Die Hormonersatztherapie
G. Ralph, R. Bartlmä
Veränderung der hormonellen Situation
relativerÖstrogenismus
Postmenopause - Labordiagnostik
• Amenorrhoe
• FSH mehrmals >30pg/ml
• E2 <30pg/ml
• TSH
Akutsymptome
Hitzewallungen
Unruhe
Schlafstörungen
Blutungsstörungen
Schweißausbrüche
Angst
Depression
Spätfolgen
Osteoporose
Atherosklerose
Herzinfarkt
Nicht jede Frau leidet gleich
arbeitsunfähig5%
sehr starkeBeschwerden
25%
mittelstarkeBeschwerden
30%
leichteBeschwerden
40%
Hormonsubstitution - Indikation
• Wechselbeschwerden, welche die Lebensqualität beeinträchtigen.
HRT - Kontraindikationen
• Ungeklärte vaginale Blutungen
• Mammakarzinom
• Endometriumkarzinom
• Thrombembolie
• Schwangerschaft
HRT – Relative Kontraindikationen
• Akute Lebererkrankung
• Cholestase
• Pankreatitis
• Hyper-Lipoproteinämie Typ 4 + 5
• Gastrointerstinale Störungen
• Hypertonie
• Thrombophilie
HRT – kurzfristige Nebenwirkungen
• Gewichtszunahme
• Geblähtes Abdomen
• Mastodynie
• Kopfschmerzen
• Stimmungsschwankungen
HRT – langfristige Nebenwirkungen
• Erhöhtes cardiovaskuläres Risiko HERS-Studie
• Mammakarzinom
• Kognitive Funktion
Hormonsubstitution - Oestrogene
• Konjugierte equine Oestrogene oral 0.625mg• Synthetische konjugierte Oestrogene oral 0,625mg• Oestradiavalerat oral 0,625mg• Ethinyl oestrediol oral 0.005-
0.015mg• 17ß-Oestradiol oral 1mg• 17ß-Oestradiol Gel 1,5mg• 17ß-Oestradiol-Pflaster 0,05mg
Hormonsubstitution – Gestagene
• Oral zyklisch>12 Tage täglich
• MPA 5mg 2,5mg
• NE0,35mg
• NEA 2,5mg 0,5mg
• Progesteron 200g 100mg
Hormonsubstitution - Vaginal
• Progesterongel 45mg zyklisch/kontinuierlich
• Menoring® Oestradiolazetat systemisch
• Estring® 2mg 17ß Oestradiol
Oestrogen - Monotherapie
• Hysterektomierte Frauen
Gestagen - Monotherapie
• Zyklisch über zumindest 10 Tage
• Kontinuierlich – Minipille, Depot Gestagene, IUD
• CAVE: Blutungsstörungen
Gestagene
• Progesteron 100-200mg Utrogestan® 100mg
• Dydrogesteron 10-20mg Duphaston®• MPA 5-10mg Prodafem 5,10• Medrogeston Colpron®
Tibolon – Liviel®
• Oestrogen-gestagen-androgene Wirkung
• Positiv auf: vaginale TrockenheitDyspareunieVaginale InfektionenOsteopenieLibido
HRT - Möglichkeiten
Sequentiell Progesteron 20 mg/die
Tag 11-25
kombiniert Progesteron
Tag 1-28Oestrogene durchgehend
Gestagenzusatz nach Wahl
Gestagen
Östrogen
1. Monat 2. Monat 3.Monat
monatlich: Blutung
monatlich: Blutung
variabel: Blutung
kontinuierlich: blutungsfrei
Sequenzielle Oestrogen-Gestagentherapie
• 10-14 Tage/Zyklus
• 3-6 monatlich über 14 Tage MPA
HRT – Zyklisch Oestrogen-Gestagen
• Femoston 1mg
• Mericomb mite 1mg, 2mg
• Trisequens
Kontinuierlich-kombinierte Oestrogen-Gestagentherapie
• Wenn unter der sequentiellen Therapie die Blutungen schwächer werden.
HRT – kontinuierlich Oestrogen-Gestagen
• Activelle
• Angeliq
• Femoston conti
• Kliogest
• Merigest
Hormonsubstitution - Intrauterinpessar
• Levonorgestrel 20µg/Tag
Hormonersatztherapie nach Gebärmutterentfernung
Östrogene
HormonpflasterEstrafemEstrogel (Cave: Sonne)
Gebärmutterentfernung – wann kombinierte Therapie?
Endometriose
Suprazervikale Hysterektomie
Corpuskarzinom I + II
Endometroide Tumore des Ovars
Osteoporose
Hypertriglyceridämie
Blutungsstörungen - HRT
• Oestrogen-gestagenzyklisch
Femoston
Mericomb mite
• Mirena
• Zyklische Progesterongabe
Utrogestan 100mg 12-25 Zyklus
Schlafstörungen
• Keine Indikation für HRT
Depressionen - HRT
• Kontinuierliche Oestrogen-Gestagengabe
• Activelle, Merigest, Kliogest, Femoston conti
Vulvovaginale Veränderungen
• Estring® 3monatlicher Wechsel
• Menoring® wirkt systematisch
Diabetes mellitus - HRT
• Sequenzielle Oestrogen-Gestagengabe
• Oestrogenpflaster
Inzidenz von Mamma-KarzinomInzidenz Alter 0-74
USA 10.26Canada 8.05Australien 7.24UK 6.2Deutschland 6.29Kolumbien 3.89Hong Kong 3.55Japan 2.36Indien 1.99Mali 1.18
M.B. 2001
Jährliche Zunahme des Brustkrebs-Risikos
um 2.3 % bei HET Anwenderinnen
um 2.8 % für jedes Jahr eines spä-
teren Menopausen-Eintritt
V. Beral, Lancet 1997; 350:1047-59
1 x 1 der Kontrazeption
Übersicht, Vor- und Nachteile,
aktuelle Aspekte
R.Bartlmä, G.Ralph LKH-Bruck/ Gyn.- Geb. Abtlg.
Pearl- Index
• Anzahl der Schwangerschaften pro 100 FJ
• sichere Methode: PI unter 1
• relativ sichere Methode: PI unter 3
• mittlere Sicherheit: PI bis 10
• unzuverlässige Methode: PI über 15
Pearl Index- Vergleich I
Implanon 0,00
Dreimonatsspritze 0,03-0,9
Sterilisation der Frau 0,09-0,4
Orale Kontrazeptiva. 0,03-1,0
Evra-Pflaster 0,77
Hormonspirale 0,1
Nuva Ring 0,03-0,7
Ultraleichtpille 0,2
Kupferspirale 0,5-2
Pearl Index- Vergleich II
• ´Diaphragma mit Spermizid 2-4• Basaltemperaturmessung 1-3• Kondom 4-5• Coitus interruptus 8-38• Spermizide 12-20• Zervixschleimbeobachtung 15-32• Knaus-Oginomethode 15-40• Keine Verhütung über 80
Orale Kontrazeption
1) Kombinationspräparate - Einstufenpräparate
- Zweistufenpräparate - Dreistufenpräparate
2) Minipille
3) Postkoitalpille
Kombinationspräparate
• Einstufenpräparate:
! EE2 + Gestagen Fixkombination über 21 Tage
! bei Ultraleichtpillen 24 Tage plus 4 Tage Placebo
• Zweistufenpräparate:
! 2 unterschiedliche EE2- Gestagen Verhältnisse
• Dreistufenpräparate:
! 3 unterschiedliche EE2- Gestagen Verhältnisse
Ultraleichtpille
• 0,015 mg Ethinylestradiol
• 28 Tabletten ( 4 Plazebos)
• Gute Zyklusstabilität
• Pearl-Index 0,2• Präparate: Minesse, Mirelle,
Symptome für Östrogenbedarf
• Blutung selten, kurz, schwach• Durchbruchsblutungen• Trockene, rissige Haut• Depressive Verstimmung• Libidomangel• Präparate: alle 2 - ; 3 - Phasenpräparate
Einphasenpräparate mit EE2 0,03mg oder mehr
Symptome für Gestagenbedarf
• Blutung häufig, verstärkt, lang
• Uterus myomatosus
• Zervikale Hypersekretion
• Mastodynie, Mastopathie
• Ödemneigung• Präparate: alle Einphasenpräparate mit EE2 0,015 –0,020mg
auch Diane mite, Valette, Yasmin
Symptome für Antiandrogenbedarf
• Grobporige Haut, fettiges Haar
• Akne, Seborrhoe
• Hirsutismus, Alopezie
• Polycystisches Ovar (PCO)• Präparate: - Diane mite (CPA) !!!
- Valette (Dienogest) !!
- Yasmin (Drospirenon) !
Minipille
• Reine Gestagenpille• 1 x tgl ohne Pause• Günstig bei stillenden Frauen - bei EE2- Kontraindikation• Nachteil: - Pearl Index relativ hoch ( 1 )
- enges Einnahmeintervall (3Std.)• Präparat: Micronovum ( 0,35mg NETA )
Postkoitalpille
• 0,75mg Levonorgestrel, 2 Tabletten
• maximal 72 Std. postkoital sowie 12 Std. später - jeweils 1 Tablette
• neu auch als 1 x 2 Tablettengabe möglich
• 85% Wirksamkeit innerhalb 24-48 Std.• Präparate: Postinor, Vikela
Kontraindikationen für OH-Einnahme
• Thromboembolische Erkrankungen• Stoffwechselerkrankungen mit sekundären
Gefäßschäden• schwerer Hypertonus• ausgeprägte Hypertriglyzeridämie• akute, chron. progrediente Lebererkrankungen• Lebertumore• intrahepatische Cholestase
OH-Einnahmehinweise
• Einnahmeintervall: - Minipille max. 27 Std.- Kombipräparate max. 36 Std
• 4-6 Wo vor geplanter Immobilisation ab- setzen• Pillenpause auch bei langjähriger
Einnahme sinnlos (ohne Zusatzrisiken!!)
Wechselwirkungen-Erniedrigte OH-Sicherheit
• Barbiturate• Carbamacepine• Tetracycline • Hydantoin• Rifampicin• Griseofulvin• Phenylbutazon• Aktivkohle • Cephalosporine (selten!)• Penicilline (v.a. Ampicillin)• Johanniskrautpräparate ??
Menstruationsverschiebung
• Vorverlegung der Blutung - mindestens 10 Einnahmetage pro Zyklus nötig
• Hinausschieben der Blutung - besser steuerbar als die Vorverlegung
- nicht länger als 14 Tage zu empfehlen
Menstruationsverschiebung
• Einstufenpräparat: kontinuierliche Weiternahme bis 3 Tage vor den gewünschten Blutungstermin
!!! Cave bei Ultraleichtpille sind die letzten 4 Tabletten Plazebos !!!!
• Zwei-, Dreistufenpräparate: immer die letzte Phase weiternehmen
NUVA - Ring
• Elastischer Ring (4mm dick, 54 mm DM )
• 3 Wochen in der Scheide, von der Frau selbst eingeführt
• 0,015 mg EE2; 0,120mg Etonogestrel/Tag
• Gute Zyklusstabilität
• Pearl Index 0,03-0,7
• Weniger Complianceprobleme
EVRA- Transdermale Kontrazeption
• 0,020 mg EE2; 0,15mg Norelgestromin
• 3x7 Tage Pflaster pro Zyklus
• Oberarm, Bauch, Hüftbereich
• Pearl Index 0,77
• Kein Einfluß auf das Körpergewicht
• NW: lokale Reaktionen; Brustspannen
EVRA-Anwendungshilfe• Cave: Wechselwirkungen mit anderen
Medikamenten wie orale Kontrazeptiva• Nicht in der Stillzeit anwenden • Sofortiger Schutz bei Beginn innerhalb von 24
Std. nach Blutungsbeginn• Zusätzlicher Schutz in den ersten 7 Tagen
erforderlich wenn der Abstand zum Blutungsbeginn größer als 24 Std• Bei Wechsel von OH: Pflaster am 1.Tag der
Blutung kleben
EVRA-Anwendungshilfe
• Frühestens 4 Wochen nach der Geburt beginnen (1.Woche zusätzlicher Schutz!!!)
• Nach Abort bis zur 20. SSW sofort be-ginnen
• Pflasterwechsel nach 7 Tagen plus 48 Stunden noch möglich ohne Sicherheitsverlust
Implanon
• Stäbchenimplantat 40 x 2 mm
• Gestagenpräparat - 68 mg Etonogestrel
• Stäbchen ist biologisch nicht abbaubar
• Anwendungsdauer 3 Jahre
• Pearl- Index 0
• Implantationsort: Oberarminnenseite - subcutan!!
Implanon - Vorteile
• Zuverlässige Langzeitkontrazeption
• Unabhängig von der Patientenkompliance
• auch bei EE2 - Kontraindikation anwendbar
• jederzeit reversibel
• 1 Woche nach Entfernung ist Etonogestrel im Blut nicht mehr nachweisbar!
Implanon - Nebenwirkungen
• Blutungsstörungen
Th.: - zyklische HRT Präparate für 2-3 Zyklen
- Gestagenmonotherapie für 6 Wochen
• Akne ( selten )
• eventuell Narbenbildung am Implantationsort
Implanon - Insertion• In den nicht dominanten Oberarm
• Insertionszeitpunkt: - Ohne vorherige Kontrazeption: 1.- 5. ZT
- Orale Ovulationshemmer: spätestens am 1.Tag der neuen Packung
- Getagenmonopräparate: jederzeit möglich
- Postpartal: 4 Wochen nach Entbindung
Intrauterinpessare
• Kupferspiralen
z.B.: Nova T 380
• Hormonspirale:
Mirena
Kupferspirale - Nova T 380
• Vorteile: - keine Hormonbelastung
- 5 Jahre Liegedauer
- günstiger Preis
• Nachteile: - verstärkte Blutungen
- Dysmenorrhoe
- leicht erhöhte Adnexitisinzidenz
MIRENA-Hormonspirale
• Gestagenummanteltes IUD (Levonorgestrel)
• 5 Jahre Liegedauer• Pearl- Index 0.01• keine erhöhte Adnexitisinzidenz• positive Effekte auf das Blutungsverhalten• 20% - 49% Amenorrhoe nach 1 Jahr
MIRENA- Indikationen
• Dysmenorrhoe, Hypermenorrhoe
• kleine Uterusmyome
• als Gestagenkomponente bei HRT
• Gestagenspiegel wesentlich niedriger als
bei oraler Kontrazeption (ev. lange nach Thrombosen möglich-CAVE Restrisiko!)
MIRENA-Nachteile
• Schmierblutungen in den ersten 6 Monaten möglich
Therapie: - zyklische HRT-Präparate z.B.: Cyclacur, Trisequens
- Gestagenmonotherapiez.B.: Orgametril 1x1 für 6 Wo
• selten funktionelle Zysten und Akne• Insertionsschmerz (dicker als Kupfer-IUD)
DEPOCON- 3 Monatsspritze
• 150 mg Metroxyprogesteronacetat
• alle 12 Wochen i.m.
• Pearl- Index 0,03-0,9
DEPOCON-Spezielle Indikationen
• mangelnde Patientenkompliance
• postpartal bei Stillenden ( ab 6. Wo pp)
• postpartal wenn abgestillt wird am 5.Tag pp
• östrogenabhängige Migräne
• Prämenstruelles Syndrom
DEPOCON-Nachteile
• Irreversibilität für 12 Wochen
• Blutungsunregelmäßigkeiten in den ersten Anwendungsmonaten
• ev. lange anhaltende Amenorrhoe nach Beendigung der Anwendung – Cave bei Kinderwunsch!!
APC-Resistence
• Faktor V –Gen Mutation n.Leiden• Prävalenz in der Normalbevölkerung: homocygot: 0,1% Risiko x 200
heterocygot: 5% Risiko x 30• Screening sinnvoll bei:
* Erstverschreibung
* Thromboembolischen Ereignissen in der Vorgeschichte* Thromboembolien bei nahen Verwandten
APC-Resistence
• Normalwert: 2,2 und darüber• Graubereich: 1,9 - 2,1 ---PCR zur
Befundsicherung• Heterocygot: 1,6 - 1,7 - 1,8• Homocygot: 1,5 und darunter --- PCR zur
Befundsicherung
APC-Resistence
• 1 Citratröhrchen
• Zusendung z.B. an das Blocklabor II des LKH Graz
• Zuweisungszettelbestellung unter
0316/ 385/ 3145
• !!! Wird von der Kasse nicht immer bezahlt
Zusammenfassung
• Exakte Anamnese (Thrombosen, KI etc.)
• APC-Screening bei Erstverschreibung ,fam. Disposition, entsprechender Anamnese
• Kurzzeit- oder Langzeitkontrazeption ?
• Ev. später vorhandener Kinderwunsch ?
• OH so niedrig wie möglich
• Jährliche gynäkologische Kontrollen!!
Danke für ihre Aufmerksamkeit!
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