Feierabend mit „infektiologischen“ Chirurgen
Peritonitis: Leitlinien vs. klinischer Alltag
Christian Eckmann
Klinik für Allgemein-,
Viszeral- und Thoraxchirurgie
Klinikum Peine
Magnus Kaffarnik
Klinik für Chirurgie
Charite Berlin
Potentielle Interessenkonflikte
Forschungsunterstützung: DFG, BMBF
Vortragstätigkeit: Angelini, Menarini, MSD,
Nabriva, Pfizer
Beratertätigkeit: Nabriva, Menarini
Fall 1 - Anamnese
• Männlich, 75 Jahre alt
• KHK, COPD
• Keine Antibiotika in den letzten 6 Monaten
• Akute abdominelle Schmerzen
• Abwehrspannung
• Fieber 39.1ºC
• RR: 105/70 mm Hg
• HF: 98/min
Diagnostik
• Rö Abdomen: “wenig freie Luft”
• CT Abdomen: freie Luft, freie Flüssigkeit,
Tumor kleines Becken
• CRP: 32 mg/dL
• Leukozyten: 22 x 103/µl
• RR: 120/75 mmHg
• HR: 92/min
CT Abdomen (Ausschnitt)
Wie lautet Ihre Verdachtsdiagnose?
1. Unkomplizierte intraabdominelle Infektion
2. Ambulant erworbene primäre Peritonitis
3. Ambulant erworbene sekundäre Peritonitis
4. Postoperative Peritonitis
5. Tertiäre Peritonitis
6. Andere Diagnose
Welche Therapie leiten Sie ein?
1. Breitspektrumantibiotikatherapie (BSA),
klinische Supervision auf ITS
2. Palliation
3. Explorative Laparoskopie, BSA
4. Explorative Laparotomie, BSA
5. Andere Therapie
Solomkin JS et al. Clin Inf Dis 2010;50:133-64
Intraabdominelle Infektionen (cIAI)
– studien-adaptierte Einteilung (USA)
• komplizierte intraabdominelle Infektionen (cIAI):
Ausdehnung über den Herd hinaus in die peritoneale Höhle
entweder als Abszeß oder als Peritonitis
• unkomplizierte IAI:
intramurale Inflammation im GI-Trakt
Möglichkeit, in cIAI überzugehen
1
Eckmann C. Chirurg 2016;87:26-33
cIAI – klinische Einteilung
Peritonitisformen
2
Gordon AC et al. N Eng J Med 2016;375:1638-48
Epidemiologie der septischen Schocks
Ätiologie Top 3 2016
Blau=Levosimendan, rot=Placebo; n=519
Abdominelle Infektionen auf der ITS
Charakteristika, Behandlung und Verlauf
• Kollektiv: 1265 ITS, 75 Länder (EPIC II)
• Result. I: 19.6% cIAI von 7083 infizierten P.
• Result. II: signif. mehr E.coli, Anaerobier +
weniger Enterokokken bei P. <2 Tage auf ITS
• Result. III: 29% der cIAI hatten auch Pneumonie
• Result. IV: ITS Mortalität 29%, KH-Mort. 36%
• Result. V: Mortalität für cIAI signifikant höher als
für andere Infektionen
(29.4 vs. 24.4%, p<0,001)
De Waele J et al. BMC Infectious Diseases 2014;14:420
Diffuse Peritonitis -
Drei-Säulen-Modell der Therapie
Eckmann C. Chirurg 2016
Chirurgie und Anästhesie /Intensivmedizin –
Notwendigkeit der Zusammenarbeit trotz
Komplexität der Beziehung
Timing of surgery/antibiotics in GI perforation
with peritonitis – 2014 (1) prospective
000Bloos et al et al. Crit Care 2014;18:R42.
Timing of surgery in GI perforation
with peritonitis – 2014 (2) prospective
000
(OR 0.29, 95% CI, 0.16-0.47;
<0.00001!)
CI, confidence interval; GI, gastrointestinal; OR, odds ratio.
Azuhata T, et al. Crit Care 2014;18:R87.
Sep
t 2
01
6 P
P-E
RA
-EU
R-0
03
6
!!
Fall 1
Empirische Antibiotikatherapie?
1. Nicht nötig, Chirurgie alleine reicht aus
2. Penicillin G high dose Monotherapie
3. Cefazolin + Metronidazol
4. Piperacillin/Tazobactam
5. Meropenem
6. Tigecyclin
7. Andere Antibiotikatherapie
Fall 1
Therapiedauer?
1. Bis zur Normalisierung der Infektparameter
2. Ca. 5 Tage
3. Ca. 10 Tage
4. Ca. 14 Tage
5. Andere Therapiedauer
Primäres Vorgehen
• Antibiotikatherapie:
Piperacillin/Tazobactam 4 x 4.5 g für 5 Tage
• Intraop. Befund: frische diffuse (<24
Stunden) Peritonitis bei perforiertem
Rektumkarzinom
• Chir. Vorgehen: Anteriore Rektumresektion,
Deszendorektostomie
• Mikrobiologie (Tag 3): E. coli (non-ESBL),
K. pneumoniae, B. fragilis
Mikrobiologie der
sekundären Peritonitis nach Lokalisation
Eckmann C et al. Intensive Care Med 2014; 40:269-71 .
28
Timing der Antibiotikatherapie bei
schwerer Sepsis / septischem SchockSterling SA et al. Crit Care Med 2015;43:1907.15
32
Signifikante Reduktion der Letalität
Aggressive Conservative P
Total, n 762 721
Infected, n (%) 101 (13) 100 (14) ns
Appropriate 144/231 [62%] 158/214 [74%] 0.0095
Duration 17.7 12.5 0.008
Mortality, % 27 13 0.015
Adjusted
mortality
OR 2.5 (95% CI 1.5-4.0)
CI, confidence interval; ICU, intensive care unit; ns, non-significant; OR, odds ratio.
Hranjec T, et al. Lancet Infect Dis. 2012;12:774-780.
“Aggressive” vs. “Conservative” approach
to antibiotic therapy in hemodynamically
stable surgical ICU patients
Antibiotikatherapie der Peritonitis
S2k- Leitlinie AWMF 2018 – Stufe 1 und 2Bodmann K,et al. https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/S82-0061_S2k_Parenterale_Antibiotika_2018
36
Antibiotikatherapie der Peritonitis
S2k- Leitlinie AWMF 2018 – Stufe 3
36
Bodmann K,et al. https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/S82-0061_S2k_Parenterale_Antibiotika_2018
“Kurzzeit”-Antibiotika bei cIAI (STOP IT trial)
Sawyer RG et al N Eng J Med 2015;372:1996-2005
34
geplante Relaparotomie vs. Relaparotomie
on demand: random. kontrollierte Studie
• n = 232 (116 PR, 116 ROD)
• Primäre Endpunkte: Tod und /oder Morbidität
• Resultate: ROD PR p-Wert
• Letalität: 29% 36% 0,22 (ns)
• Morbidität: 40% 44% 0,58 (ns)
• Relaparotom.: 42% 94%
• ICU: 7 d 11 d 0,001 (s)
• LOS: 27 d 35 d 0,008 (s)
Van Ruler et al. JAMA (2007) 298: 865-72
15
Laparoskopie bei (diffuser) Peritonitis-
Bewertung der Evidenz
Quelle der Infektion Level of Evidence Random. Studien
diffuse Peritonitis
Level of
recommendation
Appendizitis I nein A
Choleyzstitis I nein A
Magenperforation I nein A
Dünndarmperforation IV nein B
Iatrogene
Kolonperforation
IV nein B
Postoperative
Peritonitis
IV nein C
Coccolini F et al World J Gastrointest Surgery 2015; 7:160-168
18
Weiterer Verlauf
• Extubation postop, Verlegung Peripherie Tag2
• Erhielt Antibiogram-gerecht Cefepime für HWI an
Tag 6 (105 E.coli im Urin, CRP und Leukozyten
erhöht)
• Wiederaufnahme ITS Tag 9:
– Dysorientiert, variabler abdomineller Schmerz,
– Fieber 38.5ºC
– C-reactive protein: 39 mg/dL
– Leukocytes: 15 x 103/μL
• katecholaminpflichtig (0.4 μg/kg/min Norepinephrin)
Patientenverlauf
• CT Abdomen: breite Anastomoseninsuffizienz
• Hartmann-OP durchgeführt, offenes Abdomen,
VAC
• Röntgenthorax: keine Infiltrate
• Blutkulturen: negativ
• Urinkultur: negativ
• Kompletter “Kabelwechsel”
Klinisches Bild offenes Abdomen
Therapeutisches Management der Peritonitis:
Ein umfassender Leitfaden für Intensivmediziner
hier: Komplikationsfrequenz und TherapieP. Montravers et al. Intensive Care Med 2016; 42:1234-47.
9
Damage Control Surgery (DCS)
in der Abdominalchirurgie
Prinzipien:
1. Reduktion Fokussanierung auf absolutes
Minimum
2. Kurze OP-Dauer
3. Sepsistherapie auf ITS
4. Semi-elektive Komplettierung der FS im
Rahmen eines second (third) look
Weber et al BJS 2014; 101:109–18
1. Unsichere Fokuskontrolle in einer
Operation
2. Notwendigkeit einer verkürzten Operation
(DCS-Prozedur)
3. Therapie und Prävention des Abdominal
Compartment Syndroms
Offenes Abdomen - Kriterien
Lopez-Cano P et al. Hernia 2018;22:921-939
21
Offenes Abdomen
Ziele der Behandlung
Fistelvermeidung✔
✔ Faszienverschluss
Lopez-Cano P et al. Hernia 2018;22:921-939
Signifikante Reduktion der Letalität
Fazit - Chirurgische Therapie der
diffusen Peritonitis im WandelMerkmal Traditionell
(20. Jahrhundert)
Evidenzbasiert
(21. Jahrhundert)
Operationszeitpunkt Intensive präoperative
Konditionierung, dann OP
Sofortige OP
Standardverfahren Repetitive Laparotomien Eine Index-OP, Relaparotomie
on demand
Verfahrenswahl Immer offenes Vorgehen MIC (lokale Peritontis)
DCS (Extremsituation)
Spülung der Bauchhöhle Sehr große Spülvolumina
Antiseptische Substanzen
Limitiertes Spülvolumen
Physiologische Substanzen
Offenes Abdomen Abdomen weit offen lassen VAC-Verfahren
Faszientraktion/ -verschluß
9-22
Welche Antibiotikatherapie würden Sie
ansetzen?
1. Erneut Piperacillin/Tazobaktam
2. Meropenem
3. Meropenem + Linezolid
4. Tigecyclin Monotherapie
5. Tigecycline + Meropenem
6. Andere Antibiotikatherapie
Therapiedauer?
1. Bis zur Normalisierung der Infektparameter
2. Ca. 5 Tage
3. 7 – max.10 Tage
4. Ca. 14 Tage
5. Andere Therapiedauer
Mikrobiologie
• Escherichia coli (ESBL, 3MRGN)
• B. fragilis
• Str. anginosus
• Isoliert von abdominellem Material
Epidemiologie nosokomialer Infektionen in D
Verteilung von Antibiotikaresistenzen ITS
Behnke M et al. Dtsch Arztebl 2017;114: 857-61
„3 MRGN“
(ESBL)
MRSA
VRE
Kolonisation von Touristen
mit gramnegativen resistenten ErregernArcilla MS et al. Lancet Infect Dis 2016
Erhöhtes Risiko resistenter Erreger cIAI
Vorangegangener Aufenthalt in Regionen mit
erhöhter MRGN-Rate in letzten 6 Monaten
Antibiotika-Vortherapie in letzten 6 Monaten
Verlängerter KH / Intensivaufenthalt
bekannte MRGN-Kolonisation aktuell oder in der
Anamnese
postoperative oder tertiäre Peritonitis
Eckmann C, Kaffarnick M, Grabein B et al. Chirurg 2017;89:40-49
30
Timing of surgery in persistant peritonitis
sometimes an idea for preventing MDR
Montravers P et al Crit Care 2015; 70
Antibiotikatherapie
• Meropenem 3 x 2 g +
• Tigecyclin 2 x 50 mg, nach loading dose
für 7 Tage
• Deeskalation zu Meropenem-
Monotherapie nach Erhalt der
Mikrobiologie
Antibiotikatherapie der Peritonitis
S2k- Leitlinie AWMF 2018 – Stufe 4
www.awmf.de36
Bodmann K,et al. https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/S82-0061_S2k_Parenterale_Antibiotika_2018
Montravers P et al. Intensive Care Med 2019
8 vs 15 days of antibiotics
in postoperative peritonitis (DURAPOP trial)
Eckmann C, Sanchez-Garcia M. Crit Care 2013
Sartelli M et al. World J Emerg Surg 2017;12:22
Stopping antimicrobial treatment in cIAI
Value of Procalcitonin (PCT)
Statement:
QUESTION: What is the impact and optimal treatment of ESBL-producing enterobacteriaceae in peritonitis?
ESBL-producing Enterobacteriaceae (E. coli, K. pneumoniae)
are the most frequently isolated resistant pathogens in cIAI
and can be treated with
• Imipenem, Meropenem, Ertapenem,
• Tigecycline,
• Ceftolozane/Tazobactam or
• Ceftazidim/Avibactam.
Carbapenem-sparing regimen are preferred. Susceptibility to
Betalactam/Betalactamaseinhibitor-combinations is varying.
(Recommendation 1 A / 1B)
Sartelli M et al. WJES 2017
ESBL E. coli Bakteriämie
Pip/Tazo versus Meropenem (MERINO trial)
Harris PNA et al JAMA. 2018;320(10):984-994
Weiterer Verlauf
• Tag 5 nach operativer Revision (insgesamt
Tag 14):
– VAC-Wechsel und Faszientraktion im OP
– Intraoperative Proben und Abstriche:
unveränderter Nachweis ESBL-E.coli (3MRGN)
– P. aeruginosa, Meropenem-resistent (4 MRGN)
neu isoliert
Welche Antibiotikatherapie würden Sie
ansetzen?
1. Piperacillin/Tazobaktam
2. Meropenem belassen, höher dosieren
3. Meropenem + Linezolid
4. Ceftazdim/Avibactam zusätzlich
5. Ceftolozan/Tazobactam zusätzlich
6. Meropenem absetzen, 4. oder 5. Mono
7. Andere Antibiotikatherapie
Antibiotikatherapie
• Meropenem belassen
• Zusätzlich:
• Ceftazidim/Avibactam 3 x 2,5g für 7 Tage
Ceftazidim-
Avibactam
Colistin
30
-Tage-
Mort
ali
tät,
%
n=38
n=99
Van Duin et al., Clin Infect Dis, Epub September 2017
Prospektive multizentrische Beobachtungsstudie
Ergebnisse
Vergleich Ceftazidim-Avibactam vs. Colistin bei Carbapenem-resistenten Enterobacteriaceae
(CRACKLE Studie)
30-d-Mortalität:
32% Colistin vs.
9% Ceftazidim-Avibactam
0
20
40
60
80
100
Standard ZaviceftaTMStandard
30-d
-Üb
erl
eb
en
, %138 Patienten, Italien
• 75% Bakteriämie
• 79% Kombitherapie
Ceftazidim-Avibactam
2,5g q8h
30-d-Überleben: 66%
n=208
n=104
Bakteriämie
Gematchte Kohorten
Ceftazidim/
Avibactam
Tumbarello et al., Clin Infect Dis 68: 355-364, 2019
Ceftazidim/Avibaktam
Compassionate Use – KPC-Klebsiella Infektionen
Why?....Ability to Charge for New Therapy…..
5
3
Antibiotics
$1000/day
AnticancerCAR-T Therapy
$375,000 - $475,000
per treatment
Weiterer Verlauf
• Lokale (Abdominalhöhle) und systemische
Erholung des Patienten
• Faszienverschluß Tag 65
• Entlassung in Rehabilitation Tag 76
Antibiotikatherapie Peritonitis
3MRGN und 4MRGN
Eckmann C, Grabein B et al Chirurg 2017
Klassifikation postoperativer IAI
Eckmann C Klinikarzt 2019
Therapie postoperativer IAI
Eckmann C Klinikarzt 2019
Research agenda postoperative IAI
Bassetti M, Eckmann C et al Intensive Care Med 2019
Offenes Abdomen
Daten, Daten, Daten
In God we trust.
All others must bring data.
Wenn Sie es nicht aufschreiben,
existiert es nicht.
W. Deming
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