Diagnóstico y tratamiento de
lesiones precancerosas de
cuello uterino
Diagnóstico y tratamiento de
lesiones precancerosas de
cuello uterino
DR . ROBERTO RODRIGUEZ FAJARDO
GINECOLOGO ONCOLOGO
IREN NORTE
DR . ROBERTO RODRIGUEZ FAJARDO
GINECOLOGO ONCOLOGO
IREN NORTE
CÁNCER DE CUELLO CÁNCER DE CUELLO UTERINOUTERINO
Historia Natural de la Historia Natural de la EnfermedadEnfermedad
Cuello UterinoNormal
Cambios relacionados con PVH
Infección por PVH
LIE BAJO GRADO
NIC 1
LIE ALTO GRADO NIC 2 – 3
CANCER INVASIVO
CO FACTORES PVH
ALTO RIESGO
10 a 15 años
PRECANCER
NIC22%
CÁNCER INVASIVO
78%
Instituto de Enfermedades Neoplásicas
N = 1130
CÁNCER DE CUELLO CÁNCER DE CUELLO UTERINOUTERINO
NIC y Cáncer InvasorNIC y Cáncer Invasor
8%
42%
43%
7%
Estadio I
Estadio II
Estadio III
Estadio IV
1. Detección de enfermedad 1. Detección de enfermedad preinvasivapreinvasiva
PREVENCIÓN SECUNDARIAPREVENCIÓN SECUNDARIA
EstrategiasEstrategias
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICALCERVICAL
TerminologíaTerminología
Papanicolaou (1949) 1Papanicolaou (1949) 1 2 2 3 4 53 4 5
Reagan( 1953) Reagan( 1953) Displasia Displasia Leve Leve Mod. Sev. Cis. Mod. Sev. Cis.
Richart (1967)Richart (1967) NIC NIC 1 1 2 2 3 3
Bethesda (1991)Bethesda (1991)
LIELIE Bajo Grado Alto Grado Bajo Grado Alto Grado
ANATOMIA DEL CUELLO ANATOMIA DEL CUELLO UTERINOUTERINO
Segmento cilíndrico y estrecho del útero, que se observa a través de la vagina. Mide de 2 a 4 cm.
CUELLO UTERINO CUELLO UTERINO NORMALNORMAL
Zona de TransformaciónZona de Transformación
Epitelio escamoso columnar poliestratificado
ZONA DE TRANSFORMACIÓN
Epitelio glandula
r
1. Islotes de epitelio glandular
2. Quistes de Naboth
3. Glándulas abiertas
4. Metaplasia escamosa
99
TZMost Distal Cervical Crypt Opening
SCJ
Area of Ectopy
{
Diagram of the Transformation Zone (TZ)
PREVENCIÓN SECUNDARIAPREVENCIÓN SECUNDARIA
Métodos de Detección Métodos de Detección TempranaTemprana
PREVENCIÓN SECUNDARIAPREVENCIÓN SECUNDARIA
Métodos de Detección Métodos de Detección TempranaTemprana
1.1. Citología convencional – PapanicolaouCitología convencional – Papanicolaou
2.2. Citología de base líquidaCitología de base líquida
3.3. IVAAIVAA
4.4. ColposcopíaColposcopía
5.5. Test DNA-PVHTest DNA-PVH
DETECCIÓN TEMPRANADETECCIÓN TEMPRANA
PapanicolaouPapanicolaouDETECCIÓN TEMPRANADETECCIÓN TEMPRANA
PapanicolaouPapanicolaou
Extendido de células exfoliadas del exo y endocérvixExtendido de células exfoliadas del exo y endocérvix
Sensibilidad 30 a 70 %Sensibilidad 30 a 70 %
Especificidad > 90%Especificidad > 90%
Falsos negativos 30 a 50%Falsos negativos 30 a 50%
Falsos positivos 5 a 70%Falsos positivos 5 a 70%
PAPANICOLAOUPAPANICOLAOU ProblemasProblemas
1.1. Toma de muestraToma de muestra
2.2. Extendido y fijado de la muestraExtendido y fijado de la muestra
3.3. Lectura de la láminaLectura de la lámina
4.4. ProcesamientoProcesamiento
5.5. Resultados y tratamientoResultados y tratamiento
DETECCIÓN TEMPRANADETECCIÓN TEMPRANA
Citología de Base LíquidaCitología de Base LíquidaDETECCIÓN TEMPRANADETECCIÓN TEMPRANA
Citología de Base LíquidaCitología de Base Líquida
Error en toma y preparación de Error en toma y preparación de
la muestra 70 a 90% de falsos la muestra 70 a 90% de falsos
negativosnegativos
Aumento de sensibilidad 80%Aumento de sensibilidad 80%
Mejores resultados costo-Mejores resultados costo-
efectivoefectivo
DETECCIÓN TEMPRANADETECCIÓN TEMPRANA
Test DNA-PVHTest DNA-PVHDETECCIÓN TEMPRANADETECCIÓN TEMPRANA
Test DNA-PVHTest DNA-PVH
Técnicas:Técnicas:
Captura de Híbrido IICaptura de Híbrido II
PCRPCR
La mayoría de mujeres con PVH La mayoría de mujeres con PVH
AR + no desarrollarán cáncerAR + no desarrollarán cáncer
DETECCIÓN TEMPRANADETECCIÓN TEMPRANA
Inspección Visual con Ácido Inspección Visual con Ácido AcéticoAcético
DETECCIÓN TEMPRANADETECCIÓN TEMPRANA
Inspección Visual con Ácido Inspección Visual con Ácido AcéticoAcético
Alternativa de screening en Alternativa de screening en
países de bajos recursospaíses de bajos recursos
Filosofía “ver y tratar”Filosofía “ver y tratar”
Problema: baja especificidad y Problema: baja especificidad y
VPPVPP
Inspección Visual con Ácido Acético
Condiciones para el examen:
1. En cualquier momento
del ciclo menstrual.
2. Durante el embarazo
(no es óptimo).
3. ITS (recomendación de
tratamiento previo).
<!•) Jhpiego #P0Xb■ té y¡hn Hn»É» i IJm—ri»j
IVAAMaterial
es- Mesa de examen
- Fuente de luz
- Espéculo bivalvo (Cusco o
Graves)- Hisopos de algodón
- Guantes
- Bajalenguas de madera
- Solución de ácido acético 3 a
5%- Solución de cloro al 0,5% para descontaminación
- Formulario de
registro• Jhpiego
Técnica de la IVAA
► Insertar el espéculo vaginal y exponer
claramente el cuello uterino
Remover detritus suavemente con un
algodón
► Lavar suavemente el cervix con ácido
acético al 5% por 60 segundos
Secar suavemente el cérvix
Evaluar el cérvix con la ayuda de una
fuente de luz de 100 watts
Clasificación de la IVAA en relación con los resultados
clínicosCLASIFICACIÓN HALLAZGOS CLINICOS
Test positivo Epitelio acetoblanco o placas
blancas elevadas y gruesas,
normalmente cerca de la UEC
Test negativo Epitelio liso, rosado, uniforme y
sin características especiales,
ectropión, pólipo, cervicitis,
inflamación o quistes de Naboth.
Sospecha de cáncerUlcera o crecimiento con aspecto
de coliflor; masa fungosa.
Visualización del cuello uterino Visualización del cuello uterino con una lente de aumento con una lente de aumento utilizando soluciones utilizando soluciones especificasespecificas
Objetivo principal: GUIAR A LA Objetivo principal: GUIAR A LA BIOPSIABIOPSIA
NEOPLASIA NEOPLASIA INTRAEPITELIAL INTRAEPITELIAL
CERVICALCERVICAL ColposcopíaColposcopía
CONDICIONESCONDICIONES
- - No estar menstruandoNo estar menstruando
- Evitar uso de cremas - óvulos 5 días antes- Evitar uso de cremas - óvulos 5 días antes
- Evitar duchas vaginales, relaciones sexuales - Evitar duchas vaginales, relaciones sexuales 3 días antes3 días antes
- Evitar traumatismos previos- Evitar traumatismos previos (Histerometría, Biopsias)(Histerometría, Biopsias)
NEOPLASIA NEOPLASIA INTRAEPITELIAL INTRAEPITELIAL
CERVICALCERVICAL ColposcopíaColposcopía
Suero fisiológicoSuero fisiológico
Acido acéticoAcido acético
Solución iodadaSolución iodada
COLPOSCOPÍACOLPOSCOPÍA SolucionesSoluciones
A.- A.- NormalesNormales
- Epitelio escamoso original- Epitelio escamoso original
- Epitelio columnar- Epitelio columnar
- Zona de transformación normal- Zona de transformación normal
NEOPLASIA NEOPLASIA INTRAEPITELIAL INTRAEPITELIAL
CERVICALCERVICAL Hallazgos ColposcópicosHallazgos Colposcópicos
A.- A.- AnormalesAnormales
Epitelio acetoblanco tenue o denso y leucoplasiaEpitelio acetoblanco tenue o denso y leucoplasia
Punteado fino o gruesoPunteado fino o grueso
Mosaico fino o gruesoMosaico fino o grueso
Vasos atípicosVasos atípicos
NEOPLASIA NEOPLASIA INTRAEPITELIAL INTRAEPITELIAL
CERVICALCERVICAL Hallazgos ColposcópicosHallazgos Colposcópicos
Adecuado diagnóstico Adecuado diagnóstico
Grado de displasia Grado de displasia
EdadEdad
Deseo de gestaciónDeseo de gestación
Extensión de la lesiónExtensión de la lesión
SeguimientoSeguimiento
NEOPLASIA NEOPLASIA INTRAEPITELIAL INTRAEPITELIAL
CERVICALCERVICAL TratamientoTratamiento
LESIONES PREINVASORAS LESIONES PREINVASORAS DEL CÉRVIXDEL CÉRVIX
Historia NaturalHistoria NaturalDISPLASIADISPLASIA REGRESIÓN REGRESIÓN
(%)(%)PERSISTENCIPERSISTENCI
A (%)A (%)PROGRESIÓN PROGRESIÓN
(%)(%)
LEVELEVE 6262 2222 1616
MODERADAMODERADA 5454 1616 3030
SEVERASEVERA 4343 1919 3838
Nasiell
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICALCERVICAL
TratamientoTratamiento
1.1. OBSERVACIÓNOBSERVACIÓN
2.2. TERAPIA ABLATIVATERAPIA ABLATIVA1.1. ElectrocauterizaciónElectrocauterización
2.2. CrioterapiaCrioterapia
3.3. Ablasión con láserAblasión con láser
3.3. TRATAMIENTO DE RESECCIÓNTRATAMIENTO DE RESECCIÓN1.1. Conos: Conos: LEEPLEEP, Láser, Frío, Láser, Frío
2.2. HisterectomíaHisterectomía
Destrucción tanto en extensión comoDestrucción tanto en extensión como
en profundidad de la zona de transformación y en profundidad de la zona de transformación y
epitelioepitelio
columnar adyacente.columnar adyacente.
TRATAMIENTO DEL NICTRATAMIENTO DEL NIC TERAPIA ABLATIVATERAPIA ABLATIVA
Hipotermia es Hipotermia es
producida por la producida por la
evaporación del líquido evaporación del líquido
refrigerante y la refrigerante y la
expansión del gas.expansión del gas.
TERAPIA ABLATIVATERAPIA ABLATIVA CRIOTERAPIACRIOTERAPIA
Principios BiológicosDaño Celular
-Función de la temperatura letal final y laduración del congelamientoCitodestrucción-Muerte celular-Producto de la deshidratación intracelular y/o la formación de cristales de hielo-Estos perforan la membrana celular-Perdida de contenido intracelular
Adaptado del material elaborado por el Dr. D. Ferris, Medical College of Georgia
CRIOTERAPIAInstrumentos y
equipoMesa de examen
Fuente de luz
Espéculo bivalvo
Bandeja de instrumentos o un contenedor
Unidad de crioterapia
Dióxido de carbono comprimido u óxido nitroso
102
«Jhpiego #P0TH
CRIOTERAPIA
Generalidades
• Técnica citodestructiva por congelamiento de
la zona de transformación.
• Usa dioxido de carbono u oxido nitroso.
• Técnica de “doble congelación” 3 - 5 - 3.
«Jhpiego #P0THV o# £ihm Moptftw Uwirvuty
Crioterapia
• Optima efectividad con congelamiento:- 3 a 5 mm mas allá del aplicador y
- Profundidad de mas de 4 mm
• Máxima efectividad para NIC 1 y 2
• Efectividad de 90% para NIC 3
CRIOTERAPIA
Ventajas
> Efectivo 90-95%, para lesiones pequeñas y medianas
> Accequible y fácil de aprender
> Equipos fáciles de usar
> No se necesita anestesia
> No requiere electricidad
> Mínimos efectos secundarios/complicaciones
> Relativamente económicoQJhpiego
CRIOTERAPIACRIOTERAPIA DesventajasDesventajas
No hay pieza operatoriaNo hay pieza operatoria
Ocasiona disconfortOcasiona disconfort
Flujo vaginal prolongadoFlujo vaginal prolongado
Menos efectivo en lesiones grandesMenos efectivo en lesiones grandes
Requiere suministro de gas Requiere suministro de gas
congelantecongelante
CRIOTERAPIAIndicaciones y Condiciones
•Todos los grados de NIC : 1-2-3
•Pacientes con IVAA POSITIVA , si la lesión:
1. No es sospechosa de cáncer
2. Ocupa menos del 75% de cuello uterino
3. No se extiende a la pared vaginal o endocérvix
4.Se extiende menos de 2 mm más allá de la punta de la
criosonda
La mujer:
• No debe estar gestando
• Ha recibido consejería y dado su consentimiento«Jhpiego #P0TH
i* o# £ihm Moptftw Uwirvuty
CRIOTERAPIA Contraindicaciones relativas
> Embarazo (reevaluar después de 06 semanas del
parto)
> HTA o DM descompensada
> Fiebre alta
> Severa enfermedad inflamatoria cervical
> Hemorragias uterinas anormales
«Jhpiego #POJH
CRIOTERAPIA
Procedimiento
> Consejería y consentimiento informado.
> Verificar equipo e insumos.
> Colocación de la paciente en la mesa de examen.
> Visualización adecuada del cuello uterino.
> Limpiar secreciones.
nmminMM 1 03«Jhpiego #P0TH
CRIOTERAPIACRIOTERAPIAProcedimientoProcedimiento
Aplicación de criopunta al cuello uterinoAplicación de criopunta al cuello uterino
1 er congelamiento: 3 min.1 er congelamiento: 3 min.
Descongelamiento: 5 min.Descongelamiento: 5 min.
2 do congelamiento: 3 min.2 do congelamiento: 3 min.
Esperar la descongelación y retirar la pistolaEsperar la descongelación y retirar la pistola
Inspeccionar cérvix y vaginaInspeccionar cérvix y vagina
Retirar espéculo y sus guantesRetirar espéculo y sus guantes
Indicaciones post crioterapia.Indicaciones post crioterapia.
a) Bola de hielo en el cuello uterino inmediatamente después de la crioterapia. b) Aspecto 2 semanas después. c) 3 meses después. d) 1 año después.
Complicaciones
• Estenosis del canal
• Quemadura de la pared vaginal
• Fistula
• Enfermedad inflamatoria pélvica
TRATAMIENTO DEL NICTRATAMIENTO DEL NIC TERAPIAS DE RESECCIÓNTERAPIAS DE RESECCIÓN
Cono LáserCono Láser
Cono LEEPCono LEEP
Cono FríoCono Frío
HisterectomíaHisterectomía
TRATAMIENTO DEL NICTRATAMIENTO DEL NIC CONO LEEPCONO LEEP
LL oopoop
EE xcisiónxcisión
EE lectro surgicallectro surgical
PP rocedurerocedure
LEEPLEEP
EQUIPAMIENTOEQUIPAMIENTO
Generador radioquirúrgicoGenerador radioquirúrgico
ElectrodosElectrodos
Evacuador de humosEvacuador de humos
Espéculos recubiertosEspéculos recubiertos
Anestesia local Anestesia local
1.1. Procedimiento sencillo, rápidoProcedimiento sencillo, rápido
2.2. AmbulatorioAmbulatorio
3.3. Anestesia localAnestesia local
4.4. Trata todos los grados NICTrata todos los grados NIC
5.5. Se obtiene pieza operatoria (AP)Se obtiene pieza operatoria (AP)
6.6. Cicatrización rápida, con mínimo disconfortCicatrización rápida, con mínimo disconfort
7.7. Buen seguimiento colposcópicoBuen seguimiento colposcópico
8.8. Relativamente baratoRelativamente barato
CONO LEEPCONO LEEP VentajasVentajas
CONO LEEPCONO LEEP DesventajasDesventajas
1.1. Equipamiento Equipamiento
2.2. Limitaciones en lesiones extensas?Limitaciones en lesiones extensas?
3.3. Daño térmico a los bordes de sección?Daño térmico a los bordes de sección?
Sangrado (1 - 8%)Sangrado (1 - 8%)
Celulitis pélvica o abscesos anexialesCelulitis pélvica o abscesos anexiales
Estenosis cervical (1%)Estenosis cervical (1%)
Deformaciones del cuello uterinoDeformaciones del cuello uterino
CONO LEEPCONO LEEP ComplicacionesComplicaciones
Tratamientos AmbulatoriosTratamientos AmbulatoriosResultadosResultados
CRIOTERAPIA( N: 139)
VAPORIZACION LASER ( N: 121)
CONO LEEP( N: 130)
EFECTIVIDAD 76% 83% 83%
persistencia 7% 4% 4%
recurrencia 19% 13% 13%
COMPLICACIONES 2% 4% 8%
SANGRADO 0% 1% 3%
Mitchell y col. MD Anderson
CONO FRÍO CONO FRÍO TERAPÉUTICOTERAPÉUTICO IndicacionesIndicaciones
1.1. NIC extensoNIC extenso
2.2. Difícil seguimientoDifícil seguimiento
3.3. No se cuente con otros métodos No se cuente con otros métodos
de tratamiento ambulatoriode tratamiento ambulatorio
TRATAMIENTO DEL NICTRATAMIENTO DEL NIC HisterectomíaHisterectomía
1.1. Otras condiciones patológicas Otras condiciones patológicas
asociadasasociadas
2.2. Cérvix empotradoCérvix empotrado
3.3. Difícil seguimientoDifícil seguimiento