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DIVERTICULE DE ZENKER
DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT
Dr.M.BOUMENDJEL Dr.T.HAMMADA
CHU BENBADIS –CONSTANTINE-
SEMINAIRE ATELIERS DE FORMATION EN HGE Alger 19 et 20 Mai 2010
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DEFINITION
•Hernie de la muqueuse de la face postérieure de l'hypopharynx dans le triangle de Killian. Historique: description autopsique : Ludlow de Bristol en 1764
Zenker : série d'observations avec étude d'ensemble en 1877 Gastro-entérologie [9-203-H-10] (1993)
•Intérêt : -La fréquence :50-80% -N’est pas rare -Dgc facile : Rx et endoscopie -Cpc graves non négligeables -Problème TRT : trt chirurgical ; trt endoscopique
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EPIDEMIOLOGIE
•1% des maladies de l’œsophage •Prévalence : 0.07 à 2% •Prédominance masculine : un Sex-ratio = 2.6/1 à 3.4/1 •Race blanche +++ •6ème décennie.
T. De Meester J. Am. Coll. Surg 2003
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ANAPATH Le siège : à la face postérieure de l’oesophage dans une des 2 zones de faiblesse :
Killian laimer
1. CIP 2. CP 3. Killian 4. Fibres œsophagiennes longitudinales. Le collet : postérieur, au niveau de C6, diamètre = 0,5 à 3 cm. La paroi : muqueuse et sous-muqueuse. Le sac : à partir du pharynx ds l'espace rétro-oesophagien, à gauche (90%)
Gastro-entérologie [9-203-H-10] (1993)
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PHYSIOPATH Plusieurs hypothèses : 02 principaux aggravés par un troisième (anatomique ; fonctionnel ; RGO associé) Association avec RGO et hernie hiatale hyperpression MCP (1970 Smiley et al).
Lerut et Al
•Défaut d'ouverture du cricopharyngien lors de la déglutition.
Westrin et al
• « théorie du dysfonctionnement neuromusculaire ».
• Primum movens = l'hypertonie du muscle CP et/ou l'incoordination entre sa contraction et celle des muscles constricteurs du pharynx
Cook et Ellis
• Involution du muscle CP avec dégénérescence fibreuse
Overbeck • Anomalie anatomique de la paroi postérieure du pharynx
H. Levard A. Blain and B. Gayet chir ORL 2005
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HISTOIRE NATURELLE Elle est controversée *Lahey et al et Payne et al
*Ponette et al Le passage du groupe A vers les groupes suivants ne serait pas inéluctable.
stade I défaut d'ouverture du cricopharyngien
stade II hernie de la muqueuse, les lumières de l'hypopharynx et de l'œsophage restant alignées
stade III le diverticule se développe ; la lumière de l'hypopharynx alignée sur celle du diverticule.
A D C B
J.-C. Pignat A. Cosmidis and O. Merrot chir ORL 2005
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COMPLICATIONS
Pulmonaires A ou C Infectieuses Locales ou régionales
Compressions
Atteinte de l’état général
Amaigrissement et troubles hydro-éléctrolytiques
-trachéobronchites à répétition
-broncho pneumopathie
-bronchite chronique
-abcès pulmonaire
-bronchectasies
/poussées de diverticulite péridiverticulite adhésive de Grégoire. l'œsophagite phlegmoneuse de Guisez ou fistulisation /La médiastinite
/œsophagienne /autres : rares de survenue tardive : -nerveuse -trachéale -carotidienne
Risque de dégénérescence
×100 la population
générale
J.-C. Pignat A. Cosmidis and O. Merrot chir ORL 2005
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ETUDE CLINIQUE
RESPIRATOIRES
DIGESTIFS
ORL
Toux, fausse routes, bronchopneumopathies d'inhalation, asthme…
Prémonitoires : Corps étranger & picotement de la gorge - une Dysphagie haute (70%) - Régurgitations non acides : + fréquentes + précoce
Halène fétide, borborygme,
voix rauque et hyper sialorrhée.
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Examens complémentaires TOGD: en double contraste
1.Procédure de choix pour dg 2. la taille 3. Le siège 4. Irrégularité ou lacune (Kc épidermoïde) 5. D'autres D 6. HH et/ou RGO
RESULTATS
BUT
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stade I simple image de hernie postérieure inconstante et passagère stade II : image du diverticule constante à développement selon un axe horizontal avec amorce du bas fond stade III : sac plus volumineux, il se verticalise et progresse dans la région cervicale basse voire médiastinale.
Classification de Negus
T. De Meester J. Am. Coll. Surg 2003
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Classification de Van Overbeek
J.-C. Pignat A. Cosmidis and O. Merrot chir ORL 2005
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RADIO CINEMA Visualise les petits diverticules
FOGD •Risque de perforation. •Si un carcinome épidermoïde est suspecté •Analyse le D de Zenker
Imagerie en coupes Echo IRM et TDM: •En cas de complication •Pas pour le DC.
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Manométrie œsophagienne •Indication : manifestations cliniques de D sans formation diverticulaire constituée
Asynchronisme: relaxation du sphincter / contraction pharyngée
Sphincter supérieur:
hypertonie sphinctérienne relaxation incomplète incoordination entre la déglutition et la relaxation
sphinctérienne
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DIAGNOSTIC
DIAGNOSTIC POSITIF DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Terrain + Clinique
TOGD
Avant l’exploration radiologique
La néoplasie +++
Devant une image diverticulaire
•Pseudo-diverticule de Zenker •Pseudo-diverticule •D de Killian-Jamieson
D de Killian-Jamieson
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OPTIONS THERAPEUTIQUES
Traitement endoscopique
Rigide Souple
Traitement chirurgicale
-La myotomie -La diverticulectomie
-La diverticulopexie
TRAITEMENT
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TRAITEMENT CHIRURGICAL
-La myotomie -La diverticulectomie avec myotomie du cricopharyngien = traitement de choix -La diverticulopexie : risque de dégénérescence mais résultats identiques
indications opératoires
-Diverticules symptomatiques. -DCT + M : volume > 5cm -DPX : diverticules de 2 à 5cm et les patients très âgés -Diverticules de moins de 2 cm de diamètre : M isolée.
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diverticulectomie avec myotomie du cricopharyngien
AG
+ intubation
Position du patient et voie d’abord
*Repérage du diverticule *Collet repéré par deux fils de représentation
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Myotomie du cricopharyngien
Suture de la musculeuse
Suture manuelle de la muqueuse
La diverticulectomie par agrafeuse automatique
ou
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diverticulectomie avec myotomie du cricopharyngien
Complications
-Infection avec médiastinite : (↑ T° ; image Rx) -Fistule :devenue rare. -La sténose est rare : (dilatations) -Paralysie récurrentielle -La récidive :un traitement endoscopique est possible
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diverticulopexie
-Ne supprime aucun des temps délicats de l’intervention -Pas d’ouverture muqueuse -La pexie au sternocléidomastoïdien *Complications -La récidive -Le problème du nerf récurrent = diverticulectomie
Invagination du diverticule
-Invaginer la poche dans la lumière œsophagienne
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C.Brigand J CHIR 2008
-Etude rétrospective entre 1988 et 2006 /18 DPX + M /18 DCT + M 11/18
Diverticulectomie Diverticulopexie
Nombre de patients 18 18
Période 1988-1998/1998-2006 14/14 1/17
Diverticule 5cm 10 18
Myotomie 11 18
Morbidité post opératoire
-fistule
-hématome
-dysphonie temporaire
2
1
1
0
0
1
Mortalité 0 0
Evolution
-asymptomatique
-symptômes mineurs
-récidive
-décès
-perdue de vue
12
1
2
3
0
16
0
0
1
1
Diverticulectomie VS Diverticulopexie
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Auteurs Année N Chirurgie Complications Satisfaction
Fraczek et al 1998 21 M+DPX 3 infections pulmonaires 100%
16 M+DCT 3 infections pulmonaires
2 fistules
Adams et al 2001 21 DST 3 conversions Non disponible
Leporrier et al 2001 19
M+DPX
1 fistule
1hématome
92%
19 M+DCT 1 pneumopathie
3 paralysies récurrentielles
Gutschozw et al 2002 47
12
M+DPX
M+DCT
1 fistule
98%
34 DCT 5 fistules
1 récidive
31 DST - 57%
Jougon et al 2003 69 M+DCT 1 fistule
2 abcès
99%
Zaninotto et al 2003 34
M+DCT
2 fistules
2 hématomes
100%
24 DST 3 récidives 87%
Lang et al 2007 31 DST 1 conversion
1 bri dentaire
2 récidives
Non disponible
Résultats des études récentes
C.Brigand J CHIR 2008
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TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE
Endoscopie rigide
Principe Indications
Instrumentation
-Diverticules > 2 cm et/ou ≤ 5 cm -Patient âgé et fragile, risque opératoire
*Endoscopes Gehanno;Van Overbeek; Weerda *Ciseaux de Seiffert abandonnés *Laser CO2 *EndoGIA: 32,5 mm de long
1960 / Dolhman et Mattson
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Technique
Points communs -Anesthésie générale par intubation. -Position en hyper extension.
-Introduction en fermeture puis lames écartées selon besoin
Section aux ciseaux Abandonnées
Section au laser CO2 – incision muq = 1 cm puis muscle vaporisé. tranchée 15-20mm/1cm –mur inférieur = 1 cm
la pince GIA -laryngoscope de Weerda +++ -pince: Introduite déverrouillée ressortie fermée
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avantages -AG + courte -Reprise plus précoce de l’alimentation -Durée hospitalisation < -Succès fonctionnel idem -Moins de complication
inconvénients CI: arthrose cervicale faible ouverture buccale
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S.DARRAS DESC/SCVO Juin 2005
Méthode Année No Durée h Jeune Taux cpc
%
Tps op
mn
Décès Taux
récidive
Chirurgie 1990-
2001
1696 7.6 4.5 11.8 83.2 1.6 5
Endoscopie 1991-
2002
1678 2.7 1.3 5.5 28.6 0.2 6.6
ciseaux 1991-
1999
160 4.7 2.6 8.1 33.8 0 3.4
Laser CO2 1993-
2002
823 6.5 2.2 7.4 0.2 11.5
endoGIA 1993-
2002
695 1.8 1.8 2.6 27.2 0.3 6
Chirurgie vs endoscopie rigide
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Endoscopie souple 1995 : Mulder et al / et Ishioka et al
Les points communs -Anesthésie locale - Sédation par midazolam en IV -ATB prophylaxie (needle knife) -Tube nasogastrique -Gastroscope souple + capuchon transparent placé au bout
Technique
ENDOSCOPY 2007
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NEEDLE KNIFE (Aiguilles de pré coupe)
= TECHNIQUE D’INCISION septum disséqué: coupure et coagulation sur les 2/3 de sa hauteur
ENDOSCOPY 2007
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APC -2 générateurs différents: /APC 300 avec 99 w /VIO APC 55 w et APC en mode pulsé (mode pulsed 1)
ENDOSCOPY 2007
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FORCEPS DE COAGULATION MONOPOLAIRE -pont saisi puis tiré dans le capuchon transparent -coupure en utilisant un courant alternatif coupure 120 w max coagulation 60 w max
ENDOSCOPY 2007
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AVANTAGES
-Pas d’AG -Courte durée d’hospitalisation -CPC faible -Non CI : arthrose cervicale faible ouverture buccale
COMPLICATIONS
-fièvre -infection -perforation : rare -emphysème : 23% -hémorragie : 6% -récurrence : 7.1%-15% (APC) 9.5% (forceps) 30% (needle knife) retraitement
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A.VOGELSANG Endoscopy 2007
-Etude rétrospective: 31 patients « décembre 2001 /novembre 2004 »
-NAS (numeric analogue scale) = 0 à 10 -le succès clinique: NAS = 0 à 5
-retraitement si NAS ne diminue pas de plus de 2
SCORE DE LA DYSPHAGIE
AVANT trt SUIVI
Groupe 1 : un seul trt N = 21
Durée suivi = 24 mois
Intensité de la dysphagie
-liquide
-semi solide
-solide
-très solide
3.4
4.6
7.3
8.6
0.4
0.1
1.2
2.4
Fréquence de la dysphagie
-liquide
-solide
-très solide
3.1
7.6
9.0
0.5
1.4
2.2
Groupe 2 : trt répété N = 10
Durée suivi = 29 mois
Intervalle moyen entre trt = 29 mois
Intensité de la dysphagie
- liquide
-semi solide
-solide
-très solide
5.3
5.4
8.2
9.0
0.9
1.0
2.4
3.5
Fréquence de la dysphagie
-liquide
-solide
-très solide
6.8
9.2
9.4
0.9
2.3
3.4
NEEDLE KNIFE
*succès clinique comparable
*Le taux de complications plus bas
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T.ROBENSTEIN Enodoscopy 2007
APC
-Etude rétrospective: 41 patients «2002/2006 » -Evaluation : sévérité symptômes cliniques : « dysphagie ; régurgitation ; complications »
Grade de la dysphagie Pré traitement (n = 21) Post traitement (n = 21)
0 = normal 0 19
1 = aux solides 13 2
2 = aux semi solides 6 0
3 = aux liquides 2 0
4 = ne peut pas avaler
la salive
0 0
succés clinique comparable aux autres techniques de l’endoscope flexible le taux de complications similaire
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FORCEPS DE COAGULATION MONOPOLAIRE
P.CHRITIAENS ENDOSCOPY 2007
-Etude rétrospective : 21 patients -Dysphagie graduée: 0 = N;1 = aux solides; 2 = aux semi solides; 3 = aux liquides; 4= ne peut pas avaler la
salive
Nombre de patients 41
Nombre moyen de sessions trt
-1-3 sessions, n (%)
-Plus de 3 sessions, n (%)
3 +/- 2 (1-10)
32 (78%)
9 (22%)
Nombre de patients hospitalisés 41
Durée moyenne d’hospitalisation 8 +/- 2 (3-18)
Sucées clinique du trt, n (%)
-Amélioration complète des symptômes
-Amélioration majeure des symptômes
-Pas ou peu d’amélioration
39/41 (95%)
24 (59%)
15 (36%)
2 (5%)
Complications mineurs
-fièvre de moins de 24h
-infection / fièvre persistante de plus de 24h
3 (7%)
4 (10%)
Complications majeures
-perforation
-hémorragie
-emphysème
-décès
1 (3%)
1 (3%)
0
0
0
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-Le diverticule de Zenker = affection non rare
-Dgc (+) facile
-Plusieurs options thérapeutiques
endoscopie souple = diminution de la morbidité opératoire
-D’autres études sont nécessaires
/endoscopie souple VS endoscopie rigide
/l’approche optimale par endoscopie souple (needle
knife vs APC ou forceps de coagulation monopolaire)
conclusion
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merci