DOENÇA RENAL NA CRIANÇA
Teresa Costa - CHP
Curso de Urologia Pediátrica – Junho/2013
Formas de apresentação da doença renal
* Anomalias urinárias Alterações do aspeto urina (hematúria, turva, cálculos)
Alterações do volume urinário (poliúria, oligoanúria)
* Alteração estado hidratação
Desidratação / Edema
* Alterações do padrão miccional
Incontinência urinária e enurese
Alta ou baixa frequência de micções
Alteração jato urinário / Disúria
* Infeção urinária
* Hipertensão arterial
Formas de apresentação da doença renal
* Massa abdominal
doença poliquística, displasia multiquística, hidronefrose, tumor renal
* Hematúria
* Proteinúria
* Sintomas gerais / inespecíficos
Mau estar / Astenia
Vómitos / Diarreia (uremia)
Atraso crescimento …
* Apresentação assintomática
Diagnóstico pré-natal
Programas de rastreio (doença renal familiar)
Definição de doença renal crónica
Critérios
1. Lesão renal com duração > 3 meses, definida por anomalia
estrutural ou funcional do rim, com ou sem diminuição da TFG
- alterações patológicas, anomalias em testes de sangue ou urina ou estudos de
imagem.
e/ou
2. TFG < 60ml/min/1.73m2 com duração > 3 meses, com ou sem
lesão renal
K/DOQI guidelines, PEDIATRICS Vol. 111 No. 6 June 2003
Função glomerular
A TFG é uma medida da capacidade de filtração dos rins
Métodos para estimativa TFG :
* Depuração inulina – “gold standard”
TFG = Uinul x Vol(ml)
Pinul x tempo (min)
* Depuração creatinina / Ureia
* Creatinina e Ureia plasmáticas
* Cistatina C
* Estudos radioisotópicos – DTPA / MAG3
Função glomerular
Depuração creatinina (ml/min/ 1,73m2)
crU x V/ crP x 1.73 m2 / sc
crU: concentração da creatinina urinária
V: débito urinário (ml/min)
crP: concentração da creatinina plasmática___________
sc: superfície corporal da criança (m2) ( √ cm x kg / 3600)
•Necessita colheita urina de 24 h
•Pode sobrestimar a TFG
Fórmula de Haycock-Schwartz - TFG prevista
(ml/min/1.73m2):
Pode ser avaliada através da estimativa da TFG por equações
preditivas, evitando colheitas de urina de 24 horas:
Função glomerular
Altura - cm
Creatinina - mg/dl
x (altura /creatinina sérica) K
K variável com a idade
Normal GFR in children and young adults
Age (gender) Schwartz equation Mean GFR ± SD
mL/min/1.73m2
1 week (males and
females) GFR=0.33x(Length/SCr) in
Preterm
40.6±14.8
GFR=0.45x(Length/SCr) in
Term
2-8 weeks (males and
females) GFR=0.45x(Length/SCr) 65.8±24.8
>8 weeks (males and
females) GFR=0.45x(Length/SCr) 95.7±21.7
2-12 years (males and
females) GFR=0.55x(Length/SCr) 133.0±27.0
13-21 years (males) GFR=0.70x(Length/SCr) 140.0±30.0
13-21 years (females) GFR=0.55x(Length/SCr) 126.0±22.0
SD: standard deviation; SCr: serum creatinine in
mg/dL.
K/DOQI guidelines, PEDIATRICS Vol. 111 No. 6 June 2003
Classe Descrição TFG (ml/min/1.73m2)
1 Lesão renal com TFG
normal
>90
2 Lesão renal com ↓ligeira
da TFG
60-89
3 ↓moderada da TFG 30-59
5 Falência renal <15 (ou diálise)
4 ↓severa da TFG 15-29
Fases da doença renal crónica (DRC ) K/DOQI guidelines, PEDIATRICS Vol. 111 No. 6 June 2003
Registo da IRCT
Portugal
Sociedade Portuguesa de
Nefrologia
Presidente: Prof. Fernando
Nolasco
Sociedade Portuguesa de Pediatria
Secção de Nefrologia Pediátrica Presidente: Prof. Caldas Afonso
Conceição Mota
Margarida Almeida
Arlete Neto
Fernando Macário
Registo de diálise e transplante
Objetivo: Registo dos doentes em TSFR em idade pediátrica.
2006: Início do registo (Presidente da Secção: Prof. Doutora Helena Jardim).
2007: Integração do registo da ESPN/ERA-EDTA.
Base de dados (arquivo individual) composta :
Arquivo essencial: Idade , sexo, idade e tipo 1º TSFR,
movimento do doentes (alterações de TSFR, recuperação
da função renal, morte, transferências).
Arquivo alargado: (dados clínicos, analíticos, terapêutica).
2007 2008
31 países 33 países
7687 doentes <20 anos
Incidence of paediatric RRT across Europe
Análise: doentes
com idade<15 anos
(2007)
(KJv Stralen et al Pediat
Nephrol (2010)125:1379)
Incidência de doentes em TSFR (0-14 anos)
Portugal-Registo
SPNP
(2007)
ESPN/ERA-EDTA
Registry
(2007)
Incidência
9,8 pmarp (1)
6,5 pmarp (2)
% sexo
masculino
62,1% 58,1%
Distribuição
por idades
0-4A 36,1% (**)
5-9A 21,3%
10-14A 42,6%
0-4A 34,7%
5-9A 23,8%
10-14 41,5%
Tipo de TSFR
(D1)
75% DP
12,5% HD
12,5% TR
48,8% DP
36,1% HD
15,1% TR
(**)17,4% iniciou no 1º ano de vida (1) População geral 0-14 anos:1 633 245
(2) População geral 0-14 anos: 74 682 067
Incidência de doentes em TSFR (0-14 anos)
Portugal-Registo
SPNP
(2010)
ESPN/ERA-EDTA
Registry
(2010)
Incidência
6,7 pmarp (1)
5,3 pmarp (2)
Distribuição
por idades
0-4A 36,4% (**)
5-9A 9,1%
10-14A 54,5%
0-4A 34,4%
5-9A 23,4%
10-14 42,2%
Tipo de TSFR
(D1)
54,5% DP
18,2% HD
27,3% TR
53,1% DP
32,2% HD
14,6% TR
(**)14,9% iniciou no 1º ano de vida (1) População geral 0-14 anos:1 612 175
(2) População geral 0-14 anos: 118 906 216
Prevalence of paediatric RRT across Europe
Prevalência pontual de TSFR em Portugal Unidades pediátricas (2007)
Portugal-Registo
SPNP
(0-14 anos)
ESPN/ERA-
EDTA
Registo
(0-14 anos)
Prevalência
39,2 pmarp
33,6 pmarp
% sexo
masculino
61,2% 58,7%
Distribuição
por idades
0-4A 22,1%
5-9A 28,0%
10-14 A 49,9%
0-4A 16,3%
5-9A 32,1%
10-14A 51,5%
Tipo de TSFR 43% DP
3,1% HD
53,9%TR
22,9% DP
14,9% HD
62,2% TR
Prevalência pontual de TSFR em Portugal Unidades pediátricas (2010)
Portugal-Registo
SPNP
(0-14 anos)
ESPN/ERA-
EDTA
Registo
(0-14 anos)
Prevalência
46,5 pmarp
30,7 pmarp
% sexo
masculino
58,1% 59,1%
Distribuição
por idades
0-4A 19,6%
5-9A 31,2%
10-14 A 492%
0-4A 20,8%
5-9A 39,6%
10-14A 39,6%
Tipo de TSFR 35,9% DP
4,1% HD
60,0% TR
24,4% DP
12,4% HD
62,6% TR
Evolução
Prevalência pontual de crianças <15 anos
Ano Prevalência(1)
(nº)
Prevalencia
pmarp
2006 60 36,7
2007 64 39,2
2008 72 44,1
2009 77 47,2
2010 77 47,1
2011 77
(1) Estão incluídos os doentes em TSFR nas Unidades de Nefrologia Pediátrica
Portugal
Ano Novos
doentes
Transplante/ ano
2006 15 (5) 9 (3)
2007 19 (9) 17 (8)
2008 16 (7) 18 (4)
2009 18 (5) 16 (6)
2010 17 (4) 17 (6)
2011 18 (11) 16 (9)
Etiologia (doentes prevalentes; ano de 2008)
Etiologia Portugal
SPNP
ESPN/ERA-
EDTA
NAPRTCS ANZDATA
Glomerulonefrite e
glomerulosclerose 20,3% 15,2% 27% 32,5%
Hipoplasia/displasia c/ ou
s/ RVU /obstrução 52,4% 36,5% 37% 35,8%
Doenças quísticas
hereditárias 3,4% 11,8% 5%
31,7%
Síndrome hemolítico
urémico 6,8% 5,8% 3%
Nefropatias hereditárias
incluindo S.N. tipo Finnish 5,9% 7,2%
27% Outras 7,6% 15,6%
Desconhecida 3,4% 7,4%
Etiologia da IRC
Estadio V
Estadio II a IV
Epidemiologia DRC
Pouca informação do
estadio II a IV.
Registo Nacional IRC em tratamento conservador
Italkid project 2000
Portugal 2009
Portugal 2007
Portugal 2006
NASPRTCS
2008
Número doentes/centros
1197/112 123/6 112/6 133/7 7037/150
Idade <20A <18A <18A <18A <20A
Critério TFG < 75 < 60 < 60 < 60 < 75
Masc: Fem 2,03 1,8 1,67 1,93 1,78
Incidência
Casos/ano
110
18 20 13 104
Hipodisplasia 57,6% 63,4% 64% 66% 46,4%
TFG média 41,75 37,83 38,7 37,34 38,7
Rosário Stone
Clara Gomes
Helena Pinto
Diagnóstico da DRC na criança
Diagnóstico pré-natal de malformações urológicas e
seguimento pós-natal.
Despiste de uropatia malformativa no contexto de
infeção urinária.
Deteção precoce da doença renal
prognóstico
Diagnóstico
História clínica
Diagnóstico pré-natal de malformações nefro-urológicas e abordagem pós natal.
Historia familiar de DPR ou outras doenças genéticas.
Prematuridade / Baixo peso ao nascimento.
História de insuficiência renal aguda no contexto de hipoxia perinatal ou outros
insultos agudos.
UCIN – cateteres umbilicais
Deteção precoce da doença renal
HTA
Avaliação da TA
* Avaliação da TA nas consultas de rotina em todas as crianças > 3 anos
* Método auscultatório é o mais fidedigno
* Tamanho “cuff” adequado - > 2/3 circunferência membro
( braçadeira pequena sobrestima a TA - falsa hipertensão)
* TA elevada deve ser confirmada em consultas posteriores
* Se TA > P 90 obtida por método oscilométrico, é obrigatória a
confirmação por método auscultatório
Avaliação da TA em crianças < 3 anos
* Prematuridade, muito baixo peso ao nascer ou internamento
na UCIN
* Cardiopatia congénita
* ITU recorrente, hematúria, proteinúria
* História familiar de doença renal congénita
* Transplante de órgãos
* Tratamento com fármacos que elevam a tensão arterial
* Doenças sistémicas associadas a hipertensão
(neurofibromatose, esclerose tuberosa)
* Hipertensão intracraniana
Definição e classificação
Fourth Task Force Report 2004
Classificação Descrição
TA normal TA sistólica e diastólica < P90
Pré - Hipertensão
TA sistólica e/ou diastólica > P90 e < P95
TA > 120/80 mmHg (mesmo se < P90)
HTA TA sistólica e/ou diastólica > P95
(em pelo menos 3 medições, separadas por dias ou semanas)
Estadio 1 TA sistólica e/ou diastólica > P95 e < P99 mais 5 mmHg
Estadio 2 TA sistólica e/ou diastólica > P99 mais 5 mmHg
Diagnóstico de HTA
TASist e/ou TADiast
Normotensão Repetir Avaliação
< P 90 P 90-95 > P 95
Normotensão Seguimento Hipertensão
Repetir
Avaliação
Avaliar Etiologia
e Lesão de
Órgãos-Alvo
< P 90 > P 90
Empar Lurbe et al, Management of high blood pressure in children and adolescents: recommendations of the
European Society of Hypertension. Journal of Hypertension 2009, 27:1719-1742
Etiologia
Primária
Mais frequente em adolescentes e crianças pós-púberes
Mais frequente a pré-hipertensão ou HTA estadio 1
Associação a obesidade e sindrome metabólico, dieta (sal),
sedentarismo, álcool, tabaco, stress, apneia sono
História Familiar de HTA, obesidade, doença cardiovascular
Padrão hereditário multifatorial /fatores genéticos (poligénicos)
Mais frequente na raça negra e sexo masculino
Sensibilidade aumentada ao sal
Geralmente assintomática / complicações a mais longo prazo
Etiologia • Secundária
Mais frequente em crianças com menos de 10 anos
Mais frequentemente sintomática / complicações a curto prazo
Geralmente estadio 2
Quando confirmada a TA deve ser avaliada nos 4 membros
Pesquisa de sinais e sintomas de doença subjacente
Pesquisa de lesão órgãos alvo
Quanto mais jovem for a criança e mais elevada for a TA, maior a
probabilidade da hipertensão ser secundária
Doença parenquimatosa renal, doença renovascular e coartação da
aorta – 70 a 90% casos
Hipertensão Secundária - Etiologia
Doença Renal (60-70%)
Pielonefrite
Nefropatia cicatricial
Anomalias congénitas
D. renal parenquimatosa
Glomerulonefrite aguda
S. Nefrótico
Púrpura Henoch-Schonlein
S. Hemolítico-urémico
Traumatismo renal
Uropatia obstrutiva/ hidronefrose
Litiase renal / nefrocalcinose
Cistinose
Tumor Wilms
Doença renal poliquística
Doença Vascular (10%)
Anomalias artéria renal
Displasia artéria renal
Trombose veia renal
Coartação aorta
Persistência canal arterial
Fístula arteriovenosa
Arterite de Takayasu
S. “Nut- Cracker”
Pappadis et al
Curr Opin Pediatr, 2003
Hipertensão Secundária - Etiologia
Doença Endócrina (<5%)
Hipertiroidismo
Hiperplasia congénita suprarrenal
S. Cushing
Hiperaldosteronismo primário
Hiperparatiroidismo primário
Diabetes Mellitus
Hipercalcemia
Feocromocitoma
Pappadis et al
Curr Opin Pediatr, 2003
Causas neurológicas (0,5%)
Hipertensão intracraniana
S. Guillain- Barré
Fármacos (0,01%)
Simpaticomiméticos
Corticosteroides
Contracetivos orais
Cocaína
Nicotina / cafeína
Estimulantes
Ciclosporina / Tacrolimus
Hipertensão Secundária - Etiologia
Outras causas
Neuroblastoma
Neurofibromatose
Esclerose tuberosa
Dor aguda
Intoxicação por metais pesados
Doenças vasculares colagénio
Imobilização prolongada
Tração ortopédica
Queimaduras
Ansiedade / Stress
Pappadis et al
Curr Opin Pediatr, 2003
Vestígios: 15-30 mg/dl
1+ : 30-100 mg/dl
2+ : 100-300 mg/dl
3+: 300-1000 mg/dl
4+ : >1000 mg/dl).
Diagnóstico da DRC na criança
Proteinúria - Quantificação
Tiras reativas
Detetam primariamente albumina (reação colorimétrica).
Falso positivo – urina alcalina (>8), concentrada (>1.025), hematúria, antiséticos, agentes de contraste, infeção. Falso negativo - urina diluída.
Colheitas de 24 horas
Técnica mais exata (gold standard); Complexa em crianças pequenas, suscetível de erro.
Relação proteinas/creatinina urinária (Upr/Ucr)
Amostra ocasional de urina, (preferível 1ª amostra da manhã). Muito útil para monitorizar a progressão da proteinúria.
Proteinúria
>100 mg/m2/dia ou >4mg/m2/h
(nos recém nascidos: > 300 mg/m2/dia ) relação proteinas/creatinina >0,2 (mg/mg) - > 2 anos >0,5 (mg/mg) - 6 a 24 meses Hogg et al, Pediatrics 2000;105;1242-1249
Proteinúria nefrótica
>40 mg/m2/h ou > 1000 mg/m2/dia International Study Kidney Disease Children
Transitória/Funcional
Forma comum e reversível. Pode surgir com febre, exercício exaustivo, frio, ICC. Não excede ++. Tem etiologia obscura (possivel alteração da hemodinâmica renal).
Benigna Categorias da Proteinuria
Ortostática/Postural
Mínima ou ausente em decúbito. Geralmente é < 2g/dia. Pode atingir até 2-5% das crianças e adolescentes (rara >30anos). Representa a maioria dos casos de proteinúria presentes na infancia ou adolescência (60 e 75 % respetivamente, Dodge WF et al Pediatr 1976). É benigna, mas requer vigilância a longo prazo. O seu diagnóstico implica a realização de colheitas no período diurno/nocturno ou cálculo da relação Upr/Ucr.
A sua etiologia é obscura:
- Variante do normal
- Aumento da libertação de angiotensina II e noradrenalina na
posição ortostática com ↑da permeabilidade glomerular
- Sindrome de nutcracker “left renal vein entrapment by the aorta and
superior mesenteric artery” . (Ecodoppler renal)
Categorias da Proteinúria Não Benigna Persistente
Dois ou mais testes positivos separados temporalmente 1 a 2 semanas
( K/DOQI guideline 5)
Tipos principais
Glomerular Tipo mais comum de proteinúria persistente. Resulta de uma alteração
do filtro glomerular por lesões funcionais ou anatómicas, por doenças glomerulares primárias ou secundárias.
Tubular
Overflow
Disfunção tubular proximal com perda de proteinas de baixo peso molecular – ß2 microglobulina (raro > 1g/dia) Dcs. Tubulo-intersticiais
Aumento de proteinas plasmáticas – ultrapassam a capacidade de reabsorção Ex. Cadeias leves, mioglobina, hemoglobina livre
Avaliação inicial Confirmar diagnóstico (repetir em 1-2 dias)
Despistar proteinuria ortostática.
Avaliar TA e crescimento.
Testes urinários –Analise sumária de urina, relação proteinas/creatinina urinária, proteinúria de 24 horas.
Testes séricos – creatinina, ureia, electrólitos, albumina, colesterol
Se >1000mg/m2/dia – C3, C4, ANA, ANCA, Serologia HBV, HCV e HIV
Eco-doppler renal
Referenciar a consulta de Nefrologia Pediátrica se:
Proteinúria persistente e severa (>3+/4+ ou > 600mg/m2/dia),
Edemas, HTA, hematúria, diminuição do débito urinário, alteração função renal, alt. estudo imunológico,
Todos os doentes com sindrome nefrótico.
IDENTIFICAÇÃO PRECOCE DE INDIVÍDUOS
EM RISCO DE LESÃO RENAL
* Alto valor preditivo de desenvolvimento de nefropatia (10 a 15 anos)
» confirmação em 2-3 amostras num período de 3-6 meses
* DM Tipo 1 - após 5 anos de evolução da doença (antes em adolescentes com mau controle metabólico?)
* DM Tipo 2
- A partir do diagnóstico
* Nefropatia cicatricial / Rim único
» 6/6 meses ou anual (urina 24 H / amostra ocasional)
MICROALBUMINÚRIA
Normal <30mg/24h <30mg/g creatinina
Microalbuminúria 30-300mg/24h 30-300mg/g creatinina
Diagnóstico da DRC na criança
Hematúria - Definição
Presença de eritrócitos na urina
Macroscópica
* Alteração da cor e da transparência da urina (> 1 ml
sangue/L)
* > 5000 eritrócitos/mm3 ou 500 000 eritrócitos/min
Microscópica
* > 5 eritrócitos/campo (x 400) (urina centrifugada)
* > 5 eritrócitos/mm3 (urina não centrifugada)
* Três amostras, colhidas com intervalo de 2 a 4 semanas
Hematúria - Diagnóstico
Estudo microscópico
* Sedimento urinário ou urina não centrifugada
* Colheita
- Primeira urina da manhã (pH ácido, maior concentração)
- Jato médio
- Contra-indicações
cateterismo vesical
exercício físico intenso nas 48 h anteriores
-Tempo de exposição ao ar ambiente inferior a 1 h
Métodos químicos
• Tiras reagentes que mudam de cor na presença de
hemoglobina livre ou intra-eritrócitaria
Hematúria - Diagnóstico
Alterações macroscópicas
→ necessário excluir a presença de substâncias endógenas ou
exógenas que alterem a cor da urina
Coloração vermelha, rosada ou alaranjada
Doenças Fármacos Alimentos Corantes
Hemoglobinúria Pirazolonas Amoras Corantes
nitrogenados
Mioglobinúria Cloroquina Cogumelos Fenolftaleína
(laxantes)
Porfirinúria Desferoxamina Beterraba Rodamina B
(confeitaria)
ITU (Serratia
marcescens) Difenilhidantoína
Uratos Rifampicina
Nitrofurantoína
Hematúria
C3 C3 Normal
Hx familiar + Hx familiar -
Anamnese e ex. físico
Urina: Aspeto, morfologia e ind.eritroc.,Urocult, relação Ca2+
e prot/creat
Hemograma, ureia, creatinina
Ecografia abdominal e renal
Glomerular Não glomerular
Proteinograma, Imunoglobulinas
C3 e C4, ANA, antiDNA
AgHBs, Anti-VHC
Biópsia renal
Ecografia normal Ecografia alterada
CUMS/Urografia
Eco-doppler renal
DMSA/MAG3
Cistoscopia
ITU
Hipercalciúria
Hiperuricosúria
NIA
Traumatismo
Exercício físico
Síndrome de quebra-nozes
Uropatia
Malformações
Litíase
Poliquistose
Traumatismos
Neoplasias
Nefropatia IgA
GEFS
Síndrome de Alport
Hematúria familiar
benigna
Nefropatia de
membrana fina
GNA pós-infecciosa
GNMP
Nefropatia lúpica
Nefrite de Shunt
Recomendações
The American Academy of Paediatrics
Doenças que aumentam o risco de DRC
HTA período neonatal ( trombose da artéria ou veia renal)
Baixo peso ao nascimento / Prematuridade
História de IRA no contexto de hipoxemia perinatal ou outras agressões agudas
História familiar de DPR ou outras doenças genéticas
Doença urológica (RVU, obstrução, displasia ou hipoplasia renal)
Antecedentes de sindrome nefrítico ou nefrótico
História de SHU, Púrpura de Shonlein-Henoch, LES
Diabetes mellitus.
Recomendações
The American Academy of Paediatrics
Crianças sem risco de DRC
Teste de rastreio urinário deve ser feito em duas
ocasiões:
- pré-escolar (5 – 6 anos)
- adolescência
Exame sumário de urina / sedimento urinário
Avaliação da TA
Referenciação a Nefrologia Pediátrica
Hematúria persistente, proteinúria não ortostática
Insuficiência renal (aguda ou crónica)
Doença tubular renal / acidose ou alterações eletrolíticas
S. nefrótico (corticodependente ou resistente)
GN atípica ou persistente
Doenças sistémicas com doença renal progressiva (LES ou diabetes)
Doenças genéticas ou congénitas associadas a lesão renal progressiva
Malformações nefro-urológicas major de diagnóstico pré-natal
Doença renal progressiva –Nefropatia IgA ou GEFS
Doenças agudas - SHU
Barakat AJ. 2012. International Journal of Pediatrics, Article ID978673