Dr Claudio TedeschiU.O. di Medicina Fisica e Riabilitazione
Arcispedale Santa Maria Nuova di Reggio Emilia
EFFICACE?
Evidenze in letteratura dell’ intervento riabilitativo
dopo la chirurgia per patologia rachidea
LombosciatalgiaRE 2009
31.267 DRG visite ambulatoriali14.858 Risonanze magnetiche 2.137 TAC 672 DRG chirurgici rachide
Costi di minimaEuro 3.153.786 circa
?
Nei Paesi Bassi 60.000 / 75.000 casi l’anno$1,6 bilioni (costi diretti ed indiretti)10.000- 11.000 interventi (popolazione:16 milioni)
negli USA > 40% degli altri paesi e 5 volte di Inghilterra e Scozia
Quale strada per l’evidenza?
∙ Ernia
∙ Stenosi
∙ Listesi
∙ Instabilità
PATOLOGIE
∙ Discectomia
∙
Foraminotomia
∙
Stabilizzazione
∙ Protesi
∙
Vertebroplastic
a
∙ DIAM
TIPI DI INTERVENTO
∙Incisione
classica
∙Microchirurgia
∙Endoscopia
∙Discectomia
laser
∙Chemionucleolis
i
APPROCCIO CHIRURGICO
60%-90%
Chirurgia
10% - 40%∙ Dolore
∙ Deficit motori
∙ Ridotta
funzionalità
∙ Non ritorno al
lavoro
INSUCCESSI
3%-12%
recidiva discale
Quale strada per la riabilitazione?
∙dolore ∙disfunzione ∙problemi muscolari
Problemi Dolore (meccanico? Chimico?)
Meccanico?
Chimico?
Dolore
Problemi• Disfunzionale (shift, blocco
funzionale, aderenze cicatriziali).Aderenze cicatriziali
Blocco funzionale
Shift
Disfunzioni
∙Ipotrofia muscolare ∙Retrazione muscolare ∙Contratture dei paravertebrali∙Trigger point
Problemi Muscolari
Sindrome radicolare
lombosacrale
Patologia degenerativa
2003 Rehabilitation after lumbar disc surgery Ostelo RWJG, Costa LOP et al
2009Rehabilitation after lumbar disc surgery: a review Ostelo RWJG, Costa LOP et al
su 976 articoli,
isolati
14
solo
7
basso rischio di bias
Outcome primari
∙Dolore o leg pain (VAS)
∙Valutazione specifica del rachide
(Roland Morris od Oswestry)
∙Miglioramento globale percepito dal
paziente
∙Ritorno al lavoro
Outcome secondari
∙Esame fisico (arco di movimento,
segno di Lasegue, forza muscolare)
∙Psicologico comportamentali
(ansia, depressione, paura del
dolore)
∙Benessere generico (SIP)
Tempi
Metodiche
Inizioimmediato
4- 6 settimane 12 mesi
Attiva vs non trattamento
No RCT 3 (1 LBR e 2 HBR)
Moderata evidenza per stato funzionale.
Bassa per il dolore
No RCT
Attiva vs attiva
1 HBR. Non differenze fra alta e bassa intensità.
Bassa evidenza
7 ( 4 LBR 3 HBR)
Alta vs bassa intensità. Moderata evidenza per stato funzionale.
Bassa per il dolore a breve. Lungo termine contraddittorio
1 HBR esercizi high tech vs agenti fisici Bassa evidenza che uno sia più efficace
Intervento aggiuntivo e riab attiva vs attiva sola
1 LBR Mobilizzazione Neurale + isom e isot vs isom e isot.
Bassa evidenza per mobilizzazione
No RCT 1 LBR Iperestensione + intensiva vs intens. Moderata evidenza a breve termine. Bassa a lungo
4 - 6 settimane
• Esercizi con supervisore contro esercizi a casa (HBR n 3)
• Programma multidisciplinare vs usual care (HBR 1)
• Terapia occupazionale vs usual care (LBR 1)• Trattamento comportamentale vs usual care
(LBR 1)• Stretching vs strengthening (HBR 1)
• ALL low quality evidence
4 - 6 settimane
• L’alta intensità non implica un aumento del tasso di reintervento.
• Non limitare l’attività nel post chirurgico
Patologia degenerativa
Five year outcome of surgical decompression of the lumbar spine without fusion
Eur. Spine J. 2010 Nov; 19(11):1883-1991Mannion AF, Denzler R et al.
Studio prospettico
159 pazienti da precedente
RCT
24% reinterventi (34 su 143)
17 altra decompressione
17 fusione
1 drenaggio-debridment
Nei primi 5 anni
Dolore e disabilità
cambiamenti
minimi
Tasso di reintervento
relativamente
alto
Prognosi ri-operati
peggiore
Dolore e disabilità livelli più bassi
IndicazioneDato da inserire nelle informazioni pre
operatorie
Dopo 5 anni
Early rehabilitation targeting cognition, behavior, and motor function after lumbarfusion: an RCT
Spine (Phila pa 1976). Apr 15, 35 (8): 848-57 2010 Abbott AD et al
Psychomotor therapy vs
exercises
- disabilità
- paura di traumi da ripresa di
attività
+ autoefficacy
☺ outcome
Indicazioni
Riabilitazione rapida entro
3 mesi
+ aspetti motori
+ aspetti psico-sociali
Mix stenosi prolasso discale
Function after spinal treatment, exercise and rehabiliatation (faster): improving the functional outcome of spinal surgery
BMC Musculoskelet Disord 2010 Jan 26; 11-17. Mc Gregor AH, Dorè CJ: Multicentre RCT
4 sottogruppiSolo riabilitazione
Solo librettoRiabilitazione più libretto
Usual care
RCT multicentrico
in corso: valutazione di impatto costo beneficio
sviluppare un percorso assistenziale multidisciplinare integrato(terapia medica, cortisonica, terapia fisica e manuale, terapia infiltrativa, terapia chirurgica)
impostare un razionale della terapia fisica e manuale
Conclusioni ?
Indicazioni per l’ operatore
Ridurre esami strumentali
Esercizi presto ed ad alta intensità
Patologie degenerative: approccio bio-
psico-sociale
Scarsi dati sul lungo termine
Aspetto costo beneficio?
More cost effective!!
Nielsen et al “Cost and quality of life for prehabilitation and early rehabilitation after surgery of the lumbar spine” BMC Health Service Research 2008,8:209
Indicazioni per il paziente
Esercizi a casa
Cambiare stile di
vita
Autogestione
Stay active
Dr Claudio TedeschiU.O. di Medicina Fisica e Riabilitazione
Arcispedale Santa Maria Nuova di Reggio Emilia