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DAÑO HIPÓXICO-ISQUÉMICO
TEMA 4
DRA. AURORA ASTUDILLO GLEZ. MD PHDDEPARTAMENTO DE CIRUGÍA Y ESPECIALIDADES MÉDICO QUIRÚRGICAS
FACULTAD DE MEDICINA
UNIVERSIDAD DE OVIEDO
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ASIGNATURA DE NEUROPATOLOGÍA (UNIVERSIDAD DE OVIEDO)
REQUERIMIENTOS CEREBRALES DE OXÍGENO
VULNERABILIDAD NEURONAL SELECTIVA
HEMORRAGIAS
INFARTOS
CURSO EVOLUTIVO DE LAS LESIONES
ÍNDICE
1
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TEMA 4 DAÑO HIPÓXICO-ISQUÉMICO
ASIGNATURA DE NEUROPATOLOGÍA (UNIVERSIDAD DE OVIEDO) 2
REQUERIMIENTOS CEREBRALES DE OXIGENO
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REQUERIMIENTOS CEREBRALES DE OXÍGENO
• El cerebro recibe aporte constante de glucosa y oxígeno a través de la circulación
• Representa el 15% del gasto cardíaco en reposo y el 20% de consumo corporal de Oxígeno
• El flujo sanguíneo cerebral es de 50 ml /minuto/100gr de tejido y permanece constante para una amplia gama de presiones intracraneales y arteriales debido a la autoregulación de la resistencia vascular.
TEMA 4 DAÑO HIPÓXICO-ISQUÉMICO
ASIGNATURA DE NEUROPATOLOGÍA (UNIVERSIDAD DE OVIEDO) 3
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CAUSAS DE PRIVACIÓN DE OXÍGENO
• Hipoxia funcional, por
presiones parciales de O2
inspirado bajas, disminución
de la capacidad de
transporte ó inhibición de
utilización por el tejido
• Isquemia, tras la
interrupción del flujo,
transitoria o permanente
TEMA 4 DAÑO HIPÓXICO-ISQUÉMICO
ASIGNATURA DE NEUROPATOLOGÍA (UNIVERSIDAD DE OVIEDO) 4
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HIPOXIA POR INTOXICACIÓN CON CO
• El monóxido de carbono produce un tipo de hipoxia debida a la carboxihemoglobina, por la mayor afinidad de la hemoglobina por este compuesto, y la deprivación de niveles adecuados de oxógeno en sangre
• La neuropatología es de hemorragia palidal bilateral
TEMA 4 DAÑO HIPÓXICO-ISQUÉMICO
ASIGNATURA DE NEUROPATOLOGÍA (UNIVERSIDAD DE OVIEDO) 5
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LA GLÍA PUEDE HACER GLICOLISIS ANAEROBIA. ¿Y LA NEURONA?
• En la hipoxia, la glía
hace glicolisis
anaerobia (la glía tiene
reservas de glucógeno)
y el lactato producido
pasa a la neurona,
que no puede hacer
glicolisis anaerobia
TEMA 4 DAÑO HIPÓXICO-ISQUÉMICO
ASIGNATURA DE NEUROPATOLOGÍA (UNIVERSIDAD DE OVIEDO) 6
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Neuronas rojas: isquemia aguda.
El daño es irreversible
TEMA 4 DAÑO HIPÓXICO-ISQUÉMICO
ASIGNATURA DE NEUROPATOLOGÍA (UNIVERSIDAD DE OVIEDO) 7
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Hipoxia: apolipoproteína D
ASIGNATURA DE NEUROPATOLOGÍA (UNIVERSIDAD DE OVIEDO) 8
TEMA 4 DAÑO HIPÓXICO-ISQUÉMICO
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TEMA 4 DAÑO HIPÓXICO-ISQUÉMICO
Una de las consecuencias de la hipoxia-isquemia es
el edema cerebral, por el que los surcos se
estrechan y las circunvoluciones se aplanan
ASIGNATURA DE NEUROPATOLOGÍA (UNIVERSIDAD DE OVIEDO) 9
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EDEMA CEREBRAL DIFUSO
TEMA 4 DAÑO HIPÓXICO-ISQUÉMICO
ASIGNATURA DE NEUROPATOLOGÍA (UNIVERSIDAD DE OVIEDO) 10
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Edema localizado, en este caso por un tumor. Ver el aspecto de circunvoluciones y
surcos
TEMA 4 DAÑO HIPÓXICO-ISQUÉMICO
ASIGNATURA DE NEUROPATOLOGÍA (UNIVERSIDAD DE OVIEDO) 11
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TIPOS DE HERNIACIONES POR EDEMA LOCALIZADO
• Subfalscina
• Uncal
• Amigdalina
• Subfrontal
ASIGNATURA DE NEUROPATOLOGÍA (UNIVERSIDAD DE OVIEDO) 12
TEMA 4 DAÑO HIPÓXICO-ISQUÉMICO
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HERNIACIÓN DE AMÍGDALAS CEREBELOSAS
Se produce
hematoma
secundario a la
compresión en el
agujero occipital
ASIGNATURA DE NEUROPATOLOGÍA (UNIVERSIDAD DE OVIEDO) 13
TEMA 4 DAÑO HIPÓXICO-ISQUÉMICO
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VULNERABILIDAD NEURONAL SELECTIVA
TEMA 4 DAÑO HIPÓXICO-ISQUÉMICO
ASIGNATURA DE NEUROPATOLOGÍA (UNIVERSIDAD DE OVIEDO) 14
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VULNERABILIDAD NEURONAL SELECTIVA EN LA HIPOXIA/ISQUEMIA
• Las neuronas del SNC presentan una jerarquía de susceptibilidad preferencial. Son las células más sensibles, aunque oligodendrocitos y astrocitos también lo son.
• En la isquemia cerebral global grave, se produce infarto cerebral extenso, con independencia de la vulnerabilidad regional. Los pacientes que sobreviven lo hacen en estado vegetativo permanente.
• En los casos de isquemia cerebral global menos masiva, se afecta preferentemente la corteza y el troncoencéfalo, con EEG plano (muerte cerebral). Si se mantiene el paciente vivo con ventilación mecánica, se produce el “cerebro de ventilador” por autolisis gradual de la zona profunda diencefálica, a la que no
llega perfusión. El formol no fija bien estos cerebros.
TEMA 4 DAÑO HIPÓXICO-ISQUÉMICO
ASIGNATURA DE NEUROPATOLOGÍA (UNIVERSIDAD DE OVIEDO) 15
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Estas son las zonas
especialmente vulnerables a la
hipoxia en el cerebro adulto:
CÉLULAS DE PURKINJE.
CA1 DEL HIPOCAMPO
NEURONAS DE CAPAS
CORTICALES INTERMEDIAS
Los niños tienen una diferente
vulnerabilidad selectiva
TEMA 4 DAÑO HIPÓXICO-ISQUÉMICO
CA1 del
hipocampo
ASIGNATURA DE NEUROPATOLOGÍA (UNIVERSIDAD DE OVIEDO) 16
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UNA ZONA ESPECIALMENTE SUSCEPTIBLE EN LOS ADULTOS
• Además de las citadas, en los cuadros de hipoxia/isquemia, y particularmente en los episodios de hipotensión severa sostenida, se produce a veces un daño selectivo en los territorios limítrofes entre las zonas de riego de las diferentes arterias cerebrales; se denomina “lesión de territorio limítrofe” ó de “las últimas praderas” y puede tomar la forma de infarto anémico ó infarto hemorrágico simétrico.
• La zona de mayor riesgo es el territorio entre la cerebral anterior y la cerebral media.
TEMA 4 DAÑO HIPÓXICO-ISQUÉMICO
ASIGNATURA DE NEUROPATOLOGÍA (UNIVERSIDAD DE OVIEDO) 17
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Lesiones de
territorio limítrofe ó
“de las últimas
praderas”. Son
territorios
especialmente
vulnerables a
episodios de
hipotensión
mantenida
TEMA 4 DAÑO HIPÓXICO-ISQUÉMICO
ASIGNATURA DE NEUROPATOLOGÍA (UNIVERSIDAD DE OVIEDO) 18
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MORFOLOGÍA DE LAS LESIONES EN LA FASE AGUDA DEL DAÑO HIPOXICO
• Se estrechan surcos y ensanchan las circunvoluciones, con
mala delimitación cortico-subcortical.
Pasadas 24 horas: al microscopio, neuronas “rojas”,
posteriormente se afecta de modo similar la glía.
Las más vulnerables a la lesión irreversible son las células
piramidales de las capas IV y V del cortex, el campo
CA1 del hipocampo y las células de Purkinje del
cerebelo
TEMA 4 DAÑO HIPÓXICO-ISQUÉMICO
ASIGNATURA DE NEUROPATOLOGÍA (UNIVERSIDAD DE OVIEDO) 19
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HEMORRAGIAS
TEMA 4 DAÑO HIPÓXICO-ISQUÉMICO
ASIGNATURA DE NEUROPATOLOGÍA (UNIVERSIDAD DE OVIEDO) 20
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TEMA 4 DAÑO HIPÓXICO-ISQUÉMICO
QUÉ CAUSA LAS HEMORRAGIAS
Las causas de las hemorragias
craneales son muy diversas:
pueden ser de origen sistémico,por
una discrasia sanguínea, por
ejemplo por un mal control de
anticoagulantes, o una leucemia.
Puede ser por una vulnerabilidad
vascular selectiva, como en los
capilares de los cuerpos mamilares
y alrededor del acueducto en la
hipovitaminosis de la encefalopatía
de Wernike-Kprsakoff
Pero las más frecuentes son por daño vascular primario, generalmente
asociado a hipertensión, y por traumatismo. También pueden ser
secundarias a malformaciones vasculares cerebrales
ASIGNATURA DE NEUROPATOLOGÍA (UNIVERSIDAD DE OVIEDO) 21
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TEMA 4 DAÑO HIPÓXICO-ISQUÉMICO
La localización de las hemorragias puede orientar hacia su posible
origen: una hemorragia subaracnoidea suele estar en relación con
malformaciones vasculares; una hemorragia extradural, suele estar
relacionada con traumatismos craneales. Una hemorragia
inraparenquimatosa a nivel de ganglios de la base, suele ser de
origen hipertensivo.
ASIGNATURA DE NEUROPATOLOGÍA (UNIVERSIDAD DE OVIEDO) 22
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TEMA 4 DAÑO HIPÓXICO-ISQUÉMICO
ASIGNATURA DE NEUROPATOLOGÍA (UNIVERSIDAD DE OVIEDO) 23
Hemorragia
reciente clásica, a
nivel de los
ganglios de la
base, extendida a
territorios de
vecindad, y
causando
desviación de la
línea media
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TEMA 4 DAÑO HIPÓXICO-ISQUÉMICO
Una hemorragia masiva, aunque originada intraparenquimatosa, puede afectar al
espacio subaracnideo y la las cavidades ventriculares
ASIGNATURA DE NEUROPATOLOGÍA (UNIVERSIDAD DE OVIEDO) 24
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TEMA 4 DAÑO HIPÓXICO-ISQUÉMICO
ASIGNATURA DE NEUROPATOLOGÍA (UNIVERSIDAD DE OVIEDO) 25
Hemorragias de
repetición sucesiva en
localizaciones atípicas
hacen sospechar como
causa la angiopatía
amiloidea, es un depósito
de material amiloide en
arteriolas que suele ser
hereditario.
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TEMA 4 DAÑO HIPÓXICO-ISQUÉMICO
Un sangrado crónico
puede dar lugar a
siderosis meníngea; el
hierro del grupo Hem
acumulado es tóxico y
causa muerte de las
neuronas más próximas y
a la glía.
Pueden verse siderófagos
en el LCR, y en el examen
de autopsia, la gran
cantidad de depósitos de
hierro de predominio
perivascular
SIDEROSIS MENÍNGEA
ASIGNATURA DE NEUROPATOLOGÍA (UNIVERSIDAD DE OVIEDO) 26
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TEMA 4 DAÑO HIPÓXICO-ISQUÉMICO
INFARTOS
ASIGNATURA DE NEUROPATOLOGÍA (UNIVERSIDAD DE OVIEDO) 27
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ASIGNATURA DE NEUROPATOLOGÍA (UNIVERSIDAD DE OVIEDO) 28
TEMA 4 DAÑO HIPÓXICO-ISQUÉMICO
Los infartos cerebrales son
causados por trombos
intraarteriales asociado a
arterioesclerosis; los más
fercuentes se asocian a as ramas
vasculares del polígono arterial.
Un infarto reciente puede
detectarse radiológicamente, pero
en la observación simple
postmortem es difícil de ver; aunque
se palpa una zona más blanda y los
límites entre sustabcia blanca y gris
se borran
Los infartos hemorrágicos suelen ser de origen embólico, siendo la
hemorragia secundaria a movilización del émbolo con revascularización de
territorios previamente isquémicos y con endotelios vasculares dañados
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ASIGNATURA DE NEUROPATOLOGÍA (UNIVERSIDAD DE OVIEDO) 29
TEMA 4 DAÑO HIPÓXICO-ISQUÉMICO
Los infartos cerebrales son generalmente colicuativos y si el
paciente sobrevive, el tejido dañado se reabsorbe y la glía
crea una capa que bordea el espacio quístico
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ASIGNATURA DE NEUROPATOLOGÍA (UNIVERSIDAD DE OVIEDO) 30
TEMA 4 DAÑO HIPÓXICO-ISQUÉMICO
Los infartos lacunares son de 1 cm o menos, suelen localizarse en terriotorios
profundos y suelen tener como causa la hipertensión. Su clínica depende de la
localización. El tejido necrosado se reabsorbe, como en los de mayor tamaño, y
queda un quiste
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TEMA 4 DAÑO HIPÓXICO-ISQUÉMICO
ASIGNATURA DE NEUROPATOLOGÍA (UNIVERSIDAD DE OVIEDO)
Espacio quístico residual de un infarto cerebeloso antiguo
31
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CURSO EVOLUTIVO DE LAS LESIONES
TEMA 4 DAÑO HIPÓXICO-ISQUÉMICO
ASIGNATURA DE NEUROPATOLOGÍA (UNIVERSIDAD DE OVIEDO) 32
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El daño irreversible neuronal
si es selectivo, da lugar a
movilización microglial,
identificable por la presencia
de nodulillos microgliales
TEMA 4 DAÑO HIPÓXICO-ISQUÉMICO
ASIGNATURA DE NEUROPATOLOGÍA (UNIVERSIDAD DE OVIEDO) 33
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La vulnerabilidad selectiva de
las capas corticales
intermedias, si el paciente
sobrevive, da lugar a
Necrosis Cortical Laminar
TEMA 4 DAÑO HIPÓXICO-ISQUÉMICO
ASIGNATURA DE NEUROPATOLOGÍA (UNIVERSIDAD DE OVIEDO) 34
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EVOLUCIÓN DE LAS LESIONES
• Las alteraciones subagudas se producen entre las
24 horas y las dos semanas, y consisten en una
necrosis del tejido, entrada de macrófagos,
prolifereción vascular y gliosis reactiva. El tejido
toma un color amarillento-anaranjado.
• La Reparación se produce a partir de las dos
semanas, se eliminan los restos necróticos con
pérdida neuronal y gliosis. En la corteza esto da
a veces un patrón denominado “necrosis cortical
laminar”
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EN LOS NIÑOS, LA HIPOXIA PUEDE ADOPTAR VARIOS PATRONES
• Hemoragia subependimaria e intraventricular hipóxica.
En prematuros.
• Encefalomalacia periventricular
• Status marmoratus, por afectación diencefálica. En niños
a término. Rara en prematuros
• Micropoligiria, por daño hipoxico-isquémico intraútero
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Describe la lesión. Es característica de un tipo de daño cerebral de origen vascular
¿Cuál? ¿el paciente sobrevivió un tiempo? ¿Puedes estimar cuánto?
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La discoloracoón
anaranjada del tejido
cerebral y de las
meninges, suele ser
debida a hemorragias
reabsorbidas, en las
que el grupo hem de
los glóbulos rojos libera
el hierro, que es
fagocitado por los
macrófagos o la
microglía transformada
y aparece en su
citoplasma en forma de
hemosiderina
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Se supone que el paciente tuvo una lesión
previa que ha dejado una discoloriación en la
piaaracnoides. ¿Qué lesión previa crees que
tuvo?
En este segundo caso, la discoloriación
se asocia a pérdida de sustancia en
una circunvolución.
Cuál crees que fue el daño original y
qué pudo causarlo?
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Véase cómo evoluciona en el tiempo una hemorragia subaracnoidea. La de la
izquierda es reciente, la de la derecha antigua.
Si el volumen de sangre es muy grande, puede quedar incompletamente
reabsosbida, en forma de una placa fibrosa residual O MEMBRANA
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Una hemorragia SUBDURAL a la que el paciente sobrevive puede dejar
como secuela una deformación de la convexidad cerebral
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Véase las diferentes formas evolutivas
de los infartos isquémicos cerebrales,
generalmente causados por trombos en
el polígono arterial o sus ramas
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