Diagnostica non invasiva nello scompenso cardiaco
Federico VancheriMedicina Interna, Ospedale S.Elia, Caltanissetta
Questo paziente ha uno scompenso cardiaco ?
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1997 1998 1999 2000 2001
VARIAZIONE NEL TEMPO DEI RICOVERI PER INFARTO VARIAZIONE NEL TEMPO DEI RICOVERI PER INFARTO MIOCARDICO MIOCARDICO ACUTOACUTO
Ospedale S.Elia Ospedale S.Elia –– Caltanissetta; 1997 Caltanissetta; 1997 -- 20012001
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VARIAZIONE NEL TEMPO DEI RICOVERI PER INFARTO VARIAZIONE NEL TEMPO DEI RICOVERI PER INFARTO MIOCARDICO ACUTO E PER SCOMPENSO CARDIACOMIOCARDICO ACUTO E PER SCOMPENSO CARDIACO
Ospedale S.Elia Ospedale S.Elia –– Caltanissetta; 1997 Caltanissetta; 1997 -- 20012001
IMAIMA
ScompensoScompenso
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Anni di calendario
Problemi diagnostici nello scompenso cardiaco
Nella popolazione generale: identificazione della disfunzione ventricolare asintomatica (strategia di inclusione)
In pazienti selezionati: capacità di distinguere tra pazienti sintomatici con scompenso cardiaco e pazienti con altre patologie che si presentano con sintomatologia analoga (strategia di esclusione)
Società Europea di Cardiologia. Linee guida per la diagnosi di scompenso cardiaco
Criteri essenziali
1. sintomi di scompenso (p.es. dispnea, affaticabilità, succulenza pretibiale
2. evidenza oggettiva di disfunzione cardiaca a riposo
Criteri non essenziali
1. nei casi diagnosi dubbia, risposta al trattamento per lo scompenso
Valutazione diagnostica dello scompenso
criteri clinici
criteri strumentali (ECG, ecocardiografia)
criteri di laboratorio (peptide natriuretico cerebrale)
Valore predittivo dei parametri clinici _____________________________________________________________
Vp positivo % Vp negativo %____________________________________________________________________________
pregresso infarto miocardico 44 92
dispnea da sforzo 18 100
ortopnea 14 83
edema 15 83
distensione giugulare 64 86
rantoli polmonari 19 85
ritmo di galoppo 77 87
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coIn che modo gli internisti hanno valutato la probabilità di scompenso
cardiaco negli stessi pazienti. Ciascuna barra indica un internista
Vancheri F. Is clinical diagnosis of heart failure reliable ? Clinical judgement of cardiologists versus internists. Eur J Int Med 2003; 14: 26
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coIn che modo i cardiologi hanno valutato la probabilità di scompenso cardiaco negli stessi pazienti. Ciascuna barra indica un cardiologo
Vancheri F. Is clinical diagnosis of heart failure reliable ? Clinical judgement of cardiologists versus internists. Eur J Int Med 2003; 14: 26
Qual è il valore di un ECG normale in un paziente in cui si sospetta uno scompenso ?
_____________________________________________________________
Valore predittivo positivo 35 %
Valore predittivo negativo 98 %
frazione di eiezione
frazione di eiezione
velocità del flusso mitralico
frazione di eiezione
velocità del flusso mitralico
dimensioni dell’atrio
Criteri diagnostici ecocardiografici
disfunzione sistolica: frazione di eiezione inferiore a 45%
alterato rilasciamento senza segni Doppler di aumentata pressione diastolica ventricolare
disfunzione diastolica con aumento della pressione diastolica ventricolare
Criteri diagnostici ecocardiografici
disfunzione sistolica: frazione di eiezione inferiore a 45%
alterato rilasciamento senza segni Doppler di aumentata pressione diastolica ventricolare
disfunzione diastolica con aumento della pressione diastolica ventricolare
Frazione di eiezione 54%
Frazione di eiezione 23%
Un terzo dei pazienti con scompenso cardiaco ha frazione di eiezione superiore
a 45%
Criteri diagnostici ecocardiografici
disfunzione sistolica: frazione di eiezione inferiore a 45%
alterato rilasciamento senza segni Doppler di aumentata pressione diastolica ventricolare
disfunzione diastolica con aumento della pressione diastolica ventricolare
velocità del flusso mitralico
La valutazione Doppler del flusso mitralico misura una velocità (non misura pressione, néfunzionalità)
Rapporto E/A 1.2
EA
incoordinazione e rallentamento del rilasciamento attivo
normale pressione atriale
Rapporto E/A 0.67
E
A
EA
rilasciamento isovolumetrico 160 ms
Criteri diagnostici ecocardiografici
alterato rilasciamento ventricolare:
rapporto E/A inferiore a 1
tempo di decelerazione superiore a 220 ms
tempo di rilasciamento isovolumetrico superiore a 105 ms
assenza di segni Doppler di aumentata pressione ventricolare
incoordinazione e rallentamento del rilasciamento attivo
aumento della pressione atriale
DT 205 ms
E
A
Normale ?
Valsalva
Quadro “pseudonormale”, con aumento della pressione diastolica ventricolare
Il flusso mitralico valutato con Doppler è in gran parte dipendente dalle condizioni del carico di volume (post carico, ritorno venoso).
Pertanto non indicano, in senso stretto, alterazioni della muscolatura ventricolare
Criteri diagnostici ecocardiografici
disfunzione sistolica: frazione di eiezione inferiore a 45%
alterato rilasciamento senza segni Doppler di aumentata pressione diastolica ventricolare
disfunzione diastolica con aumento della pressione diastolica ventricolare
aumento della pressione telediastolica
ulteriore aumento della pressione atriale
Flusso mitralico di tipo “restrittivo”
Criteri diagnostici ecocardiografici
Disfunzione diastolica con aumento della pressione telediastolica ventricolare sinistra
rapporto E/A superiore a 1
tempo di decelerazione inferiore a 150 ms
Valutazione quantitativa della pressione telediastolica ventricolare sinistra sulla base dei
parametri Doppler mitralici_______________________________________________________________________
< 12 mmHg 12 – 18 > 18_______________________________________________________________________
rapporto E/A < 1 1 – 1.5 > 1.5
decelerazione (ms) > 220 220 – 130 < 130
Valutazione quantitativa della pressione telediastolica ventricolare sinistra sulla base dei
parametri Doppler mitralici_______________________________________________________________________
< 12 mmHg 12 – 18 > 18_______________________________________________________________________
rapporto E/A < 1 1 – 1.5 > 1.5
decelerazione (ms) > 220 220 – 130 < 130
alterato rilasciamento pseudonormale restrittivo
frazione di eiezione
velocità del flusso mitralico
dimensioni dell’atrio
Il peptide natriuretico cerebrale (BNP)
BNP: indicatore bioumorale di aumento del volume e delle pressioni di
riempimento ventricolari
Quanto è affidabile il BNP nella diagnosi di scompenso cardiaco ?
Studio NT-BNP / Sicilia
• Valutazione valore predittivo NT-BNP per la diagnosi di Insufficienza Cardiaca in Medicina Generale
• 4 Centri ospedalieri (Caltanissetta; Cefalù; Palermo-Villa Sofia; Trapani) come riferimento di 25-30 MMG del territorio
• Esame sistematico (visita + ECG + eco*) di tutti i nuovi casi di“sospetta IC” riferiti dai MMG del territorio conferma/esclusione diagnosi (criteri ESC) confronto con NT-BNP (Elecsys – Roche Diagnostic)
* (incluso studio della funzione diastolica)
• Arruolamento 1/3/01 30/6/02
Studio NT-BNP / Sicilia• Inclusione: pazienti consecutivi con sospetta diagnosi di IC di
nuova insorgenza osservati in MG, anche con storia nota di cardiopatia ischemica e/o ipertensione arteriosa e/o aritmie ; (consenso informato)
• Esclusione: IC già nota; valvolopatie
• Età > 18 anni
• Trattamento farmacologico per IC da iniziare dopo la valutazione
Studio NT-BNP / Sicilia• ANMCO Regionale• Centro Studi ANMCO• Istituto “Mario Negri” di Milano
• SIMG
• Roche Pharma
Nessun conflitto di interessiNessuna retribuzione
Caratteristiche dei pazienti
19 (43)37 (44)56 (44)Sesso: n. M (%)
69 (13)66 (12)67 (12)Età: media (SD)
43 (34%)85 (66%)128N
Scompenso SIScompenso NO
Popolazione generale
VARIABILE
Concentrazioni plasmatiche di NT-BNP (pg/ml)
2194 (2478)12non-ischemica
6734 (17487)7Eziologia: ischemica
2940* (8146) 42Scompenso SI
311* (642)82Scompenso NO
1202 (4894)124Popolazione generale
Media (SD)N
*P = 0.0036
Riepilogo della casistica
1166NT-BNP < 305
2516NT-BNP > 305
Scompenso SIScompenso NO
•Sensibilità 69%•Specificità 80%•Valore predittivo positivo 61%•Valore predittivo negativo 86%
Conclusioni
I dati di questo studio • confermano il valore predittivo negativo elevato del NT-BNP
per la diagnosi di IC in Medicina Generale• suggeriscono che questo marcatore ormonale – relativamente
semplice ed economico da dosare – possa essere usato in questo ambito per escludere la diagnosi in pazienti con segni e sintomisospetti
Diagnostica dello scompenso cardiaco
esame clinico
ECG, RX
ecocardiogramma
Diagnostica dello scompenso cardiaco
esame clinico
ECG, RX
BNP
nessun esame ecocardiogramma
Frazione di eiezione: valori inferiori a 45% indicano ridotta funzionalità sistolica
Frazione di eiezione 54%
Rapporto E/A 1.2
EA
A2
Riassunto• 128 pazienti in prevalenza D (66%); età media 67 a; storia di
ipertensione (63%), diabete (19%), FA (10%), IMA (5%)
• Diagnosi di IC confermata nel 34% dei casi
• NT-BNP più elevato nei paz con diagnosi di IC confermata (mediana 545 pg/ml) che in quelli con diagnosi negativa (106 pg/ml ; p < 0.0001)
• Livelli di NT-BNP non dipendenti dall’eziologia della IC
• Con cut off di 305 pg/ml: sensibilità 69% - specificità 80% - VPP 61% - VPN 86%