Die Crux mit dem Hallux
Dr. med. Andreas P. Boss Friedrichstrasse 6 4055 Basel
Verschiedene Fehlstellungen der Grosszehe Abklärung Behandlung Probleme Begleitpathologien Beispiele Fragen
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Hallux = Grosszehe; great toe Hochbelastetes Glied am Vorfuss
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Fussformen
Senkfuss Spreizfuss Knick-Senkfuss Soft foot Klumpfuss Hackenfuss Sichelfuss Usw.
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Stink-/Käsfüsse
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Hallux valgus = krankhafter Zustand
Hallux varus Hallux erectus Hallux rigidus Hallux flexus Hallux malleus (bei Friedreichscher Erkrankung)
• Hohe Belastung – statisch
– dynamisch
• 26 Knochen
• viele, kleine Gelenke
• Stabilisierung mit Bändern passiv Muskeln aktiv
• Spezielle Haut/Unterhaut der Fussohle zur Pufferung
Deformitäten
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•angeborene •entzündliche •postoperative
•posttraumatische •neurogene •statische
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Weichteile •Ulcus •Chronisch Venöse Insuffizienz (CVI) •Peripher Arterielle Verschluss Krankheit (PAVK) •Diabetes mellitus
Hallux Abklärung
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Anamnese
Klinische Untersuchung
Konventionelles Röntgen Pedographie
Computertomographie
MRI
Szintigraphie
Ganganalyse
Anamnese
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Familiäre Belastung Schmerz
Seit wann Deformität? Zunahme der Deformität
Trauma Operationen
Diabetes Rheuma
Gichtschübe Gefässerkrankungen
Inspektion
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Knieachsen
Rückfussstellung
Fussform
Gewölbe
Oedeme
Varizen
Inspektion
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Haut-
verfärbungen verdickungen verletzungen
Hallux Winkel Pronation Kleinzehen
Palpation
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Protuberanzen Gelenksbeweglichkeit
aktiv passiv
Varisierung Grosszehe Tarsometatarsalgelenk
Sesambeinchen Kleinzehen
Sensibilität und Motorik Fusspulse
Tinelphänomene
Hallux valgus: Aetiologie
Multifaktoriell
• extrinsisch
– Schuhe
• intrinsisch
– genetisch
– anatomische Variationen
– Ligamente
–Alterung der Gewebe Andreas Boss Friedrichstrasse 6 4055 Basel
Hallux valgus: Vorkommen
Frauen 4 x häufiger als Männer
25% der 18-65 Jährigen
33% der > 65 Jährigen
Genetik
Soft Foot
Gestörte Fussstatik
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Mediale Kapsel ausgedehnt
Grosszehe weicht nach aussen
Druck gegen Metatarsaleköpfchen
Hallux valgus: Mechanismus
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Grosszehenballen springt vor Schleimbeutelbildung und –entzündung Adductor hallucis zieht Grosszehe
nach lateral Sesamoide subluxieren nach
lateral Abductor hallucis gleitet unter
Metatarsaleköpfchen und proniert die Grosszehe Instabilität TMT I Gelenk
Hallux valgus: Mechanismus
Einteilung nach Winkel
Winkel kein leicht moderat schwer
Hallux valgus
< 15 < 20 20 - 40 > 40
Inter- Meta- tarsale
< 9 < 11 < 16 > 16
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Entscheidungsfindung
• Ausmass des Hallux valgus • Reponibilität • Arthrose • Hypermobilität TMT I • Pseudoexostose • Erwartungen des Patienten • Anforderungen an Fuss • Alter • Nebendiagnosen: Diabetes, Rheumatoide Arthritis,
Gefässerkrankungen
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Entscheidungsfindung
Allenfalls Spezialisten beiziehen
Diabetes besser einstellen
Gefässe abklären und sanieren
Hautpflege
Behandlung von Pilz-/Bakterieninfektionen
Rheumabehandlung
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Arthrose im Röntgen
Osteophyten Sklerose Gelenkspalt- verschmälerung Cysten
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Sesamoidposition
arthritis
IM - angle
Sesamoidposition 0-3
Sesamoidposition 0-3
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Hallux valgus: Behandlung
Konservativ
Zehenrichter
Ziel Entlastung Grosszehengrundgelenk
Einlagen zur Korrektur von Senk- und Spreizfuss
Geeignete Schuhe
Orthopädische Serienschuhe
Operativ
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Funktion von Einlagen
Gewölbe stützen
Scherkräfte reduzieren auf Grosszehengrundgelenk
Rückfuss führen
Vorfussballe entlasten
Zehen unterfüttern
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mehr als 150 Techniken
Helal B. Clin. Orthop. No. 157, 1981
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Operative Sanierung
St. n. Resektions-
arthroplastik
Zehe steht hoch Interphalangeal-
Gelenk steht unter Druck
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Modernes Prinzip Operative Sanierung
Knöcherne Korrekturen
Osteotomien (Knochendurchtrennung)
proximale
distale
Arthrodesen (Gelenksversteifung)
Weichteilkorrekturen (Sehnen, Kapsel)
Chevron-Osteotomie
Distale L-förmige Metatarsale Osteotomie
• häufig verwendet weltweit • einfach und zuverlässig • stabil • sofort voll belastbar, deshalb doppelseitig simultan möglich • verschiebt Köpfchen auf die Sesambeinchen • DMAA kann korrigiert werden durch mediale Keilosteotomie
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Chevron-Osteotomie
Probleme • Rotation des Köpfchens • Durchlutungsstörung Köpfchen • Osteoporose • Schwerer Hallux valgus • Nicht bei IM I/II >15 Grad (??)
Nicht bei • extremem hypermobilem 1. Strahl • kurzem 1. Strahl
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Horizontale Incision laterale Kapsel Ablösen Adduktorensehne von Phalanx I
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Lateral Release
L-förmige Osteotomie Köpfchen parallel Fussohle Verschiebung nach Aussenseite Schraubenfixation
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Zusatz-Keil-Osteotomie medial basiert zur Drehung des Köpfchens
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Ludloff-Osteotomie Bei • Grossem Hallux-Winkel mit grossem IM I/II Winkel >15 Grad
Nicht bei • Hallux rigidus, Arthrose • Schmales MT I • Osteoporose
Probleme • DMAA wird verstärkt, muss mit medial zuklappender Chevron OT korrigiert werden • Elevation oder Verkürzung 1. Strahl • Durchblutungsstörung Köpfchen • Gelenkseinsteifung: Bewegungstherapie nötig
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Scarf-Osteotomie
Nicht bei • > 40 Grad Hallux – Winkel • DMAA wird verstärkt Probleme • Stress-Fraktur • Rotationsfehler • Elevation 1. Strahl • Durchblutungsstörung Köpfchen • Gelenkseinsteifung: Bewegungstherapie nötig
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Basis-Osteotomie
Nicht möglich bei • schmalem 1. Mittelfussknochen • osteopenem Skelett
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Lapidus-Korrekturarthrodese
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Lapidus-Korrekturarthrodese
• Metatarsus primus varus • TMT I Arthrose • Hypermobilität 1. Strahl (umstritten) • Pes planoabductovalgus (Knicksenkabspreizfuss) • Entlastung 6-8 Wochen, ev. Gips • Neu rigide Platten erhältlich • Cave: - Verkürzung - Hochstand bei nicht gleichmässiger Entknorpelung, Fixation
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Lapidus-Korrekturarthrodese
mit Platte winkelstabil Erlaubt Korrektur nach plantar allenfalls mit Knocheneinbau
Mann R.A., Rudicel S., Graves S.C.
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Prox. Crescentic Osteotomie Mann
Hallux valgus Algorythmus
Arthrose
Keine Arthrose
IM > 15° IM < 15°
Chevron
SL: 0-1 congruent
SL: 2 or 3 incongruent
Austin Proximale Osteotomie
MTP Arthrodese
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• Zuklappende Osteotomie proximale Phalanx Grosszehe
• Selten isoliert angewandt
• Kleiner Zusatzeingriff
Akin-Osteotomie
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Hallux-Chirurgie beim Adoleszenten
Einlagen: fragwürdig (random. Studie, Kilmartin JBJS 76-B)
Fehlstellung MT I: Varus
Nachtschiene effizient (Groiso JBJS 74 A)
OP-Techniken: Weichteile + Knochen •analog adulte
•bei oder kurz vor Wachstumsabschluss
Medial aufklappende Cuneiforme OT
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Prognose
• Rezidiv • Weiche Füsse • Prophylaxe mit Einlagen • Metallentfernung: selten nötig • Benachbartes Gelenk dekompensiert (z.Bsp. Metatarsus primus varus verschlimmert sich)
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Rezidiv
Abhängig von • Ausmass der Veränderung (Inkongruenz, Verschiebung der Sesambeinchen, Weichheit der Füsse) • Methoden der Therapie • Definition Rezidiv: > 25 Grad valgus-Winkel
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Nachbehandlung
• Darco-Schuh 6 Wochen • Chevron-OT ab sofort belastbar • Deshalb doppelseitige OP möglich • Basisosteotomien + Arthrodesen Entlastung für mind. 4 Wo insgesamt 6-8 Wochen Stöcke • Thromboseprophylaxe solange Stöcke • Fadenentfernung nach 14 Tagen • Röntgen nach (4-) 6 Wochen
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Nachbehandlung
Hallux-Verband • Früh postoperativ • Für Dimissio
Hallux – Schiene • Selten • Nach Wundheilung zur Sicherung der Stellung bei schlechter Kapsel • Nach 6 Wochen • nachts • Kann auch im Schuh getragen werden
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OP-Risiken
Allgemeine • Wundheilungsstörung • Infektion • Thrombose, Embolie • Allgemeine Narkoserisiken • Internistische Risiken
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OP-Risiken
Spezielle • Verzögerte Knochen-Heilung (Diabetes, Nikotin) • Korrekturverlust • Interdigitalmykosen • Hautnekrosen bei Durchblutungsstörung • Druckreize (Hardware, Transfermetatarsalgie) • Nagelschäden
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Wundheilungsstörung Wiewiorski et al, FAI 36, 2015
Wundheilungsstörung nach elektiver Fusschirurgie N=290, 2006-2010 16,9 % total 1,4 % tiefer Infekt Risikofaktor Alter >= 60 Jahre Nikotinabusus Blutsperre > 90 Minuten
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Nikotinabusus Bettin CC et al, FAI36, 2015
Komplikationsrate in Vorfusschirurgie 8,5 % Nichtraucher 16,5 % St nach Nikotinabusus (17 Jahre) 1,9-fach 36,4 % unter Nikotin – Konsum 4,3-fach verzögerte Knochenheilung 3 % Infektion 9,1 % Wundheilungsstörung 10,6 % Schmerzpersistenz 15,2 % Anzahl Zigaretten pro Tag erhöht Risiko: 17/Tag mit Komplikationen, 14/Tag ohne Komplikationen
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Kontraindikationen für gelenkserhaltende Hallux - Chirurgie
• Hallux rigidus • PAVK (peripher arterielle Verschlusskrankheit)
• Neuropathie
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Minimal invasive Hallux Chirurgie
Ziele • Weichteilschäden vermeiden • Raschere Heilung unter weniger Schmerz • Kosmetik
MIS Minimally Invasive Surgery
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Minimal invasive Hallux Chirurgie
Outcome • Ähnlich offene Chirurgie (nicht alle Autoren)
• Radiologisch ungenügende Korrektur, abhängig Hallux valgus Winkel (Cheng, FAI)
• Komplikationen 30 % (neurovaskuläre, Sehnen, ungenügende Korrektur…) • Rezidivrate bis 35 % (Myerson, FAI)
• Non-union, malunion, Knochennekrose • Risikoselektion • Learning curve
• Dorsaler Osteophyt
• Seitliche Osteophyten
• Beweglichkeitsreduktion MTP I
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Hallux rigidus
Hallux rigidus
Stadium radiologisch I milde Osteophyten, GS erhalten II mässige Osteophyten, GS schmäler III grosse Osteophyten, GS aufgehoben Hattrup et al, Clin Orthop 226, 1988
IV St III + Sx in mittlerem Bewegungsbereich Coughlin et al, JBJS 85A, 2003
Hallux rigidus: konservative Therapie • NSA (Voltaren, Brufen, Tilur, Ponstan) • Aktivitätsmodifikation • Harte Ganzsohleneinlage • Abrollrampe • Grosser Schuhkasten
• Einlagen Ganze Sohle, versteift unter Grosszehengrundgelenk
braucht Platz im Schuh dorsale Druckstellen
Hallux rigidus: Operative Therapie
Stadium I + II Cheilektomie, ev auch III III + IV kontrovers - Arthrodese - Interpositionsarthroplastik - Resurfacing Arthroplastik - Keller Resektionsarthroplastik - Moberg Osteotomie
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Cheilektomie Indikationen
• Hallux rigidus Grad 1, 2 (oder 3)
• dorsale Prominenz Metatarsale I Kopf im Schuh drückend
• Bewegungsrestriktion MTP I Gelenk
• extremer Bewegungsschmerz
• relativ:
Patient will Beweglichkeit erhalten trotz massiver Arthrose
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Cheilektomie
• Dorsale oder seitliche Hautincision
• Arthrotomie
• Inspektion Gelenkknorpel: < 50 % Defekt !
• Osteotomie parallel erster Metatarsale Schaft
• Resektion medial und laterale Osteophyten
• Resektion Osteophyten P1
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Cheilektomie
Kontraindikationen
• ausgeprägte Arthrose MTP I • Knorpeldegeneration über 50 %
Metatarsalekopf • Ausgeprägte Fehlstellung
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Hallux rigidus: Therapie
Osteotomien an Metatarsale I
• Plantarflexionsosteotomie: Korrektur Metatarsus I elevatus
• Verkürzungsosteotomie: zur Druckentlastung (Nachteil Druck erhöht in Vorfussballe)
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OP nach Moberg
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Dorsale zuklappende Osteotomie an Phalanx 1 Keil von 3-4 mm entfernen Verschraubung von dorsomedial nach lateroplantar Verbessert Streckung im Grosszehengrundgelenk Alleine oder mit Cheilektomie bei •mittelschwerer Arthrose und •Wunsch Beweglichkeitserhalt
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FRAU Diabetes seit 11 Jahren Grosszehengrundgelenk wenig beweglich Schmerz in Vorfussballe
Interpositionsarthroplastik
• Für low demand Patienten • Material reibt sich auf • Degenrationsprozess geht
weiter • Instabile schmerzhafte
Arthrose • Wird wenig gebraucht und
empfohlen
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Arthroplastik
• Erste aus Silikon Lockerung, Knochenresorption
• Teilprothesen
• Totalprothesen
• Zementfreie Verankerung
• Lockerung, Fehlstellung
• Viele Frühversager
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Grosszehengrundgelenksarthrodese
• Arthrose mit > 50 % Gelenksknorpelbefall
• Versagen nach Cheilektomie
• Schwerster Hallux valgus (nicht reponibel)
• Rezidiv-Hallux valgus
• Rheumatoide Arthritis mit Vorfussdeformität
• Hallux varus
• Golden standard für schwere Arthrose
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Grosszehen- grundgelenks-
Arthrodese
Schrauben guter Knochen
Männer
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Arthrodese Grosszehengrundgelenk
Position: • Neutralrotation • 10 – 15 Grad valgus • 20 – 30 Grad dorsiflexion (bezogen auf Metatarsale I) • 5 – 10 Grad (bezogen auf Boden)
Heilrate: • 100 % nach 6 J (Coughlin, JBJS 2000)
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Nachteile Resektionsarthroplastik
• Rezidiv-Hallux valgus
• Metatarsalgie
• Hautverhärtungen an Fusssohle
• Fettpuffer verschiebt sich
• Zehen fehlgestellt in Grundgelenk
• Instabile Zehen
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Hallux varus • Zehe schaut nach innen
• Angeboren bei Kontraktur im Rahmen
von Missbildungen wie Klumpfuss, Polydaktylie, Syndaktylie
• Komplikation nach Hallux valgus OP • Selten, aber sehr störend
• Massnahmen
– Arthrodese – Sehnentransfer
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Kleinzehendeformitäten
Zehengelenkskontraktionen
Zehenluxation
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Transfer-Metatarsalgien Überlange MT II und III
Kurzer 1. Strahl
Spreizfüsse
weiche Füsse
hohe Absätze
Hallux valgus
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Transfer-Metatarsalgien
Kurzer 1. Strahl
Überlange MT II und III
Spreizfüsse
Kleinzehendeformitäten
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Plantare Platte kann rupturieren
Luxation Zehengrundgelenk
Hautdruckstellen
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Luxation der MTP-Gelenke Bei Destruktion der plantaren Platte
Weil Osteotomie
bei • Chronischer, therapieresistenter Metatarsalgie • Therapieresistente Plantarkeratose bei überlangem Metatarsale • Dislokation MTP Gelenke II / III • Prolaps der zentralen Metatarsale (equinus, multiple Hammerzehen, Rheuma)
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Weil Osteotomie
nicht bei • Destruiertem oder • Osteoporotischen Metatarsaleköpfchen (Köhler, Diabetes mellitus, Rheuma) • „Prophylaktisch“
Hammerzehen müssen rebalanciert Kontrakturen müssen gelöst werden
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Kleinzeheninstabilität Flexor-Extensor-Transfer nach Girdlestone-Taylor
zur Stabilisation Grundgelenk nicht isoliert bei • fixiertem PIP • subluxiertem/disloziertem MTP • Überlänge der Zehe
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Kleinzeheninstabilität
• Rekonstruktion Plantare Platte
Spezialnahtsysteme häufiges Einsteifen
• Sehnentransfers • Kapselraffungen
Gefahr der Überkorrektur durch
schrumpfende Narbe
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Hühnerauge
• Keratose infolge Überlastung der Haut mittels Druck- und Scherkräften
• Knochenprotuberanzen
• Fehlstellungen
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Hühnerauge
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• Entlasten • (Einlagen, Polsterungen,
Spezialschuhe) • Schäfte mit genügend Platz • Schuhe mit Abrollhilfe • Chirurgische Dekompression
139
Kleinzehendeformitäten Hammerzehe
Zehenrichter
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Schuh mit Schaft gross und weich
Hohmann Operation
• Resektion PIP Kleinzehe • Stabilisation mit dem Ziel - knöcherne Versteifung oder - straffe Pseudarthrose • Fixation mit Kirschnerdraht •(4-)6 Wochen • neue Systeme versenkt im Knochen
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Kleinzehendeformitäten
Morton “Neurom” Perineurale Fibrose des plantaren digitalen Nerv
3. Intermetatarsal-
Raum
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Morton Neurom Therapie
• Lokal-Anästhesie mit Cortison
• Pelotten
• Einlage
• Antirheumatika
• Stretching Achillessehne bei Verkürzung
• Schuhe mit Abrollhilfe
• Operative Resektion
Druckprobleme V. Strahl
“Schneiderballen”
• Prominente Köpfchen
• Exostosen
• Spreizfuss
• Nach Unfällen/Frakturen entstandene Deformationen
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Bunionette Deformität I Prominenz II Kurvatur nach lateral III IM IV/V Winkel erhöht Therapie: • Lat Condylektomie • Metatarsaleresektion • Prox. OT • Distale OT
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Horizontale Schaft-Osteotomie Drehen des Köpfchens nach innen Fixation mit kleinen Schrauben
Reversed Scarf Osteotomie
Diabetes mellitus
• Infektgefahr
• Hautverletzungen werden nicht bemerkt, infizieren sich
• Diabetische Nervenstörung
• Diabetische Gefäss-Störungen
• Regelmässige Fussinspektion
• OP zur Korrektur von Deformitäten oft sinnvoll zur Vermeidung von Hautläsionen
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Rheumatoide Arthritis am Fuss
Systemische Erkrankung
20 % präsentieren sich initial mit Fuss- und OSG-Beschwerden
Meiste Patient entwickeln Fussbeschwerden
Prävalenz 0.5 – 1.0 %
Zunehmend mit Alter
Am ungewöhnlichsten bei jungen Männern
W : m = 4 : 1
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Rheumatischer Fuss
• Fast bei allen Patienten mit rheumatischer Arthritis im Verlauf
• Entzündungen der Schleimhäute der Gelenke
• Gelenksdestruktionen
• Knochenfrass
• Groteske Fehlstellungen mit Hautirritation
• Oft operative Korrekturen nötig mit Ziel Belastbarkeit wiederherstellen
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Rheumatischer Fuss
• Orthopäde sieht Pat meist zu spät
• Kleine Gelenke werden eher missachtet
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Rheumatoide Arthritis Konservative Therapy
• Zehenstülpen
• Puffereinlagen
• Plastozot-Schienungen
• Schuhe: weiter Schaft, stabile Fersenführung, flache Sohle, Puffersohle, Abrollhilfe
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Rheumatischer Fuss
Operative Therapie
Frühstadium:
• Synovektomie
• Hallux-Korrekturen gelenkserhaltend
• Weil-Osteotomien an Kleinzehen
• Hammerzehenkorrekturen
Spätstadium:
• Versteifungen
• Gelenksresektionen (MTP)
• Kunstgelenke (OSG) Andreas Boss Friedrichstrasse 6 4055
Basel
Rheumatischer Fuss
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• Wundheilungsstörungen
• Mangelnde Körperhygiene (Invalidität)
• Pilzinfekte
• Durchblutungsstörung
• Thromboserisiko (Steroide)
• Osteopenie
• Minderbelastbarkeit der Haut
– Rheumat. Erkrankung selber
– Immunsupprimierende Medikation
Rheumatoide Arthritis Operative Therapie
Grosszehengrundgelenk
• Hallux valgus-/ -varus-Korrektur
Arthrose
• Resektionsarthroplastik
• Silasticarthroplastik
• Metallarthroplastik
• Arthrodese
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MTP I (Grosszehengrundgelenk)
• Hoffman 1912: Resektion Metatarsaleköpfchen
• Keller: Resektion proximale Phalanx
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Rheumatoide Arthritis Vorfuss Operative Therapie
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Arthrodese Grosszehengrundgelenk Stabil belastbarer 1. Strahl Köpfchenresektion II bis V Belastungsausgleich
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Rheumatoide Arthritis betrifft ganzen Fuss
• 5 Jahre nach Diagnose bis zu 25 % • Subtalargelenk in 29 % • Talonaviculargelenk in 39 % • Calcaneocuboidalgelenk in 25 % • Meist Valgusdeformität
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Druckprobleme Grosszehennagel
• Falscher Schnitt des Nagels
• Enge Schuhe
• Nagelwachstumsstörung
• Pilzinfekt
• Akuter Infekt
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Einlagen
• Mechanisch stützen
• Reduzieren Druck um 25 %
• Beim Diabetiker nur die Hälfte
• Längsgewölbe
• Quergewölbe
• Pufferung
• Ferse, unter Zehen, Exostosen
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Einlagen
bei
• Senkfüssen
• Spreizfüssen
• Postoperativ nach Hallux-OP
• Grosszehengrundgelenksarthrose
• Transfermetatarsalgie
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Fussbett
• Gleiche Funktion wie Einlagen
• Werden nur für bestimmten Schuh erstellt
• Socken mindern v.a. Scherkräfte
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Orthopädische Serienschuhe
• Abrollhilfe
• Pufferung
• Stabilität
• Belastungskorrektur
• Weiter Schaft
• Weicher Schaft
• keine Nähte Andreas Boss Friedrichstrasse 6 4055 Basel
Serienschuhe
• Schuhe mit guter Fersenfassung
• Puffersohle
• Abrollhilfe Andreas Boss Friedrichstrasse 6 4055 Basel
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Den Füssen etwas Gutes tun
• Füsse müssen atmen können • Laufe möglichst viel barfuss • Wenn ganzen Tag Schuhe tragen musst, so wechsle mittags auf ein zweites Paar • Achte beim Schuhkauf auf "flache" Schuhe, am Besten aus Leder • Absätze an Schuhen Belastung des Körpergewichtes von Ferse zum Vorfuss • Die Zehen sollten in den Schuhen genügend Platz in der Breite und der Länge haben • Füsse von Erwachsenen werden im Laufe des Tages rund 4 % grösser: Dabei verlängern sie sich um Millimeter und werden durch leichtes Einsinken des Quergewölbes breiter • Gönne dir bei mehreren Lauftrainings pro Woche auch mehrere unterschiedlich aufgebaute Laufschuhe
• Barfussgang
• Koordinationsübungen
• Zehenspitzenstand
• Fersenstand
• Viel Bewegung
inkl. Treppe
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Fusstraining
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Hallux-Deformitäten
• Nicht alle brauchen Operation • Nutzen-Risiko muss günstig sein • Rechtzeitige Operation
• ermöglicht einfachere Technik • Funktionserhalt
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Hallux-Chirurgie
• Nicht kosmetisch
• Korrigiere die zugrundeliegende Pathologie/n
• Weichteil- und Knocheneingriff
• Postoperativ sind Einlagen nötig