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Descellement prothèse totale de hanche
Intérêt du scanner et de la scintigraphie
Pr Ollat - HIA Bégin 94160 St-Mandéwww.clubortho.fr
1
jeudi 23 décembre 2010
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Sommaire
• Généralités
• Tomodensitométrie
• Scintigraphies
• TEP - Scan
2 JECOT - Rabat 2010jeudi 23 décembre 2010
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Intérêt du sujet
• PTH en France : >100.000 / an
• PTH dans le monde : 1.500.000 / an
• Vieillissement de la population ....
De plus en plus d’implants à surveiller ...
JECOT - Rabat 20103
jeudi 23 décembre 2010
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« Descellement »
• Définition : Perte de contact entre implant/os (ciment) ou os/ciment
• Faillite mécanique de l’implant ?
• Interprétation de l’imagerie parfois délicate
• La non ostéo-integration : Quid ?
JECOT - Rabat 20104
jeudi 23 décembre 2010
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L’ostéo-intégration
Texte
Rapide en quelques mois avec un contact intime et homogène des travées osseuses jusqu’à l’implant
5 JECOT - Rabat 2010jeudi 23 décembre 2010
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La NON ostéo-intégration
Liséré, densification inhomogéne des travées, mobilité implant....
6 JECOT - Rabat 2010jeudi 23 décembre 2010
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Surveillance des implants
• Clinique
• Radiographies standards
• NFS & CRP
• Echographie & Infiltrations «test»
• Scanner / IRM
• Scintigraphie
JECOT - Rabat 2010
+
-How are wear-related problems diagnosed and what forms of surveillance are necessary? Malchau H, Potter HG; Implant Wear Symposium 2007 Clinical Work Group. J Am Acad Orthop Surg. 2008;16 Suppl 1:S14-9.7
jeudi 23 décembre 2010
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Stratégie de prescription
• Quand ? En 2eme intention
• Pourquoi ?
- Diagnostic positif : PTH douloureuse
- Bilan pré opératoire : capital osseux, infection
JECOT - Rabat 20108
jeudi 23 décembre 2010
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Les limites des radios standards
• Grand variabilité interobservateur
• Sous estime la taille des géodes surtout acétabulaires
• Sous estime la prévalence de l’ostéolyse
• Radios numeriques & agrandissements
• Superposition planaire et metal-back
Engh CA, Sychterz CJ, Young AM, Pollock DC, Toomey SD. Interobserver and intraobserver variability in radiographic assessment of osteolysis. J Arthroplasty 2002 ; 17 : 752-9.
Claus AM, Engh CA, Sychterz CJ, Xenos JS, Orishimo KF. Radiographic definition of pelvic osteolysis following total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 2003 ; 85 : 1519-26.
Stulberg SD, Wixson RL, Adams AD, Hendrix RW, Bernfield JB. Monitoring pelvic osteolysis following total hip replacement surgery : an algorithm for surveillance. J Bone Joint Surg Am 2002 ; 84 (suppl. 2) : 116-22.
JECOT - Rabat 20109
jeudi 23 décembre 2010
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10 JECOT - Rabat 2010jeudi 23 décembre 2010
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Les questions essentielles...
• Y - a t’il un descellement ?
• Type de descellement ?
- Uni ou bipolaire ?
- Capital osseux ?
• Septique ?
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SCANNER
• Appareils «multi-barrettes»
• Logiciels de reconstruction multi-plans
• Prescription «précise et orientée»
• Osirix : Logiciel individuel gratuit
http://www.osirix-viewer.com/
JECOT - Rabat 201012
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Avantages & Inconvénients
+ Acquisition rapide
+ Etude interface os /ciment ou Os / implant
+ Tridimensionnelle
+ Précision millimétrique
- Irradiation
- Artefacts métalliques
JECOT - Rabat 201015
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Les artéfacts métalliques ...
• Prédominent avec les alliages riches en protons (Chrome-cobalt et Acier inox)
• Possibilité de les atténuer réglages précis
• Meilleure gestion des aréfacts par TDM multibarettes
JECOT - Rabat 201016
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Réalisation technique
• Fenêtre de visualisation hautes et larges
• Filtre de convolution pas trop dur
• Kilovoltage élevé et ampérage suffisant
Diminue efficacement les artéfacts ...
JECOT - Rabat 201017
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Exemple d’atténuation...
JECOT - Rabat 2010Fast iterative algorithm for metal artifact reduction in X-ray CT. Wang G, Frei T, Vannier MW. Acad Radiol. 2000 Aug;7(8):607-14.18
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JECOT - Rabat 201019
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Imaging of patients having metal implant using X-ray Computed Tomography.Liu JJ, Lutkin JE.J Xray Sci Technol. 2009;17(4):355-6520
jeudi 23 décembre 2010
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L'intérêt des implants en titane
CrCo TiJECOT - Rabat 201021
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Correlation of computed tomography with histology in the assessment of periprosthetic defect healing. Cook SD, Patron LP, Salkeld SL, Smith KE, Whiting B, Barrack RL.Clin Orthop Relat Res. 2009 Dec;467(12):3213-20.22
jeudi 23 décembre 2010
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Artefact linéaire
JECOT - Rabat 2010
Particulièrement intense entre 2 pièces métalliques
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Artefact linéaire
JECOT - Rabat 2010
Simple orientation du bassin suffit ...
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Images normales...
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Images normales...
JECOT - Rabat 2010jeudi 23 décembre 2010
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Images normales...
27 JECOT - Rabat 2010jeudi 23 décembre 2010
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Images normales...
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Que rechercher ?
• Liséré : > 2 mm et/ou EVOLUTIF
• Migration d’implant
• Fracture du ciment
• Ostéolyse : géodes, corticale
• Ostéocondensation
• Mais aussi : collection PM, ossifications
JECOT - Rabat 201029
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Liseré...
• Descellements sans liseré
• Liserés non pathologiques
• Liserés non suspects avec descellement
• Descellements septiques avec liseré d’allure mécanique
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Liseré fémoral...
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Liseré acétabulaire...
32 JECOT - Rabat 2010jeudi 23 décembre 2010
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Liseré acétabulaire...
33 JECOT - Rabat 2010jeudi 23 décembre 2010
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Liséré douteux ?
34 JECOT - Rabat 2010jeudi 23 décembre 2010
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Fracture du ciment
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Puri L, Wixson RL, Stern SH, Kohli J, Hendrix RW, Stulberg SD. Use of helical computed tomography for the assessment of acetabular osteolysis after total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 2002 ; 84 : 609-14.
JECOT - Rabat 2010
Géodes d’ostéolyse
Sous estimation +++ par la radiographie
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• 9 hémi bassins de cadavres :
• Détection ostéolyse:
- TDM 87%
- Rx 52%
Leung S, Naudie D, Kitamura N, et al. Computed tomography in the assessment of periacetabular osteolysis. J Bone Joint Surg Am 2005;87:592e7.
Géodes d’ostéolyse
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Géodes : Ostéolyse ou Arhtrose ?
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Géodes : Ostéolyse ou Arhtrose ?
• Importance de la communication avec la cavité articulaire
• Inexistence en préop ou postop précoce
• Erosion corticale associée
Diagnostic features of pelvic osteolysis on computed tomography: the importance of communication pathways.Kitamura N, Naudie DD, Leung SB, Hopper RH Jr, Engh CA Sr. J Bone Joint Surg Am. 2005 Jul;87(7):1542-50.
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41 JECOT - Rabat 2010jeudi 23 décembre 2010
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Précision des mesures
Computed tomography to assess pelvic lysis after total hip replacement. Claus AM, Totterman SM, Sychterz CJ, Tamez-Peña JG, Looney RJ, Engh CA Sr. Clin Orthop Relat Res. 2004 May;(422):167-74.
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Précision des mesures
• < 1 mm sur la mesure de la section de la tige
• Sur estimation des géodes osteolytiques
• Surtout si < 10cm3
44 JECOT - Rabat 2010jeudi 23 décembre 2010
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• Opacification espace clair péri-prothétique = descellement
MAIS :
• Non sensible / Non spécifique : Faux positifs, Faux négatifs
• Moins bon pour acétabulum
• Meilleur pour pièce fémorale: opacification sous ligne intertrochantérique)
• AVANTAGE : ponction, recherche de germe +++
Opacification et TDM
45 JECOT - Rabat 2010jeudi 23 décembre 2010
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Opacification et TDM
46 JECOT - Rabat 2010jeudi 23 décembre 2010
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Reconstruction volumique 3D
Volumetric computerized tomography as a measurement of periprosthetic acetabular osteolysis and its correlation with wear.Looney RJ, Boyd A, Totterman S, Seo GS, Tamez-Pena J, Campbell D, Novotny L, Olcott C, Martell J, Hayes FA, O'Keefe RJ, Schwarz EM.Arthritis Res. 2002;4(1):59-63
JECOT - Rabat 201047
jeudi 23 décembre 2010
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Reconstruction volumique 3D
• Position du matériel dans les montages complexes
• Aide pour opérateur débutant
48 JECOT - Rabat 2010jeudi 23 décembre 2010
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Autre intérêts du scanner
49 JECOT - Rabat 2010jeudi 23 décembre 2010
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Autre intérêts du scanner
50 JECOT - Rabat 2010jeudi 23 décembre 2010
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Autre intérêts du scanner
51 JECOT - Rabat 2010jeudi 23 décembre 2010
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Imagerie par Résonance Magnétique
• Artéfacts métalliques +++
• D’autant plus importants que le champs magnétique est important...
• Réduction possible mais diminution (modérée) de la résolution spatiale
52
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• Meilleure pour les parties molles
• Artefacts atténuables sauf pour l’acétabulum
JECOT - Rabat 2010
Le scanner reste supérieur pour :
• Toit du cotyle
• Métallose
• Calcifications
• Visualisation du ciment
Imagerie par Résonance Magnétique
CT and MRI of hip arthroplasty. Cahir JG, Toms AP, Marshall TJ, Wimhurst J, Nolan J. Clin Radiol. 2007 Dec;62(12):1163-7153
jeudi 23 décembre 2010
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LES SCINTIGRAPHIES• Radiotraceur capté par organe
• Détection des rayonnements par gamma-caméra
JECOT - Rabat 201054
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Différents traceurs
• Pyrophophonates marqués au Technétium-99m
• Gallium
• Leucocytes autologues marqués à l’HMPAO Tc99m
• L’immunoscintigraphie : anti-corps portés par des granulocytes radio-marqués
• Ciprofloxacine marquée au 99mTc
• PET scan au 18FDG
55 JECOT - Rabat 2010jeudi 23 décembre 2010
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Principes généraux
• Traceur osseux (Diphosphonates) se fixe :
• Principalement sur les cristaux d’hydroxyapatite en formation
• Proportionnellement! selon! :
- la! vascularisation
- la! perméabilité! capillaire
- surtout l’activité! ostéoblastique!+! +! +
Donc hyperfixation est un phénomène sensible mais peu spécifique56 JECOT - Rabat 2010
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Scintigraphie osseuse
• Descellement ?
• Infection ?
57 JECOT - Rabat 2010jeudi 23 décembre 2010
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En pratique...
• Contre indications : grossesse, allaitement
• Aucune préparation nécessaire
• Pas d'interférences médicamenteuses
• Temps d'immobilisation service = 4 heures
58 JECOT - Rabat 2010jeudi 23 décembre 2010
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• Examen en 3 phases :
- Temps! angiographique!(dynamique)
- Temps! tissulaire!(précoce)
- Temps! osseux! (tardif)
• Fixation péri-prothétique normale varie selon :
- Prothèses! cimentées
- Prothèses! non! cimentées
Principes généraux
59 JECOT - Rabat 2010jeudi 23 décembre 2010
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Les 3 phases
Vasculaire Précoce Tardif
60 JECOT - Rabat 2010jeudi 23 décembre 2010
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Fixation « normale »
• Pour les PTH cimentées : la fixation baisse et se stabilise
- Acétabulum :12 mois
- Petit et grand trochanters : 7 à 9 mois
- Tige : 4 à 6 mois
- Extrémité distale de la tige : 10 à 12 mois
• Fixation péri-prothétique normale en 12 à 18 mois
le plus souvent en 1 an
61 JECOT - Rabat 2010jeudi 23 décembre 2010
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• Pour les PTH non cimentées :
micro-mouvements physiologiques avec persistance d’un remodelage osseux et donc d’une hyperfixation :
- peut!dépasser!24!mois
- surtout au niveau de l’ext. distale de la tige et de l’acétabulum
Fixation « normale »
Il est donc important de signaler le type de PTH en place
62 JECOT - Rabat 2010jeudi 23 décembre 2010
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• PTH cimentées >1 an et non cimentées > 3 ans :
- Hyperfixation focale ou multiple sans hypervascularisation : Descellement
- Hyperfixation diffuse avec hypervascularisation : Infection
En pratique...
63 JECOT - Rabat 2010jeudi 23 décembre 2010
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• Pour les PTH non cimentées < 2 ans :
- Hyperfixation phase vasculaire ou précoce après 3ème mois est suspecte de complication
- Hyperfixation punctiforme phase tardive est fréquente jusqu’à 2 ans et ne signifie pas qu’il existe une complication
- Toute apparition d’un foyer hyperactif entre 3 et 24 mois est suspect de complication si l’on possède une scintigraphie de référence
En pratique...
64 JECOT - Rabat 2010jeudi 23 décembre 2010
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Scintigraphie osseuse : Examen utile !
• Forte sensibilité avec une forte valeur prédictive négative
• Peut montrer autre lésion responsable des douleurs
• Image «corps entier»
• Facile à réaliser et disponible
• Oriente les coupes tomodensitométriques
Bon examen de débrouillage et d’orientation 65 JECOT - Rabat 2010
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Descellement (a)septique ?
• Descellement septique: fixation 3 phases
• Descellement aseptique: 3ème phase seulement
• Spécificité moyenne (60 %)
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Descellement & Infection
• Descellement aseptique vs septique
- Sensibilité!=! 90!à! 100! %
- Spécificité!=! 17!à! 85!%
- Valeur Prédictive Négative = 96 à 100 %
Nécessité d’utiliser d’autres traceurs...67 JECOT - Rabat 2010
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Scintigraphie aux leucocytes marqués
• Examen de référence
• Manipulations +++
• 60 à 100 cc de sang, sédimentation, centrifugations, marquage, viabilité, réinjection
68 JECOT - Rabat 2010jeudi 23 décembre 2010
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Scintigraphie aux leucocytes marqués
• La plus performante pour l’infection
• Sensibilité : 95 à 100 %
• Spécificité : 93 à 100 %
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Tomographie par émission de positons (TEP)
• Imagerie fonctionnelle
• 18FDG
• Rapide (2h)
• Cout / proximité Cyclotron
• Couplée à TDM : TEP/scan
• Correction de l’atténuation
70 JECOT - Rabat 2010jeudi 23 décembre 2010
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71 JECOT - Rabat 2010jeudi 23 décembre 2010
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Descellement PTH : Intérêt de la TEP
• Descellement septique
• 1 examen au lieu 2 (Scinti+Leuco marqués)
72 JECOT - Rabat 2010jeudi 23 décembre 2010
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TEP et PTH infectée : Quelle validité ?
• Sensibilité 83 % (33 - 94)
• Spécificité 70 %
• Moins efficace pour PTG (carter femoral)
• Inférieure au couple scinti 99m & Leuco marqués
van Acker F, Nuyts J, Maes A, Vanquickenborne B, Stuyck J, Bellemans J, et al. FDG-PET, 99mTc-HMPAO white blood cell SPECT and bone scintigraphy in the evaluation of painful total knee arthroplasties. Eur J Nucl Med 2001;28:1496–504.
Vanquickenborne B, Maes A, Nuyts J, Van Acker F, Stuyck J, Mulier M, et al. The value of 18F-FDG -PET for the detection of infected hip prosthesis. Eur J Nucl Med 2003;30:705–15.
Zhuang H, Chacko TK, Hickeson M, Stevenson K, Feng Q, Ponzo F, et al. Persistent non-specific FDG uptake on PET imaging following hip arthroplasty. Eur J Nucl Med 2002;29:1328–33. 73
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TEP & artéfacts...• TEP = Scinti FDG + TDM
• TDM : artéfacts métalliques correction
• La correction de l’atténuation via le scanner provoque des fausses fixations du FDG au contact de l’implant
• Artefacts majorés par des mouvements «parasites»
Artifacts at PET and PET/CT caused by metallic hip prosthetic material.Goerres GW, Ziegler SI, Burger C, Berthold T, Von Schulthess GK, Buck A.Radiology. 2003 Feb;226(2):577-84. 74
jeudi 23 décembre 2010
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Aspect normal d’une PTH
75 JECOT - Rabat 2010jeudi 23 décembre 2010
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Aspect anormal (infecté) d’une PTG
76 JECOT - Rabat 2010jeudi 23 décembre 2010
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77 JECOT - Rabat 2010jeudi 23 décembre 2010
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Pour résumer...
• La radio reste l’examen de surveillance et de dépistage
• La radio sous estime les géodes d’ostéolyse (taille & fréquence)
• Le scanner permet évaluation précise du capital osseux
• Artéfacts sont atténuables surtout pour le titane
• La scintigraphie a une forte valeur d’exclusion
• La scintigraphie aux leucocytes marqués reste la référence
• TEP/scan encore en évaluation...
78 JECOT - Rabat 2010jeudi 23 décembre 2010
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Les prix...
• Rx standards : 30 à 50 "
• Echographie : 38 "
• TDM : 130 " + 150 " si arthroTDM
• Scintigraphie : 290 "
• IRM : 260
• TEP Scan : 1200 "
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80
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