Izvješće sa 16.WCA kongresa iz Hong Konga
Doc dr sc Tatjana Šimurina, prim
18. POSLIJEDIPLOMSKI TEČAJ I KATEGORIJE
MINIMALNO INVAZIVNE TEHNIKE U LIJEČENJU BOLI
Biograd na moru, 22.listopada, 2016.god.
1
Type: Scientific Session; Topic: Ambulatory
Chair: Tatjana Simurina (Croatia)
Presentations and speakers:
Patient, provider, and site selection;
Arnaldo Valedon (United States)
Surgical techniques;
Gabrielle Iohom (Ireland)
Anaesthesia techniques;
Girish Joshi (United States),
Gabrielle Iohom (Ireland)
Clinical outcomes;
Girish Joshi (United States)
2
Trenutna saznanja i dvojbe s obzirom na
perioperativnu skrb bolesnika kod totalne i
parcijalne zamjene zglobova (total/partial
joint arthroplasty TJA, PJA) kuka i koljena u
ambulantnim uvjetima
3
Porast potrebe za TJA i PJA na jednodnevnoj bazi
Primjena protokola ubrzanog oporavka: Selekcija bolesnika
Prijeoperativna optimizacija komorbiditeta
Edukacija bolesnika
“Fast-track” metode: Minimalno invazivne kirurške tehnike
“Fast-track” anesteziološke tehnike (regionalna, opća)
Neopioidna multimodalna analgezija
Multimodalna profilaksa mučnina i povraćanja
Ubrzana fizikalna terapija i rana mobilizacija
4
Postupak ugradnje totalne ili djelomične endoproteze
kuka i koljena kroz manji rez kože i uz minimalnu
traumu mekih tkiva
Jednodnevna kirurgija UK/Irska: zaprimljen i otpušten istog dana
USA: <23h 59 min
Prikaz acetabuluma prednjim pristupom
lijevom zglobu kuka
doi: 10.4103/0019-5413.41853
Minimalno invazivna artroplastika koljena
doi: 10.5312/wjo.v6.i10.8045
TJA, PJA: Redukcija boli i bolja zglobna funkcija
Poboljšanje kvalitete života
Predmnijevani trend porasta za TJA do 2030. god.: kuk (total hip arthroplasty, THA) 174%
koljeno (total knee arthroplasty, TKA) 673%
Klinički algoritmi ubrzanog oporavka (enhancedrecovery clinical pathway, ERP) evidence-based:
Smanjenje troškova liječenja 20-30%
Bolji perioperativni ishodi
Manje komplikacija:• Kardiopulmonalni morbiditet • DVT (duboka venska tromboza)• Plućna embolija• Infekcije
Skraćen boravak do otpusta i oporavak kod kuće
Veće zadovoljstvo bolesnika
6
2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025
Outpatient 25.807 35.805 44.937 54.177 63.812 74.961 87.047 101.33 118.85 139.67 164.92
Inpatient 660.80 669.87 675.00 676.25 675.99 676.36 674.04 671.06 667.00 663.30 659.19
0
100.000
200.000
300.000
400.000
500.000
600.000
700.000
800.000
900.000
Pro
cedure
Volu
me
Primary Knee Replacement Site of Service Trends
Source: Sg2 Research
By 2025, Sg2 forecasts explosive growth in outpatient primary knee
replacements accounting for 20% of all such procedures7
2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025
Outpatient 2.942 4.331 5.971 8.093 10.94 14.90 20.35 27.99 38.72 53.68 74.71
Inpatient 418.4 424.3 427.8 429.1 429.8 431.2 431.2 430.7 429.8 429.3 428.6
0
100.000
200.000
300.000
400.000
500.000
600.000
Pro
cedure
Volu
me
Primary Hip Replacement Site of Service Trends
By 2025, Sg2 forecasts explosive growth in outpatient primary hip replacements
accounting for 15% of all such procedures.
Source: Sg2 Research
8
Prijeoperativna priprema• Selekcija bolesnika• Redukcija tjelesne težine; Nutricijska potpora i hidracija• Optimizacija komorbiditeta• Prehabilitacija; Mišićna snaga i kardiovaskularno kondicioniranje• Edukacija bolesnika i njegove obitelji • Planiranje otpusta• Prijeoperativno pranje (klorheksidin glukonat)• Antibiotska profilaksa
Intraoperativna skrb• Minimalno invazivna kirurgija: uklanjanje viška cementa, fibrotičnog tkiva, osteofita
poštedne manipulacije s tkivima, očuvanje ligamenata
pažljiva hemostaza
minimiziranje tourniquet time
• Spinalna vs opća anestezija • Multimodalna analgezija i antiemetska profilaksa • Tranexamična kiselina, TXA
Poslijeoperativna skrb• Multimodalna analgezija (minimizacija opioida), “dynamic pain relief “• Profilaksa DVT • Rana fizikalna terapija i mobilizacija• Promocija bolesnikove samostalnosti i participiranja u oporavku
9
Optimalna selekcija bolesnika jamči sigurnost i manje ponovnih bolničkih prijema
Čimbenici odabira prikladnih kandidata: Dob
BMI (stanje uhranjenosti)
Fizička nemoć (pomagala pri hodu)
Antikoagulacijska terapija
ASA fizikalni status (ASA PS ≤ 3)
Popratne bolesti (Charlson Comorbidity Index Score )
COPD
Ciroza jetre
CAD, valvularna stenoza,CHF
DM
Bolesti genito-urinarnog trakta
Socijalni faktori Edukacija i motiviranost
Potpora nakon otpusta
10
Argenson JN A, et al. J Bone Joint Surg Am. 2016;98(13):e55. doi: 10.2106/JBJS.15.00998.
Promjenjivi prijeoperativni čimbenici rizika za
perioperativne komplikacije: BMI, uhranjenost
Kontrola glikemije (HbA1c <7%)
Pušenje (prestanak 24h prije anestezije smanjuje COHb)
Anemija (Hb<7,45 mmol/L žene, <8 mmol/L muškarci)
Eritropoetin
Suplement Fe
11
Ciljevi
Prevelika bolesnikova očekivanja približiti realnosti
Ublažiti napetost i emocionalni stres
Aktivna participacija bolesnika
Edukacija prije zahvata (grupno, individualno)
Bolesnik
Članovi obitelji
12
Prijeoperativna rehabilitacija:
Kardiopulmonalno kondicioniranje
Jačanje mišićne snage
13
Neizravni biljezi slabe uhranjenosti: Albumin (S) <35 g/L
Transferin (S) <2g/L
Posljedice pothranjenosti: Infekcija
Sporije cijeljenje kirurške rane
Produljena hospitalizacija
Povećan mortalitet
Pretjerano pretili (BMI >40 kg/m2) Infekcije
Sporo zaraštavanje
Smanjena funkcionalna sposobnost
Produljenje zahvata
Povećani krvni gubitci, transfuzije krvi
Hematomi
14
Iskustvo operatera
Manji instrumenti i proteze
Kompjuterska navigacija
Minimalno invazivne tehnike:
Manji kirurški rez (THA 100-120 mm, TKA <140 mm)
Poštedan pristup mišićju
Minimalna trauma mekih tkiva (ligamenti, čahura)
Smanjeni krvni gubitci
Manja potreba za kirurškim drenovima
15
Benzodiazepini za anksiolizu (midazolam 1-2 mg IV)
Izbjegavanje rutinske premedikacije i oprez kod:
Stariji bolesnici
Izrazito pretili
Bolesnici s OSA (obstructive sleep apnea)
Komorbiditeti
16
SPINAL OPĆA
Izbjegnute nuspojave opće anestezije “Fast track” opća anestezija (ograničenje
hipnotika, inhalacijskih anestetika, opioida,
mišićnih relaksansa) - oporavak brži nego kod
spinalne
Manje intraoperativno krvarenje
Smanjena potreba za transfuzijom
Manje DVT
Skraćeno vrijeme do otpusta, LOS
Manji rizik infekcije kirurškog mjesta
Opioidi:
Retencija urina, konstipacija
Respiratorna depresija
Svrbež
Produljenje oporavka
Kardiorespiratorna depresija
Posturalna hipotenzija Ostatna mišićna paraliza
Odgođeno ranije ustajanje
Produljen otpust
Kognitivna disfunkcija (delirij)
Prikladniji za bolesnike na “short stay”
nego na “outpatient” bazi
Prednost
Nedostatak
17
Poslijeoperativna bol uzrokuje:
produljeni oporavak
neplanirani bolnički prijem/ponovni prijem
Intenzitet boli prvog tjedna nakon artroplastike je
prediktor perzistirajuće kirurške boli
Udarna i rana poslijeoperativna analgezija
Perioperativno liječenje boli planira se prije zahvata
Perioperativna zamjena analgetika kod prekida
kronične analgezije
18
Opioidi – nuspojave!
Neopioidni analgetici (prednost!): acetaminofen
NSAID
Ciklo-oksigenaze-2 selektivni inhibitori (COX 2 inhibitori)
Analgetski adjuvansi [deksametazon + gabapentinoidi (gabapentin, pregabalin) ] -
antiemetsko djelovanje
Analgetske tehnike: Periartikularna infiltracijska analgezija (Exparel)₁
Lokalna infiltracijska analgezija, LIA
LA niske koncentracija i velikog volumena
Adjuvansi (epinefrin, ketorolak, klonidin, morfij)
Periferni nervni blok (TKA: blok aduktornog kanala, ishijadikusa)
₁Joshi GP, et al. J Surg Orthop Adv. 2015;24(1):27-35. DOI: 10.3113/JSOA.2015.0027
19
Prijeoperativna
Acetaminofen
Ciklo-oksigenaze -2 inhibitori (celekoksib)
Gabapentin
Intraoperativna
Periferni nervni blokovi
Lokalna infiltracijska analgezija, LIA
Deksametazon
Poslijeoperativna
Acetaminofen
NSAID ili COX 2 inhibitori
Gabapentin
Ketamin
Opioidi kao “rescue”
20
Incidencija PONV-a (engl. postoperative nausea and
vomiting): 40-45%
Ciljevi antiemetske profilakse: Rana mobilizacija
Poboljšanje poslijeoperativnih ishoda
Multimodalna antiemetska profilaksa:
Svi bolesnici:
Deksametazon 8mg IV nakon indukcije
Ondansetron 4mg IV pri kraju anestezije
Bolesnici visokog rizika uz gore navedenu profilaksu:
Skopolamin transdermalno prije artroplastike
TIVA, totalna intravenska anestezija
Prometazin 6,25 mg IV neposredno poslijeoperativno
21
Prosječan grubitak krvi (TJA): 1000-1500 ml
Transfuzija krvi – komplikacije
Povećan mortalitet
Infekcije rane
Produljenje hospitalizacije
TXA traneksamična kiselina (antifibrinolitik):
Minimizacija krvnih gubitaka
Smanjena potreba za nadoknadom krvi
Efikasnost i sigurnost kod THA₁ i TKA
Doziranje:
1g neposredno prije incizije
1g na početku zatvaranja kirurške rane
1Zhou XD, i sur. Arch Orthop Trauma Surg. 2013 ;133(7):1017-27. doi: 10.1007/s00402-013-1761-2. 22
Neposredni primarni ciljevi: Rana mobilizacija
Ubrzana fizikalna terapija
Ometajući čimbenici rane mobilizacije: PONV
Bol
Ortostatska netolerancija
Optimizacija rješavanja komplikacija omogućava: Raniji otpust
Manje neplaniranog bolničkog prijema/ponovnog prijema
Zadovoljstvo bolesnika
Procjena za otpust doma: Samostalno ustaje iz položaja ležeći na leĎima i obrnuto
Samostalno ustaje sa sjedalice i hoda 30-tak m bez tuĎe pomoći
Može se samostalno uspeti i spustit niz stubišni krak
23
Ustrajnost pri fizikalnoj terapiji odreĎena je pojavom komplikacija:
PONV
Bol
Poremećaj spavanja
Socijalna ograničenja
Redukcija mišićne snage kvadricepsa: TKA : 85%
THA : 30-40%
Ciljevi fizikalne terapije nakon otpusta: Očuvanje mišićne mase i funkcije zglobova
Fizikalna terapija: tri puta tjedno, 2-3 tjedna
Prevencija DVT (aspirin, LMWH, warfarin)
Ponovni prijem u bolnicu: 55% kirurški razlozi
Ponovni
neplanirani
bolnički
prijem
(5,6,7 dan
nakon
artroplastike)
•Mučnina
•Bol
•Krvni
podljevi
•Komplikacija
kirurške rane
24
Artroplastika kuka i koljena na jednodnevnoj bazi
je u stalnom porastu
Razvoj multidisciplinarnih kliničkih algoritama
ubrzanog oporavka proizlazi iz poboljšanja
kirurških, anestezioloških i analgetskih
tehnika, prehrane i edukacije bolesnika, rane
fizikalne terapije
Optimalan oblik, početak i trajanje fizikalne
terapije i faktore koji utječu na neplanirani
ponovni prijem u bolnicu potrebno je dodatno
istražiti
25
感謝您的關注與合作
26