Dr Cécile Mourlan , ARLIN Réunion Mayotte
= Augmentation anormale du nombre de cas d’un phénomène de santé
avec des points communs en termes de :- lieu- temps- personne
sous-entend que l’on connaisse le niveau de “normalité”
= suspicion de lien (même service, même temporalité,
caractéristiques des patients +/- identiques, …)
Épidémie d’IN : exemplesÉpidémies de colonisations digestives à
enterococcus faecium résistant à la vancomycine au CHU de Nancy – 2005- 130 cas
Épidémies d’infection à clostridium difficile(ICD) dans le Nord- Pas de Calais- fin 2006- 40 établissements- 400 cas
Cas groupés d’infections cutanées graves à mycobactéries après traitement par mésothérapie – oct 2006 à janv.2007- 16 cas dont 12 certains.
Et dans votre service?
Quelle conduite face à une suspicion d’épidémie
1- Le préalable :un système d’alerte performantQui donne l’alerte? Tout personnel ,
paramédical , médical , laboratoire .2- l’investigation de l’épidémie
Etapes de l’investigation
Etape 1 : Description de l’épidémie (24 - 48 h)
Etape 2 : Formulation des hypothèses et premières mesures de prévention
Etape 3 : Vérification des hypothèses et mesures de prévention plus spécifiques: Enquête épidémiologique analytique, enquête de pratiques et enquête microbiologique
Etape 4 : Rédaction d’un rapport et rétro-information
Etape 5 : Evaluation des mesures prises
Définir les casButs
identifier le maximum de cas (Sensibilité)ne pas inclure ceux qui ne sont pas des cas
(Spécificité)
Différents niveaux de certitudecas certains, probables, possibles
Définir un taux d’attaqueCompter les cas (n° d’identification) :
numérateurCollecter dans le même temps:
Informations démographiquesInformation sur la maladie elle-même:
s.cliniques, date de début, durée, sévérité, traitement reçu…
Déterminer la taille de la population dénominateur
Taux d’attaque
Description de l’épidémieT : temps (chronologie courbe
épidémique)
L : lieu (espace): distribution géographique des cas; zones à risque et leurs caractéristiques
P : personne: caractéristiques individuelles, détermination d’éventuels sous-groupes à risque
Etape essentielle
T :Temps, courbe épidémiqueDistribution des cas selon la date (heure,
semaine, …) de début des symptômes
Source communeponctuelle
Nombre de cas
Temps
Source communepersistante
Nombre de cas
Temps
Vue d’ensemble des événements survenus pendant la période épidémiqueHypothèse d’une transmission croisée si chevauchement des périodes d’hospitalisation des cas
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Description temporo-spatiale de l’épidémie: L
Répartition spatiale des cas dans le service ou dans l’établissement Repérer un groupement des cas qui orienterait
la localisation de la source de l’épidémie (facteur commun de lieu)
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Recueil des caractéristiques cliniques des cas: P
Recherche des facteurs de risque classiques de l’infection en cause
Questionnaire standardiséCaractéristiques générales (1)
Numéro d’identification, âge, sexe Date d’admission, date de l’infection (durée
d’exposition) Evolution, date de décès si nécessaire Provenance d’un autre hôpital ou service Motif principal d’hospitalisation Procédures diagnostiques invasives récentes
(endoscopie, cathétérisme, biopsie,…)
Fin de l'étape 1 :description de l'épidémie
Décrire en détails les casIdentifier les facteurs d’exposition communsObtenir les dénominateurscalculer des taux d’attaque (TA)comparer ces taux par groupesIdentifier des facteurs démographiques,
spécifiques
Etape 1 : 24 à 48 heures (nombre de cas limité)
Etape 2 : Formulation des hypothèses et premières mesures de préventionPremières hypothèses sur la source et le
mode de transmissionAllure de la courbe épidémiqueFacteurs identifiés : lieux, les procéduresDonnées de la littérature sur l’infection en
cause
Adaptation des premières mesures de prévention
Mesures de prévention orientées en fonction des hypothèses (1)
Dans tous les cas : respect des précautions standard (hygiène des mains+++)
Transmission croiséeMesures d’isolement adaptées en fonction du
site infecté et du mode de contamination Isolement « air », « gouttelettes » et/ou « contact »
Notion de « cohorting » Personnel dédié, sectorisation temporaire
Fermeture de lits, d’unités ? Transfert de patients?
Etape 3 : Vérification des hypothèses et mesures de prévention plus spécifiques
Nécessite l’intervention de personnels ayant reçu une formation appropriéeEpidémiologistes HygiénistesMicrobiologistes
Recherche des cas additionnelsEnquête épidémiologique analytiqueEnquête de pratiquesEnquête microbiologique
Procédure de rappel patientsParfois nécessaire notamment en cas
d’exposition à un risque de transmission virale (VIH, hépatites) ou de certains pathogènes (BK), à un risque environnemental (légionelle), à une exposition sérielleExemple: hémodialyse, anesthésie, endoscopie
Procédure complexe sur le plan technique et organisationnel
Coût/bénéfice ?Guide « rappel patient » SFHH 2006
Revue Hygiènes XIV n°1 mars 2006
Mesures préventives plus spécifiquesA définir au terme de l’investigation
Eradication de la sourceModification des procédures à risqueImmunisation des patients et/ou du personnelAdaptation des équipements et des locauxOrganisation du travail, fermeture temporaire
ou définitive d’un service ou d’une unité de soins
Sensibilisation du personnelOrganisation de la gestion du risque au niveau
de l’établissement
Problème du dépistageLe dépistage des porteurs et la décolonisation
des porteurs dans un contexte épidémique doivent être réalisés dans un cadre strictement défini par le CLIN.
Dépistage des patients (information du patient)
Dépistage du personnel ( concertation médecine du travail – CLIN – accord de la Direction de l’établissement- information du personnel)
Etape 4 : Rédaction d’un rapport et rétro-information
Rapport écrit détaillé de l’ensemble de l’investigation Importance des notes d’étapes
Objectifs RéférenceDocument médico-légalDocument pédagogiquePublication scientifique
Rétro-informationObjectif : faire bénéficier la communauté
hospitalière de son expérienceQu’est-il arrivé ?Comment l’événement est-il survenu ?Quelles étaient les causes ?Quelles actions ont été proposées ?Comment l’information a été partagée ?
Principaux résultats et enseignements auprès des personnes concernées
Etape 5 : Evaluation des mesures prises
Nécessite de maintenir la surveillance des IN sur le lieu de survenue de l’épidémie durant quelques semaines ou quelques moisVérifier l’arrêt de l’épidémieDétecter précocement une récidive
Evaluation des procédures mise en œuvreAudit(s)
Complexicité de la gestion d’ une épidémieDans chaque ets : existence d’un plan de
gestion des épidémies (2011)Constitution d’une cellule de crise
Coordonne les différentes étapes, met en place rapidement les mesures nécessaires
Composée de: un animateur (praticien hygiéniste…) , un décideur, un chef de service ou clinicien du service concerné, des experts (microbiologiste, infectiologue, ingénieur, si besoin intervenant extérieur: ARLIN, ARS, CIRE…), un responsable de la communication, le medecin du travail…
Information capitaleDu patient,Des personnelsDes instances extérieures : en premier lieu
ARS, Des organisations aidantes : ARLIN-CCLINDes médias : parfois utile d’anticiper…
Signalement externe
dématérialisé en 2011, e -sinCCLIN- ARLIN et ARS-InVSAprès avis du praticien hygiéniste IN à caractère « rare » ou « particulier » par rapport
aux données épidémiologiques locales, régionales ou interrégionales, dont les épidémies
loi n°98-535 du 01/07/1998 relative au renforcement de la veille sanitaire décret n°2001-671 du 26/07/2001 et circulaire n°21 du 22/01/2004Instruction n° DGS/RI3/DGOS/PF2 n° 2011/186 du 18 mai 2011 relative au
déploiement de l'outil de télé-signalement des infections nosocomiales dénomé "e-SIN"
FIN DE L’EPIDEMIE !