (toujours rechercher cause curable)
• Détresses vitales (AAG, EME…)
• Fin de vie (La loi 2005-370 du 22 avril 2005)
Agitation
Difficultés rencontrées
• Asynchronie ventilatoire :
Traiter l’agitation/douleurReconsidérer la cibleCurarisation si SDRA
Sédation systématique ?
• No Sedation ?
OBJECTIFS THERAPEUTIQUESOBJECTIFS THERAPEUTIQUESDE LA SEDATION ANESTHESIQUEDE LA SEDATION ANESTHESIQUE
Adaptation au ventilateurAdaptation au ventilateur
consommation en O2consommation en O2
NeuroprotectionNeuroprotection
Calmer la douleur et/ou Calmer la douleur et/ou assurer le confort du patient assurer le confort du patient
PplatPplat
ERO2ERO2
PICPIC
Patient Patient intubéintubé
Patients intubés
5. Comment administrer
une sédation analgésie ?
Entretien de la Sédation
• Midazolam 0,1 mg/kg/h
• Propofol 1 à 5 mg/kg/h
• Fentanyl 1 à 3 μg/kg/h
• Sufentanil 0,15 à 0,6 μg/kg/h
• Adapter les posologies pour obtenir l’état de conscience souhaité
• Effets secondaires : Vasodilation Hypotension
• Débuter la sédation–analgésie par la prescription d’un bolus,
préférentiellement de morphinique.
• Cisatracurium (Nimbex) 0,1 à 0,2 mg/kg en bolus
• IVSE • Bolus : titré ttes 2mn
• Midazolam 1 mg
• Propofol 10-50 mg
• Fentanyl 50- 150 μg
• Sufentanil 5- 10 μg
1. Éviter de SURSEDATER (= COLLAPSUS) ++++++
2. SEDATER le moins longtemps possible
3. RATIONALISER les besoins : - SCORES de vigilance et douleur
4. CHOISIR LA CIBLE de sédation la + adaptée possible
5. Rechercher la POSOLOGIE MINIMALE EFFICACE
6. l’agression et la douleur, place centrale de l’ANALGESIE
7. CHOISIR LA DROGUE :
a. . qui ne s’accumule pas b. . avec un minimum d’effets secondairesc. . Service Médical Rendu rapporté au COÛT
Comment sédater ?Les 10 commandements :
6. Quel monitorage ?
• Général
• Sédation
Patient sous ventilation mécanique
• Optimiser la sédation avant le recours à une curarisation
• Monitorage systématique des patients sédatés
• Surveillance :
- électrocardioscopique,
- pression artérielle non invasive ou invasive
- saturation pulsée en oxygène (SpO2)
- pressions inspiratoires et expiratoires, pplat
- Vti, Vte et capnographie (EtCO2),
- pic
Quel monitorage ?
CIBLE THERAPEUTIQUECIBLE THERAPEUTIQUE EXPLORATIONS ELECTRO-PHYSIOLOGIQUES
Analyse bispectrale (BIS, BIS-XP, EEG) Analyse des potentiels évoqués (PEA, PEV)
EXPLORATIONS BIOLOGIQUES
Dosages plasmatiques des psychotropes
OUTILS D’EVALUATION CLINIQUES ++++++++++++
Echelle de Vigilance-Agitation de Richmond (RASS)Et
Echelle Comportementale de douleur (Behavioral Pain Scale : BPS)
?
?
Utilisation des scores en réanimation ?
Pays Revue, Auteurs Score de sédation
Protocole
de séd.
Fenêtre
De séd.
Maghreb Tunis Med 05, Kamel et al.
14%(Ramsay)
20% -
Allemagne Crit Care 05, Martin et al.
8%(Ramsay)
- -
Danemark ICM 06, Christensen et al.
44%(Ramsay surtout)
23% 31%
Canada CCM 06,Mehta et al.
49%(Ramsay 67%)
29% 40%
France Anesthesio 07, Payen et al. in press
55%(Ramsay 50%)
36% 0%
Toner et al, CCM 05
Quel niveau de vigilance ?
+4+4+3+3+2+2+1+1 0 0 - 1- 1 - 2 - 3 - 4- 5
agitationagitation
adaptation adaptation au ventilateur au ventilateur
consommation en O2 consommation en O2
durée de ventilationdurée de ventilation
durée de séjourdurée de séjour
complications de complications de decubitusdecubitus
Souvenir…
Echelle de Richmond : RASS
Conséquences du souvenir
Mémorisation Mémorisation consciente inconsciente
SYNDROME DE STRESSSYNDROME DE STRESS POST-TRAUMATIQUEPOST-TRAUMATIQUE
?Durée
de séjour
4. Les dangers
Propofol
Sédation dangereuse ?
Sebbane et al, abstract Eur J Em Med 2010
Incidence des complications liées à la procédure d'intubation
20
15,3
1,2
1,2
16,5
7
5,9
1,2
3,5
1,2
0 20
Hypoxémie sévère
Collapsus
Arret cardiaque
Décès
Intubation difficile
Inhalation
Intubation oesophagienne
Agitation
Trouble du rythme cardiaque
Traumatisme dentaire
% du nombre de patients
10
-+
Insuffisance respiratoire aiguë
Barotrauma Ventilation
Durée sevrage Perfusion
-+
Choc cardiovasculaire
Consom-mation en O2
Inotrope nég.Vasodilatateur
BENEFICE / RISQUE
6. Construction du protocol
Quel Protocole ?
Intubation trachéale aux Urgences
SEDATION ANALGESIE
DOIT ETRE JUSTIFIEE
DOIT ETRE ADAPTEE et SECURISEE
MONITORAGE OBLIGATOIRE AVANT-PENDANT-APRES
CONCLUSION
MISSION D’UNE EQUIPE
Thanks