Oncologische aspecten voor
de tandheelkundige praktijk
NIVVT, Brussel
5 september 2013
Dr. Kristof Hendrickx
Dienst MKA
AZ Nikolaas- St-Niklaas
MKAWAASLAND.BE
De oncologische patiënt
• Wat mag je in elk stadium van de
behandeling als tandarts doen?
• Wat moet je doen om elke medische
complicatie te vermijden?
• Wat moet je doen voor maximaal
gebitsbehoud?
MKAWAASLAND.BE
inhoud
• Kanker : wat is dat?
• Behandeling :
– Lokaal : heelkunde, radiotherapie
– Systemisch : medicamenteus
– Combinaties : adjuvant, neo-adjuvant,
concomitant
• Oncologie in de dagelijkse
tandheelkundige praktijk
MKAWAASLAND.BE
INLEIDING – Wat is kanker ?
400 v Chr. : Hippocrates ‘Karkinos’
30 % van de bevolking
Registratie met 40 % gestegen de laatste 15 jaar
5-jaarsoverleving man 45%
vrouw 60%
kinderen 70%
Psychologische impact is groot
MKAWAASLAND.BE
INLEIDING – Wat is kanker ?
Celgroei is nodig om te groeien en op volwassen leeftijd herstel en onderhoud van ons lichaam mogelijk te maken ; dit gebeurt op een gecontroleerde manier
Soms ontstaan fouten in deze controle en ontstaat een kwaadaardig gezwel :
1. Ongecontroleerde celgroei
2. Binnendringen in de naburige weefsels
3. Uitzaaiingen
MKAWAASLAND.BE
Tijdsverloop
Belang van de levenswijze.
Primaire preventie.
Belang van opsporing of van
secundaire preventie.
Aantal
cellen
Celherstel
Init
iati
e
Promotie
Meerdere jaren, soms 20 tot 30 jaar
Verborgen leven.
Trage groei, soms
gedurende jaren. Snelle groei
De eerste kankercel: begin van
de ordeloze
vermenigvuldiging.
Stadium waarin de kanker zich
manifesteert. Mogelijkheid om een
vroegtijdige diagnose te stellen.
Stadium waarin bepaalde
kankers kunnen worden
opgespoord.
Overlijden bij gebrek
aan een genezende
behandeling.
Uitzaaiingen
Bijkomende
aanvallen + repair
Eerste “aanval”
Immuniteits-
verweer
MKAWAASLAND.BE
Hoe ontstaan fouten?
Multifactorieel:
• Erven van beschadigd DNA (5%)
• Externe factoren: • Straling : vb. zon
• Carcinogenen : vb. benzpyreen : 30%
• Virale infectie (10%) : vb. HPV
MKAWAASLAND.BE
Viraal geïnduceerd
• HPV n 16 en 18 : cervixcarcinoma
– Ook n 6-11 : genitale wratten • En… mondkeelholte
• Cervixca : 99% HPV; 70-80% van seksueel actieve vrouwen krijgt HPV
• Na infectie blijft 2% drager : krijgen een laaggradig letsel, evolutie op 10 jaar naar hooggradig letsel : uitstrijkje om de 3 jaar
• Vaccin : vóór eerste HPV contact MKAWAASLAND.BE
Voeding : wetenschappelijk
Goed : nutricijnen
• Koolsoorten
• Knoflook-ajuin
• Soja, noten
• Groene thee
• Bessen
• Omega-3 vetzuren
• Tomaat
• Citrusfruit
• Wijn
Slecht : oncogenen
• Ingelegd
• Gerookt
• Gefrituurd
• Gezouten
• Rood vlees
• Alcohol
MKAWAASLAND.BE
Zon : Maligne melanoom
• Zeer sterke groeier : + 8% per jaar
• Klein letsel : 90% genezing
• Gevorderd stadium : 10% 2-jaars OL
• Ipilimumab : + 4 maanden!
• ABCDE
MKAWAASLAND.BE
INLEIDING - Diagnose
• Meestal naar aanleiding van klachten
• Soms door vroegtijdige opsporing met
vb. screeningsmammografie of
coloscopie of « toevallige vondst » vb.bij
preoperatieve foto van de longen
MKAWAASLAND.BE
INLEIDING - Diagnose
Biopsie : Bevestiging door microscopisch
onderzoek van weefsel van het
kwaadaardig gezwel
Aanvullend onderzoek naar
uitgebreidheid lokaal, regionaal en op
afstand : Rx, CT, echo, botscan,PET,…
MKAWAASLAND.BE
Stadiëring : Uitgebreidheid wordt in
kaart gebracht N0 N1 N2 N3
T1 75-95%
T2 68-85%
45-65%
T3
T4
35-10%
naar : J. Shah; Head and neck Surgery
MKAWAASLAND.BE
INLEIDING - Behandeling
Behandeling is sterk afhankelijk van :
• Soort kanker
• Uitgebreidheid = stadium
• Individuele factoren : leeftijd en algemene
toestand
Overleg steeds multidisciplinair : MOC
MKAWAASLAND.BE
INLEIDING - Behandeling
Behandeling bestaat meestal uit 1 of meer van deze mogelijkheden :
1. Heelkunde
2. Radiotherapie
3. Medicamenteuze therapie Chemotherapie : 1ste lijns,…
«Gerichte » therapie
Hormonale therapie
Bisfosfonaten
MKAWAASLAND.BE
Heelkunde
• Reseceerbaar (functioneel?)
• marges
• anatoompathologisch verslag
• kans op regionale of op afstand metastasen
• Defect; reconstructie MKAWAASLAND.BE
RADIOTHERAPIE -
Werkingsmechanisme ?
• Door de dosis bestraling brengt men energie
over op de cellen in het lichaam ; de
snelgroeiende cellen zijn het gevoeligst : de
kwaadaardige tumorcellen maar ook mucosa,
speekselklier, huid, beenmerg, …
• Gebeurt in fracties voor maximaal herstel
gezonde weefsels (Gy)
• Radiotherapie is een plaatselijke behandeling
• Bestraling zelf is pijnloos
MKAWAASLAND.BE
Intensity Modulated RT
•De intensiteit van de straling kan zo gemoduleerd
worden dat:
• de tumor de juiste dosis krijgt
• de kritische weefsels gespaard blijven
•Wanneer de toxiciteit beperkt kan worden kan een
hogere en/of homogenere dosis worden gegeven aan
de tumor, met betere tumorcontrole tot gevolg MKAWAASLAND.BE
Nevenwerkingen radiotherapie
hoofd-hals
• vroege :
– Erythema huid + afschilferen
– Mucositis (tijdelijke PEG?)
– Pijn,dysfagie,vermoeidheid
• late :
– Monddroogte 50 %: kleveriger en zuurder (subjectief betert tot 2 jaar, plakkerig speeksel betert verder)
– Slikklachten 25%
– Pijn/Spraakproblemen 20%
– Smaakverlies
– Fibrose, trismus, osteoradionecrose
– bestralingscariës
MKAWAASLAND.BE
Medicamenteuze therapie
• Chemotherapie
• Immunotherapie
• Hormoontherapie
• Doelgerichte therapie
• Bisfosfonaten
MKAWAASLAND.BE
CHEMOTHERAPIE - Wat ?
• Verzamelnaam voor diverse
geneesmiddelen die de celgroei
remmen of cellen vernietigen
Nadeel : ook sneldelende gezonde
cellen krijgen tijdelijk schade !
MKAWAASLAND.BE
chemotherapie
• Curatief – Leukemie, lymfomen
– Kindermaligniteiten
– Testiscarcinoom
• Levensverlenging – Mammacarcinoom
– Ovariumcarcinoom
– Coloncarcinoom
• Palliatief – Pancreascarcinoom
– Niercelcarcinoom
– Hoofd-halskanker
• Chemopreventie
MKAWAASLAND.BE
CHEMOTHERAPIE - Wat ?
• Soms 1 product alleen = monotherapie
• Soms meerdere producten samen = combinatie-chemotherapie vb. Carboplatinum/Taxol
• Door herhaalde keren de celcyclus te blokkeren of remmen is er uiteindelijk een vermindering van het aantal kwaadaardige cellen in het lichaam = diverse cycli
• Werkt « overal » op de kwaadaardige cellen ; bij de meeste chemotherapeutica echter slechts zeer beperkte concentratie in de hersenen MKAWAASLAND.BE
Bijwerkingen
• Mucositis
• Misselijkheid/braken
• Diarree
• Blaasontsteking
• Steriliteit
• Spierpijn
• Neuropathie
• Vermoeidheid
• Haarverlies
• Long fibrose
• Cardiotoxiciteit
• Lokale reactie
• Nierfunctiestoornis
• Beenmergremming
• Vaatontstekingen MKAWAASLAND.BE
CHEMOTHERAPIE – Bijwerkingen
Vertraagde bijwerkingen :
• Onderdrukking van de witte bloedcellen : bij meeste chemotherapie-kuren ongeveer 8 tot 10 dagen na de toediening ; bij lage waarden (< 500 neutrofielen) hogere kans op infecties met bacteriën ; meestal kortdurend = enkele dagen Bij koorts >= 38 : altijd voorzichtig zijn !
• Onderdrukking van de bloedplaatjes : minder uitgesproken dan de WBC ; vnl. bij Carboplatinum/Gemcitabine Risico op bloedingen : geen bloedverdunners !
• Onderdrukking van de rode bloedcellen : bloedarmoede : geeft hartkloppingen en kortademigheid bij inspanning Behandeling : EPO = erythropoëtine ; bloedtransfusie MKAWAASLAND.BE
« GERICHTE » THERAPIE
Evolutie van de « empirische oncologie » naar « moleculaire oncologie » met meer gerichte therapieën waarbij men specifiek bepaalde mechanismen in de kankercel treft
1. Monoclonale antistoffen : Trastuzumab (Herceptin),Rituximab (Mabthera) , Alemtuzumab (Mab-Campath), Cetuximab (Erbitux), Bevacizumab (Avastin), ….
2. Bortezomib (Velcade) bij multipel myeloom of ziekte van Kahler : proteasoom-inhibitor
3. Tyrosine-kinase-inhibitoren : Imatinib (Glivec), Erlotinib (Tarceva), Gefitinib (Iressa), Sorafenib (Nexavar), Sunitinib (Sutent), ….
MKAWAASLAND.BE
• Soms combinatie van chemotherapie met
« gerichte » therapie :
werken vaak synergistisch : 1 + 1 = 3 !
MKAWAASLAND.BE
Voorbeeld van effect van chemo +
monoclonaal antilichaam Herceptin
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0
Esti
mate
d p
rob
ab
ilit
y
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30
Months
15.3 27.7 21.9
Herceptin® + docetaxel (n=92)
Docetaxel alone/crossover (n=41)
Docetaxel alone (n=53)
MKAWAASLAND.BE
1
Oorspronkelijk
bloedvat
3
Inhibitie van VEGF
en de tumor-
angiogenese
2
Neovascularisatie
als resultaat van
angiogenese
4
Normalisatie en
regressie van de
neovascularisatie en
inhibitie van de
tumorgroei
Blokkeren van VEGF dmv Bevacizumab = Avastin
MKAWAASLAND.BE
HORMONALE THERAPIE – Soorten ?
• Bij borstkanker : blokkeren van de vrouwelijke
hormonen : adjuvant + palliatief
(2/3 van alle borstkankers)
• Bij baarmoederkanker (endometriumCA) :
progestativa : palliatief
• Bij prostaatkanker : blokkeren van de
mannelijke hormonen : palliatief, soms
adjuvant
MKAWAASLAND.BE
Bisfosfonaten
Krachtige inhibitoren van de
osteoclastische botresorptie.
Medicijnen die de cellen, verantwoordelijk
voor de afbraak van botweefsel,
afremmen.
MKAWAASLAND.BE
Indicaties
• Ziekte van Paget
• Hypercalcemie bij tumorale processen
• Behandeling van osteoporose
- Postmenopauzaal
- Geinduceerd door corticotherapie
• Botaantasting bij multipel myeloom
• Botmetastase vanaf maligne tumoren
– Borst
– prostaat
MKAWAASLAND.BE
Alternatieve therapie
Eigenschappen Maretak wordt in de (antroposofische) kankertherapie toegepast omwille van zijn cytotoxische en immuunstimulerende eigenschappen. (Deze eigenschappen zouden vooral berusten op de aanwezige viscotoxines en lectines). Daarnaast zijn er ook aanwijzingen dat het de insuline-productie kan stimuleren bij type-II diabetes (ouderdomssuikerziekte) MKAWAASLAND.BE
Tandheelkunde bij hoofd-
halstumoren
• Creëren van een gezond (bacteriearm)
intra-oraal milieu
– Gerichte extracties
• Nooit tanden in tumor gelokaliseerd verwijderen
• Cave open ulceratieve tumor
– Tandsteen verwijderen MKAWAASLAND.BE
Complicerende factor
• Jarenlang verwaarloosd gebit
• Geen eigen tandarts
• Motivatie patiënt
• Beperkte financiële mogelijkheden
MKAWAASLAND.BE
Tandheelkunde bij hoofd-
halstumoren
• Creëren van een gezond (bacteriearm) intra-
oraal milieu
• Behandelplan voor na de oncologische
behandeling
– Dentoalveolair defect
– Oro-nasale (sinusale) verbinding
– Verdwijnen omslagplooi
– Littekencontractie, trismus
– Sensibiliteitsverlies
– Verminderde beweeglijkheid tong
MKAWAASLAND.BE
implantaten ?
• Best te plaatsen tijdens heelkundige
behandeling : RT pas na 6 weken
• Na RT : gevaar Osteoradionecrose
– Hyperbare zuurstof therapie?
• Financieel ?
– Terugbetaling via K1250 is beperkt
MKAWAASLAND.BE
Tandheelkunde bij een
radiotherapeutische behandeling
• Problemen op korte termijn – Gestoorde wondgenezing
– Mucositis
– Onverwachte pijnklachten
• Problemen op lange termijn – Xerostomie
– Cariës
– Parodontale ontstekingen
– Gestoorde wondgenezing na extracties
– Osteoradionecrose
– Trismus DUS : PREVENTIE
MKAWAASLAND.BE
Mondverzorging vóór RT
• Totale extractie ?
• Grondige gebitsreiniging
• Focusonderzoek : streng
• Na extractie : 2 weken wachten
• Fluorapplicaties
– Neutrale fluoridegel 1%
– Om de dag met individuele ‘lepels’
– Gedurende 5 minuten, voor slapengaan
MKAWAASLAND.BE
Mondverzorging tijdens RT
Droge mond, smaakverlies, sliklast
• Prothese 3 maanden uit
• Goed poetsen met sterk fluorhoudende tandpasta vb Elmex gelee of continueren van fluorgootjes om de dag, Colgate Gelkam
• Preventief spoelen : zoutoplossing, isobetadine – Geen corsodyl
– Eventueel antimycoticum
• Musositiscocktail
• Lippen : vaseline of lipbalsem
• Droge mond : frequent spoelen met water
MKAWAASLAND.BE
Mucositis
• Wittig aspect > roodheid (10-20Gy) >
diffuus verspreide pijnlijke ulceraties
(vanaf 30 Gy)
– Directe stralingsschade
– Verandering in de mondflora
– Xerostomie
MKAWAASLAND.BE
mucositiscocktail
R/ Methylprednisolone 100mg
Lidocaïne 600 mg
Propyleenglycol 10 ml
Hypromellose 400 0,5 g
Nystatine 2400000 I.E.
Gezuiverd water ad 500 ml
dt/ 500 ml vloeistof MKAWAASLAND.BE
Xerostomie
• Boven 40 Gy op parotis : vaak irreversibel
– Te weinig speekselproductie
– Verandering van samenstelling
• Spreken en slikken wordt moeilijk
MKAWAASLAND.BE
bestralingscariës
• Ontstaan op enkele maanden tijd
• Kan zeer uitgebreid zijn (circumferent)
• Niet alleen op klassieke lokalisaties, maar
ook op de gladde vlakken en tandhalzen
• Bovendien makkelijk parodontale
ontstekingen
MKAWAASLAND.BE
Welk vulmateriaal? Prof R. De Moor
• Restauraties eenvoudig houden
• Conventioneel verhardend glasionomeer
blijft voorkeur
• Nadeel blijft : uitdroging waardoor
randbreuk
• Nadien, als hygiëne goed :
sandwichtechniek
– Composiet bedekt glasionomeer MKAWAASLAND.BE
Mondverzorging na RT
• Frequent tandarts bezoek: 3 maandelijks
• Voorzichtig reinigen : nooit diep scalen
• Continueren fluoridering : levenslang
neutrale 1% NaF gel
• Mondhygiëne instructies en motivatie
patiënt
• Eventueel kunstspeeksel
• Cave ORN
MKAWAASLAND.BE
Extracties bij bestraalde patiënt
• Beter voorkomen door goed preventief
beleid
• Tand per tand en atraumatisch
• Onder AB dekking : 2 weken
• LA zonder vasoconstrictor
• Hyperbare zuurstoftherapie
• Noodzaak bekijken; rootbanking MKAWAASLAND.BE
Tandheelkunde en chemotherapie
• Beenmergremming
• Tijdelijk probleem : focus onderzoek minder
streng
• Mucositis tgv toxisch effect medicatie : spoelen
met alcoholvrij chloorhexidine, event cocktail
• Stomatitis : tgv virusinfectie (HSVI), candida
• Neurotoxiciteit : tandpijn tgv Vincrisine
• Na beëindigen van chemotherapie herstelt het
intraorale milieu zich snel
MKAWAASLAND.BE
Beenmergremming
• Leucocyten
• Trombocyten
Meestal 1.5 - 3 weken na gift
– Verhoogde infectiekans
– Wondgenezingsprobleem
– Bloedingsneiging
– Avastin : 6-8 weken MKAWAASLAND.BE
Extracties tijdens chemotherapie
• AB dekking indien neutrofielen onder
2000/ml
• Overleg oncoloog ivm stolling/infectierisico
MKAWAASLAND.BE
Roken
• Hoe kunnen we patiënten overtuigen om
te stoppen?
• Hoe kunnen we de 8% tandartsen, die
roken, overtuigen om te stoppen?
• Hoe kunnen tandartsen die roken,
patiënten overtuigen om te stoppen?
MKAWAASLAND.BE
tabakgebruik
• Jaarlijks in europa 1.200.000 tabaksdoden
• België : 19400
• Kosten europa : 165 miljard euro
• Wetenschappelijke evidentie is een feit
• Betreurenswaardige houding van de
overheid
MKAWAASLAND.BE
Orale effecten van tabakgebruik
• Mondkanker
• Leucoplakie
• Nicotine stomatitis
• Tobacco keratosis
• Smoker’s melanosis
• Submuceuze fibrose
• Leukoedeem
• Hairy tongue
• Implantaat failure
• halitosis
• Gingivitis
• Parodontitis
• Acute necrotiserende gingivitis
• Slechte wondheling
• Abrasie-erosie
• Verminderde speekselvloed
• Candidia-infectie
• Veranderde smaak
• afthosis MKAWAASLAND.BE
• Het herhaaldelijk wijzen op deze effecten
door de tandarts is noodzakelijk
• Actief rookstopbeleid kan zeker ook door
een tandarts gevoerd worden
MKAWAASLAND.BE
Actief rookstopbeleid
• Medicamenteus
Varenicicline (Champix)
Bupropion (Zyban)
nicotinepleisters
• Psychologische ondersteuning Frekwent terugzien en terugkoppelen
Tabacoloog MKAWAASLAND.BE