DIABETES Y ANESTESIA
VASCO ORDOÑEZ FERNANDEZResidente Anestesiología
UNIVALLE
Contenido IntroducciónDefiniciónDiabetes y cirugíaConsideraciones preoperatoriasObjetivos de control en cirugíaEsquemas de utilización de insulinaConclusiones
Introducción
Sexta causa de muerte.171 millones de diabéticos en el mundoAumento del 100% en el año 203050% cirugía en algún momento de la
vida.Mayor morbimortalidad perioperatoria.
Standards of Medical Care in Diabetes—2010DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010
Contenido IntroducciónDefiniciónDiabetes y cirugíaConsideraciones preoperatoriasObjetivos de control en cirugíaEsquemas de utilización de insulinaConclusiones
Definición
Standards of Medical Care in Diabetes—2010DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010
Contenido IntroducciónDefiniciónDiabetes y cirugíaConsideraciones preoperatoriasObjetivos de control en cirugíaEsquemas de utilización de insulinaConclusiones
•Cirugía• Anestesia
general
•Adrenalina•Glucagón•Cortisol• GH
Insulina
CatabolismoProteinas
Lipolisis
Hiperglicemia
Resistencia
Insulina
•Individuo•Tipo de Anestesia•Extension de la Qx•Hiperalimentacion•Esteroides
Contenido IntroducciónDefiniciónDiabetes y cirugíaConsideraciones preoperatoriasObjetivos de control en cirugíaEsquemas de utilización de insulinaConclusiones
Consideraciones preoperatorias
Enfermedad coexistente: Cardiovascular Renal Neuropatia Musculoesqueléticas
Control metabólicoMedicamentosParaclínicosAyuno
Anaesthesia, 2006, 61, pages 1187–1190
3555 pacientes CABG abril 2002 – junio 2006
Protocolo de insulina intravenosa Mortalidad global 1% ( 31 pacientes) HbA1C ≥ 8,6 aumento 4 veces mortalidad Incremento de falla renal, ECV, infección
de herida esternal HbA1C: Puede ser útil estratificación.
J Thorac Cardiovasc Surg 2008;136:631-40
Mayor número de estudiosRelación HbA1C y complicacionesValores HbA1C ≥ 9
Incremento isquemiaIncremento infecciones
Diabetes UK.Diabetic Medicine 2008, 25, 314–319
Paraclínicos
Morbimortalidad asociada a complicaciones especificas de la diabetes.
HbA1C Glucosa en ayunas Uroanalisis (Cetonas y proteinas) BUN – Creatinina EKG
Anaesthesia, 2006, 61, pages 1187–1190
Valoración preoperatoria debe ser enfocada a la búsqueda de disfunción de órgano especifico más que el diagnóstico de DM
Evaluación preoperatoria enfocada Mayor riesgo
ACV IAM IRA Complicaciones con la herida quirurgica Intubación difícil….
VALORACIÓN PREOPERATORIA
Control de la hiperglicemia Control de la hiperglicemia perioperatoriaperioperatoria
Medicamentos Orales
Sulfunilureas
Anesthesiology Clin 27 (2009) 687–703
No sulfunilureas
Anesthesiology Clin 27 (2009) 687–703
Biguanidas
Anesthesiology Clin 27 (2009) 687–703
Tiazolidinedionas
Anesthesiology Clin 27 (2009) 687–703
Inhibidores de Alfa Glucosidasa
Anesthesiology Clin 27 (2009) 687–703
InsulinaTipo de Insulina
Inicio de acción
Duración Pico
Rápida acción Lispro
5 – 15 min 5 horas 1 – 2 horas
Corta acción Regular
30 – 60 min 5 – 8 horas 2 – 4 horas
Acción intermedia NPH
2 – 4 horas 10 – 16 horas 4 – 8 horas
Glargina 2 – 4 horas 20 – 24 horas NO
Ultralente 6 – 10 horas 18 – 24 horas Impredecible
Insulina
Curr Opin Anaesthesiol 2009; 22: 718-724
Terapia combinada con metformina
Menor riesgo de hipoglicemia
Monoterapia Metabolismo hepatico
Bnz Opiodes
Ayuno perioperatorio
Acta Anaesthesiol Scand 2005; 49: 1041—1047
Contenido IntroducciónDefiniciónDiabetes y cirugíaConsideraciones preoperatoriasObjetivos de control en cirugíaEsquemas de utilización de insulinaConclusiones
Objetivos de control en cirugía
Anaesthesia, 2006, 61, pages 1187–1190
Valor de glicemia UCI
2001 Van den Berghe Control estricto de glicemia (80-110 mg/dl)
Reducción Mortalidad Reducción infecciones Falla Renal Aguda Número de transfusiones Polineuropatía Mejoría en IAM e isquemia cerebral Disminución días de estancia
N Engl J Med 2001; 345:1359-67
Valor de glicemia: Intraoperatorio
UCI: Cirugía cardiaca
CABG: reducción de mortalidad 57% Niveles de glicemia ≤ 150mg/dl
Recientes estudios No reducción en morbilidad perioperatoria Niveles de glicemia ≤ 200 mg/dl
Anesthesiology 2009; 110:408–21
Contenido IntroducciónDefiniciónDiabetes y cirugíaConsideraciones preoperatoriasObjetivos de control en cirugíaEsquemas de utilización de
insulinaConclusiones
Esquemas de utilización de insulina
Condicionado por situaciones: Tipo de cirugía Gestación Sesgos por médico tratante Tipo de diabetes
Objetivos claros monitoria adecuada ajustes necesario
MANEJO INTRAOPERATORIO
CIRUGIA MENOR CIRUGIA MAYOR
DM CONTROLADO DIETA
No insulina durante Qx
No insulina durante Qx
DM con medicamentos vo
No insulina durante Qx
Insulina puede ser requerida durante Qx
DM con pobre control con medicamentos orales
Insulina puede ser requerida
Infusión IV de insulina durante Qx
DM con insulinoterapia
2/3 de la dosis usual de insulina SC
Infusión de Insulina durante cirugía.
Glicemia inicio de cirugía.
Ajuste previo.
DAD si ayuno ≥ 12h
Pte hospitalizado 1. dosis 70% antes d la mañana,
Tomar glucometria Mayor de 200
Insulina rapida o ultra rapida a 0.1 u/kg SC.
2. susperder la dosis Tomar glucometria Iniciar insulina cristalina
Flujo metabolico menor d 200
Esquemas de utilización de insulina
Prepare 0.1U/ml
25U insulina regular 250cc SS 0.9%
1U/ 10 ml
Infusión 0.5 - 1U/hora (10 cc/h)
Prepare 1U/ml
100 U insulina regular 100cc ss 0.9%
1U/ 1 ml
Infusión 0.5 - 1U/hora (1 cc/h)
Esquemas de utilización de insulinaGlicemia mg/dl Rata Infusión
≤ 80 Cierre infusión 30 min. Administre 250 ml DAD 10%. Nueva glicemia 30 min
80 – 120 Disminuya infusión por 0.3 U/hora
120 – 180 No cambios
180 – 220 Incremente Infusión por 0.3U/hora
≥ 220 Incremente infusión por 0.5U/hora
Medición de Glucosa cada 1 -2 h
Cuidados postoperatorios
Vigilancia estricta
Riesgo de hipoglicemia latente
Dolor, nauseas y vómito
Garantizar vía oral al alta
Conclusiones
Individualizar el paciente
Verdadera utilidad de HbA1C en el escenario perioperatorio.
Evitar hipoglicemia
Mejor esquema – Monitoría frecuente
Gracias…