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Disciplina de Pneumologia - HC-FMUSP
Pedro Rodrigues Genta
Caso Clínico
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Identificação
• Masculino, 69 anos, descendente de
Japonês, casado, militar aposentado, natural
e procedente de São Paulo
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Queixa Principal
• Ronco noturno, apnéias presenciadas pela
esposa e sonolência diurna
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História da Doença Atual
• Encaminhado pela Cardiologia devido à queixa de
sonolência diurna (ESE 18), ronco noturno e apnéias
presenciadas
– Hipertensão Arterial Sistêmica
– Diabete Mellitus
– Miocardiopatia Isquêmica
• Submetido à Polissonografia
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FC,BPM
30507090110130150170190
SpO2,%
5060708090100
Fase
F4F3F2F1REMMOVDES
AC,s
01020
AO,s
01020
AM,s
01020
HIPO,s
01020
IPAP,cmH2O
0
5
10
15
20
EPAP,cmH2O
0
5
10
15
20
Fuga tot.,L/min
0255075100
21:40:37 23:00 00:00 01:00 02:00 03:00 04:00 05:00
FC,BPM
30507090110130150170190
SpO2,%
5060708090100
Fase
F4F3F2F1REMMOVDES
AC,s
01020
AO,s
01020
AM,s
01020
HIPO,s
01020
IPAP,cmH2O
0
5
10
15
20
EPAP,cmH2O
0
5
10
15
20
Fuga tot.,L/min
0255075100
21:40:37 23:00 00:00 01:00 02:00 03:00 04:00 05:00
Polissonografia
IAH: 76 eventos/h
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• Paciente de 69 anos, natural do Japão, masculino, IMC 26Kg/m2,portador de apnéia obstrutiva do sono com IAH de 76 eventos por hora, sonolência excessiva e obstrução nasal. Qual a melhor conduta:– Dispositivo de avanço mandibular– Uvulopalatofaringoplastia– CPAP– Cirurgia nasal– Perda de peso
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Evolução
• Paciente submetido à nova Polissonografia
com titulação de CPAP (máscara oronasal)
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HIPNOGRAMA NOTURNO
FC,BPM
30507090110130150170190
SpO2,%
5060708090100
Fase
F4F3F2F1REMMOVDES
AC,s
01020
AO,s
01020
AM,s
01020
HIPO,s
01020
4 5 6 7 8 9 1011 12 13 14 15
107
11 12 13 141516 1713
11 12
IPAP,cmH2O
0
5
10
15
20
4 5 6 7 8 9 1011 12 13 14 15
107
11 12 13 141516 1713
11 12
EPAP,cmH2O
0
5
10
15
20
Fuga tot.,L/min
0255075100
22:11:01 00:00 01:00 02:00 03:00 04:00 05:00 06:00
Polissonografia para Titulação de CPAP
IAH: 40 eventos/h
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Evolução
• Paciente inicou tratamento com CPAP
– máscara oronasal
– 11 cmH20
• Após 30 dias
– persistência da sonolência diurna
– queixa de lesão cutânea nasal
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• Qual a prevalência de sonolência excessiva diurna após tratamento da apneia obstrutiva do sono com CPAP, excluídas outras causas de sonolência excessiva e com adesão ao CPAP adequada:
– 40%– 24%– 12%– 6%
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• Paciente portador de apneia obstrutiva do sono grave e sonolência excessiva diurna. Em uso de CPAP há 30 dias mas sem melhora da sonolência. Qual a melhor conduta:– Moldafinila– Metilfenidato– Avaliar adesão ao CPAP e tempo total de sono– Repetir titulação– Investigar narcolepsia, depressão maior,
hipotireoidismo, síndrome de pernas inquietas
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Diagnóstico Diferencial e Conduta
• Adesão e tempo total de sono
• Comorbidades (narcolepsia, depressão,
hipotireoidismo, pernas inquietas)
• Vazamento / Máscara?
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• Qual a melhor interface para CPAP:– Almofada nasal
– Prong nasal
– Mascara oronasal
– Máscara nasal
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• Esposa de paciente usando CPAP nasal, referindo que paciente tem aberto a boca durante a noite. Qual a melhor conduta:– Trocar a máscara para oronasal– Investigar e tratar obstrução nasal– Instituir suporte de mento– nda
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Evolução
• Realizado nova PSG com titulação de CPAP
utilizando máscara nasal e máscara oronasal
• Sonoendoscopia com uso consecutivo de ambas
as máscaras
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TITULAÇÃO COM CPAP E SONOENDOSCOPIA
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TITULAÇÃO COM CPAP E SONOENDOSCOPIA
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DiscussãoCPAP
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Discussão
• Máscara nasal vs máscara oronasal no
tratamento da AOS: poucas evidências na
literatura.
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• 24 pacientes com AOS (IAH > 15eventos/h)
• Estudo controlado, randomizado, cross-over, titulação com CPAP em 2 noites consecutivas (máscara nasal e oronasal)
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Conclusões
Escolher interface
Preferir máscara nasal
Retorno do paciente precocemente
Investigar causas de sonolência residual
CPAP com máscara oronasal pode deslocar a
língua e o palato mole posteriormente
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Conclusões
• A utilização de CPAP com máscara oronasal
pode piorar a resistência das vias aéreas
superiores em alguns pacientes.
• Sempre que possível, preferir a máscara
nasal como interface no tratamento da AOS
com CPAP.