Download - Curs Arsuri
-
7/29/2019 Curs Arsuri
1/60
Clinica de Chirurgie Elias
-
7/29/2019 Curs Arsuri
2/60
Arsura este o afectiune chirurgicala locala sigenerala produsa de multipli agentivulneranti, cu evolutie stadiala bine definita sicu prognostic in functie de amploarea sievolutia leziunii locale, de gravitateacomplicatiilor si de precocitatea sicorectitudinea tratamentului.
-
7/29/2019 Curs Arsuri
3/60
- termice lichide fierbinti sau vaporifierbintiflacara sau explozie
contact cu corpuri incinse
- electrice
- chimice
- iradieri
-
7/29/2019 Curs Arsuri
4/60
Efectele cldurii la nivelul pielii:46 C - 60 C degradare enzimatic
>60 C necroze de coagulare
>180 C caramelizarea glucidelor
>600 C carbonizare>1000 C calcinare
Gravitatea leziunilorGradient termic diferena de temperatur ntre esut i
agentul vulnerant
Timpul de aciune
-
7/29/2019 Curs Arsuri
5/60
Trei niveluri de prag:1. Epiderm = superficiale (strat bazal al epidermului neafectat)
Vindecare fr sechele (restitutio ad integrum)
Eritem, edem, flictene cu coninut serocitrin
2. Derm = intermediare afectare parial a resurselor Flicten hemoragic deepitelizare (foliculi pilosebacei, gl. Sudoripare):
Evoluie bun n 3 spt.
Evoluie cu granulare
3. Hipoderm = profunde nu mai exist resurse de epitelizare,
necesit acoperire chirurgical (gref) Escar brun
-
7/29/2019 Curs Arsuri
6/60
Repere anatomice ale profunzimii arsurilor
-
7/29/2019 Curs Arsuri
7/60
Leziunea locala de arsura - zona de arsurapropriu-zisa:
o zona de coagulareo zona de staza
o zona de hiperemie
Zona de reactie edematoasa perilezionala
-
7/29/2019 Curs Arsuri
8/60
Volumul tisular afectat de injuria termic
-
7/29/2019 Curs Arsuri
9/60
-
7/29/2019 Curs Arsuri
10/60
Arsuri grad I
Arsuri grad II
Arsuri grad III
Arsuri grad IV
-
7/29/2019 Curs Arsuri
11/60
(superficiale, epidermice) de scurta durata
temperatura sub 50C
arsuri solare lizeaza numai epidermul tegument eritematos, edematiat, caldura
locala, usturime
se vindeca spontan in 2-3 zile, cuhiperpigmentare temporara, descuamare
-
7/29/2019 Curs Arsuri
12/60
(partiale, dermice superficiale)
lezeaza epidermul in totalitate si partial dermul sianexele cutanate
flictena de gradul II baza epiteliala continua inconjurat de o zona de eritem
continut lichidian sero-citrin, niciodata hemoragic risc septic
durere, edem, aspect rozat
inflamatie locala si exudat bogat sete, oligurie (la suprafata de peste 10% la adult si
peste 5% la copil)
se vindeca spontan in 7-14 zile fara cicatrici definitive
-
7/29/2019 Curs Arsuri
13/60
-
7/29/2019 Curs Arsuri
14/60
-
7/29/2019 Curs Arsuri
15/60
-
7/29/2019 Curs Arsuri
16/60
-
7/29/2019 Curs Arsuri
17/60
-
7/29/2019 Curs Arsuri
18/60
(epidermul n ntregime i n grade variate dermul)
durere intensa alternand cu zone de analgezie
flictena de gradul III: cu fundul cruent, cu strat epitelial discontinuu
continut sero-hemoragic sau franc sanguinolent, datorita lezariicapilarelor din derm
dupa excizie : derm discontinuu rosu-brun, cu cheaguri
leziuni polimorfe: edem, eritem dureros, flictenehemoragice
riscul complicaiilor septice este foarte mare sete, oligurie, afectarea starii generale
vindecare spontana posibila in 14-21 zile (pentrusuprafete limitate), cu zone cicatriceale definitive
-
7/29/2019 Curs Arsuri
19/60
(arsuri totale, toata grosimea dermului, subdermice)
necrozarea totala a pielii care nu mai permite vindecareaspontana (sunt distruse toate celulele epiteliale dintegument) - restitutio ad integrum este imposibila
escara de gradul IV (alb sau bruna). escara moale, alb: pe fond de edem intens, care poate antrena
tulburri ischemice in regiunile inextensibile dintre fascii, la nivelulextremitilor
escaraindurat, brun(brun, rou nchis sau neagr), ca urmare acoagulrii complete a esuturilor (n expunerile prelungite, vor fiafectate progresiv grsimea din hipoderm iesuturile subiacente -aponevroze, muchi etc);
formeaza cicatrici definitive
edem perilezional precoce si important
afectarea starii generale
-
7/29/2019 Curs Arsuri
20/60
-
7/29/2019 Curs Arsuri
21/60
= leziunea ce apare in arsurile partialesi este acumularea de lichid de
edem in zona dermo-epidermica, cudecolarea epidermului. Contineproteine plasmatice si produsi de
degradare celulara. Tratamentulpresupune debridarea lor.
-
7/29/2019 Curs Arsuri
22/60
-
7/29/2019 Curs Arsuri
23/60
-
7/29/2019 Curs Arsuri
24/60
-
7/29/2019 Curs Arsuri
25/60
= este o plaga deschisa in care proprietatilepielii au disparut, este permeabila si ducela pierderi lichidiene, de electroliti siproteine. Este un mediu ideal de cultura
pentru bacterii. Pierderea de proteinealtereaza balanta azotului intarziandvindecarea. Declansaza productia demediatori chimici ai inflamatiei. Escara
poate produce compresie locala.Tratamentul corect presupune excizia sigrafarea.
-
7/29/2019 Curs Arsuri
26/60
-
7/29/2019 Curs Arsuri
27/60
Regula lui 9 Wallace
Indicele prognostic == suprafaa ars n % x
profunzimea arsurii (gradul)
Cap + gt 9 %
Membrul superior 9 % x 2 Membrul pelvin 18 % x 2 Trunchi anterior 18 % Trunchi posterior 18 % Perineu + org.
genitale ext. 1 %
Total = 100 %
-
7/29/2019 Curs Arsuri
28/60
-
7/29/2019 Curs Arsuri
29/60
I.P. < 40 evoluie fr complicaii
I.P. 40-60 apare ocul postcombustional, supravieuire 100%
I.P. 60-80 cazuri complicate = cazuri necomplicate, decese f. rare
I.P. 80-100 complicaii majoritare, vindecri > decese
I.P. 100-140 oc cronic, decese , complicaii
I.P. 140-160 decesele = vindecrile
I.P. >160 decese majoritare
-
7/29/2019 Curs Arsuri
30/60
varsta: copiii sub 3 ani si adulti peste 60 ani =risc crescut de complicatii sau deces
profunzimea arsurii: la aceeasi suprafata arsa,cu cat o arsura este mai profunda, cu atat estemai grava; evaluarea profunzimii se face indinamica in primele 5 zile; arsurile partialeprofunde si toata grosimea dermului necesita
interventii chirurgicale
-
7/29/2019 Curs Arsuri
31/60
localizarea arsurii: arsurile pe fata, maini,picioare, perineu, arsurile de cai respiratorii,arsurile circulare, sunt considerate potential
grave; arsurile circulare pot produce ischemieperiferica (necesita spitalizare si incizii dedecompresiune)agentul etiologic: electrocutiile si arsurilechimice trebuie internate si monitorizate(evolueaza in timp)
-
7/29/2019 Curs Arsuri
32/60
traumatisme asociate: agraveaza prognosticulsi necesita asisitenta medicala pluridisciplinara(traumatisme craniene, fracturi, caderi de la
inaltime, intoxicatie cu monoxid de carbon,inhalare de fum)
afectiuni si carente preexistente, contextulsocial: sarcina, afectiuni psihice, afectiunicronice sau acute, tratamente imunosupresoare,handicapuri)
-
7/29/2019 Curs Arsuri
33/60
ARSURI MINORE (uneori se pot trataambulator): Grad 1 si 2 sub 15% din suprafata laadult Grad 1 si 2 sub 10% din suprafata lacopil
Grad 3 sub 2% din suprafata la adultfara afectarea fetei, palmelor, plantelorsau perineului
-
7/29/2019 Curs Arsuri
34/60
ARSURI MODERATE (internari in centrespecializate):
Grad 2 intre 15-25% din suprafata laadult Grad 2 intre 10-20% din suprafata lacopil
Grad 3 intre 2-10% din suprafata la copilsau adult fara afectarea zonelor speciale
-
7/29/2019 Curs Arsuri
35/60
ARSURI MAJORE (urgente majore; internare sitratament complex): Grad 2 peste 25% din suprafata la adult Grad 2 peste 20% din suprafata la copil Grad 3 peste 10% din suprafata la copil sau adult toate arsurile care afecteaza fata, palmele, plantele,perineul toate leziunile inhalatorii electrocutiile si arsurile chimice arsuri cu traumatisme sau afectiuni asociate (fracturi,
TCC, imunodepresie) arsura suspecta a fi non-accidentala arsura la pacient cu risc social (tentativa de suicid,familie necooperanta)
-
7/29/2019 Curs Arsuri
36/60
Sindromul circulator hipovolemie hemoconcentraie
tulburri hemodinamice
Sindromul respirator hipoxia
Sindromul hematologic anemia
leucocitoza postagresiv
eozinofilia
scdereanumrului de trombocite
-
7/29/2019 Curs Arsuri
37/60
Sindromul neuroendocrin initial, efecte de compensare a hipovolemiei
catecolamine (adrenalininoradrenalin) ACTH glucocorticoizi
ulterior, fenomene de epuizare ADH Aldosteron hormoni tiroidieni
- circulator: tahicardie, hipertensiune arteriale- respirator: tahipnee, hipercapnee- renal: oligurie, glicozurie
Sindromul metabolic afectarea tuturor sectoarele metabolismului intermediar, energetic
i catabolic, inclusiv hormonii, vitaminele, enzimele, ionii i apa acidoza metaboliccauzat de hipoxie in faza imediata postagresiva, predomina catabolismul, cu un
consum mare al rezervelor energetice, pierderi mari de lichide icare vor duce la denutriiagrav din faza de oc cronic ;
-
7/29/2019 Curs Arsuri
38/60
se instaleaz la mai mult de 15%suprafaars este franc la 25% i grav la 50% din suprafata
la sfrit, dacevoluia este favorabil, bolnavul ar trebui s fie
afebril i cu funciile vitale restabilite
Cauze: - hipovolemie
- hipoxia
- durere
- suprainfecia leziunilor
- toxinele circulante
- hipercatecolaminemie
Clinic: pierderi mari hidroelectrolitice:sete insuficienta respiratorie:
dispnee, tahipnee, fenomenehipoxice
anemie manifestari cardiovasculare:
tahicardie, uoar hipotensiunearteriali chiar aritmii semne neurologice datorate
hipoxiei: agitaie sau adinamie tulburri digestive: greata,
vrsturi oligurie durerea se instaleaza treptat, cucaractere diferite n funcie de
profunzimea i ntinderea arsurii
-
7/29/2019 Curs Arsuri
39/60
Caracteristici:tulburari metabolice variate si intense pe fondulunui catabolism continuu
pot apare complicaiileinfecioase,tromboembolice, hemoragice (HDS)
Evoluie bun:
vindecare spontana(n cazul leziunilor degradul I, II iparial de
gradul III) eliminarea escarelorsi constituirea patuluigranular pregtitpentru grefare (ncazul leziunilor degradul III i IV).
Zilele 4-6 rezorbiaedemelor, criza poliuric
Ziua a 9-a dgn. precis algradului arsurilor
Ziua a 12-a debutuldecompensrilor IRAorganic, etcClinic:
afectarea sistemului cardio-vascular: tahicardie,
aritmii sau ischemie miocardic; dispnee de diverse grade, prin hipoxie sau plaman
de soc: pneumonita si sindromul de detresarespiratorie acuta.
tromboze
anemie de grade variate
afectarea grava a funciei renale: agravarea oliguriei
hipomotilitate i hiposecretie digestive: ulcerCurling, hemoragii
tulburri ale metabolismelor intermediare:catabolism proteic cu balantazotatnegativiscaderea tolerantei la glucoz
scaderea imunitatii generale, cu susceptibilitatecrescuta la infectii
-
7/29/2019 Curs Arsuri
40/60
consolidarea epitelizariispontane si vindecarea zoneloracoperite chirurgical (se mainumeste perioada epitelizariisau perioada chirurgicala)
metabolismul ncepe s fiedominat de anabolism
Evoluie bun echilibrumetabolic, arsurile vindecate grefare ntre zilele 21-28
etapa de redresare abolnavilor corectngrijii
revenirea treptat lanormal a constantelorbiologice i a funciilordiverselor aparate isisteme
plgi granulare pe regiuni
ntinse oc cronic
Tratarea incorecta Pierderea momentului
operator Arsur f. grav
-
7/29/2019 Curs Arsuri
41/60
Chiar nainte de 60 zile la b.
tarai, vrstnici, copii I.P. > 120
Biologic: Anemie
Hipoproteinemie Transaminaze
Clinic: Caexie
Areactivitate
Anorexie Adinamie
Subfebr/Febra
Plgi hipersecretante, fetide, frtendin la vindecare
Denutriia -n ocul cronic rat metabolic crescut
Consum proteine n scopurienergetice (complexul citokine-hormoni produce o balanproteic negativ)Produce glucoz n exces:
rezervelor de glicogenhepatic
gluconeogenezei (lactat,alanin, glicerol)Glicemie
Lipoliz sub aciuneacatecolaminelor
-
7/29/2019 Curs Arsuri
42/60
Cardiovasculare: Tahicardie, aritmii
IMA
HTA
Hipovolemie Soc hipovolemic
Trombembolice: Tromboflebite
Embolii pulmonare
CIDPulmonare:
EPA
Pneumonii, bronhopneumonii
Plaman de soc
Insuficien respiratorie acut
Renale: IRA functionala/organica
Rinichiul de oc
IRC
Digestive: HDS/HDI Ulcer Curling Ileus intestinal Pancreatite insuficienta hepatica enterocolite
Infectioase:infecii localeinfecii urinarebronho-pneumoniisepsis
Neuropsihice:Modificri
de comportament Depresii Psihoze Delir Come
-
7/29/2019 Curs Arsuri
43/60
Infectia plagii arse Infectiile streptococice Infectiile stafilococice Infectiile cu G-Fungii
Cicatrici si sechele functionale cicatriciale: Cicatrici:
Hipopigmentate Hiperpigmentate Hipertrofice Cheloide
Distrugeri de organe (ureche, nas, buze, degete etc)
Retracii: Tegumentare n pliurile de flexie Tendinoase
Cancerizarea
-
7/29/2019 Curs Arsuri
44/60
Infectiile streptococice Sunt primele care apar
Deteriorari accentuate ale starii generale
Local: durere, induratie, tumefactie, hiperemie se extind rapid
Rezistenti la: gentamicina, aminoglicozide
Sensibili la: penicilina, cefalosporine dispar rapid de pe plagi
Cauza frecventa de liza a grefelor
Infectiile stafilococice Fenomene generale: febra, leucocitoza, ileus, IRA
Local: - delimitarea infectiei: furuncul, carbuncul etc
- capacitate de necroza: burbion, puroi galben-cremos
Rezistenti la: peniciline
Sensibili la: aminoglicozide, cefalosporine
Capata rapid rezistenta
-
7/29/2019 Curs Arsuri
45/60
Infectiile cu G-Piocianicul (Pseudomonas aeruginosa)
Germenul tipic la ars
Apare in plagi intre zilele 7-16
Miros dulceg caracteristic si coloratie verzuie apansamentelor
Moare in 10 min la 60 si imediat la 100
Rezistet la compusi cuaternari de amoniu
Distrus de alcoolul de concentratie 80% si formol Septicemiile cu piocianic letale in 80% din cazuri
Produce toxine extrem de puternice si cu actiunevariata
Rezistent la un mare numar de antibiotice
Proteusul Locatar natural al tubului digestiv Invadeaza plaga tarziu
Sensibil la: carbenicilina, gentamicina, sulfamide
colonizeaz mai ales plgile postelectrocuie,producnd miozite i gangrene gazoase
Fungii semne clinice: stoparea
secreiei purulente a plgiicu colorarea granulaiilor sau
a peliculei uscate care leacoper n galben sauportocaliu
intereseaz mai frecventgranulaiile atrofice, neglijate
sunt mai frecvente afectrile
sistemice ca urmare aantibioterapiei
tratamentul specific:antimicoticele locale igenerale
local: Beladine sau AgNO3
-
7/29/2019 Curs Arsuri
46/60
1. Diminuarea colonizrii endogene: toaleta local corect; toaleta local zilnic; clisme zilnice;2. Diminuarea colonizrii exogene: igienizarea saloanelor; corturi cu aer oxigenat, steril; ventilaie n flux laminar steril; manipularea corect a bolnavilor; limitarea accesului vizitatorilor; se folosete numai lenjerie steril; folosirea corect a antisepticelor i
dezinfectantelor; respectarea tehnicilor de asepsie i
antisepsie etc.
3. Limitarea efectelor hipoxiei: reechilibrare corect; incizii de decompresiune; incizii de circumvalare; utilizarea sngelui integral.
4. Creterea capacitii de aprareactiv i pasiv: tratamentul corect al leziunilor locale;
utilizarea sngelui integral; reechilibrarea la timp i eficace a
bolnavului ocat; gammaglobuline (i.m. sau i. v.)
specifice i nespecifice; corectarea dezechilibrelor proteice
preexistente sau generate de leziunile
de arsur; utilizarea antibioticelor conform
antibiogramei,n asociere, cu spectrularg i n cantiti suficiente;
utilizarea preventiv a serurilor ivaccinurilor(ex. pentru piocianic).5. Rezolvarea unor problemeorganizatorice:
spitale cu secii specializate i corectdotate;
bnci de esuturi; dezvoltarea unor baze de cercetare; calificarea personalului mediu i
superior.
-
7/29/2019 Curs Arsuri
47/60
47
Msuri de prim ajutor la locul accidentului
Scoaterea bolnavului din zona de actiune a agentului vulnerant
ntreruperea agentului vulnerant Produse petroliere se sting cu spumante cu CO2 Hainele aprinse se acoper cu pturi
Hainele vor fi scoase numai daca sunt imbibate cu lichide iritante sau fierbinti
Spalare cu apa rece curat
Transport rapid Confort termic
Oxigenoterapie
Antalgice
-
7/29/2019 Curs Arsuri
48/60
48
Condiiile accidentului, antecedente
Examenul general (funcii vitale, etc)
Asigurarea unui abord venos periferic sau central
Analize de urgen, grupul sanguin
Probe bacteriologice de pe tegumente
Profilaxie antitetanic: ATPA
Combaterea durerii si fricii: Algocalmin, Mialgin, Petidina i.v.
Baia general (la 28c-30c cu spun cu betadine, cltire cu ap steril sau ser fiziologic)
Alte msuri: sond gastric, sond urinar, traheostom sau IOT la nevoie
-
7/29/2019 Curs Arsuri
49/60
se efectueaz concomitent cu cel local
n funcie de gravitatea arsurii este de lungdurat
o mare importanta o are reechilibrarea hidroelectrolitic, hematologic,acido-bazici ameliorarea presiunii coloid-osmotice
regula de baza - sa nu se administreze: sedative, deoarece pot masca o agravare a ocului ;
procain (ntrerupe mecanismele vasopresoare) ;
corticoizi (produc perturbri n redresarea ocului si sunt deja n exces prinstimularea corticosuprarenalei)
substante de tip catecolaminic (arsul nu este depresat vascular i pot produceanurie prin microtromboze, ischemie si hipoxie i necroze celulare)
unsori peste arsur in tratamentul local (produc cruste ifavorizeazinfeciileanaerobe)
-
7/29/2019 Curs Arsuri
50/60
1. Reechilibrarea hidroelectrolitic: cristaloide micromoleculare(50%) - ser fiziologic, glucozizoton, Ringerlactat saumacromoleculare (50%) - plasma, dextran 40 (coloizi), manitol, snge
2. Reechilibrarea hematologic : snge izogrup izoRh3. Reechilibrare acido-bazic: bicarbonat 8,3%4. Normalizarea presiunii coloid-osmotice: solutii
macromoleculare (coloidale)5. Reanimarea respiratorie: oxigenoterapie, intubare la nevoie6. Prevenirea infeciilor: antibiotice cu spectru larg, ATPA7. Ameliorarea funciei imunitare: antienzime, imunoglobuline8. Tratamentul tulburrilor renale: manitol, furosemid (diureza
orara), dializa9. Prevenirea posibilelor complicaiilor digestive: blocani de
receptori H210. Tratamentul durerii11. Anticoagulante, vitaminoterapie12. Suportul nutriional (reechilibrarea nutritiv)
-
7/29/2019 Curs Arsuri
51/60
Toaleta primar a plgilor arse reprezint un element esenial al deocrii de preferat sub anestezie dup o toaleta rapidi ct mai complet posibil a tegumentelor i a plgilor arse cu
apispun (se face doar atunci cind starea general o permite)
obiective: aseptizarea plgii de arsur diminuarea pierderilor lichidiene i prevenirea tulburrilor ischemice diminuarea durerii grbireadetarii escarelor favorizarea i stimularea fenomenelor de reparare local prevenirea infeciei
const n: splarea regiunii arse cu apispun sau bromocet ; aseptizarea cu alcool 70 (care are iaciuneanestezic, coaguland terminaiile
nervoase dermice) ndeprtarea epiteliului devitalizat, excizia flictenelor indeprtarea continutului lor
cu aseptizare din nou cu alcool ; incizii de decompresiune n cazul arsurilor circulare sau profunde
-
7/29/2019 Curs Arsuri
52/60
Toaleta plgilor in zilele urmatoare2 maniere de abordare :
a) metoda inchisa: presupune acoperirea plagii arse cupansament steril, fara a fi prea strans legat, cuimobilizarea extremitatii respective in pozitiefunctionala Se pot folosi mai multe tipuri depansamente si topice, in functie se stadiul evolutival leziunii : cu tull gras, substante proteolitice,preparate locale cu actiune antibacteriana
b) metoda deschisa: expunerea la aer a leziunilor, subcorturi sterile permitind formarea unei cruste subcare se produce regenerarea epiteliului. Pe msurace crustele se decoleaz ele vor fi indepartate.
Metoda se foloseste pentru a evita maceratia simultiplicarea germenilor, si are avantajul uneivindecari mai rapide in cazul arsurilor superficiale sia unei escarificari uscate in cazul celor profunde .
-
7/29/2019 Curs Arsuri
53/60
1. Nitratul de argint2. Sulfamylon-ul [Mafenid (DCI)] - spectru de aciune apropiat cual sulfamidelor antibacteriene3. Silvadene, Fiamazina (argint sulfadiazinic) - bacteriostaticputernic datorit ionilor de argint4. Detergenii5. Alcoolul - va fi utilizat n diluie 70%6. Cloramina B (benzosulfoncloramida sodic) - aciunea sa estedatorateliberriide clor activ sub forma de acid hipocloros7. Clorhexidina [Clorhexidinum (DCI)]8. Iodoforii: Wescodine, Betadine, Septozol - sunt combinaii aleiodului cu un agent tensio-activ solubilizant9. Apa oxigenat- se utilizeaz n soluie de 3%. Actioneaza prineliberarea de oxigen atomic10. Antibioticele11. Nitratiu de ceriu i Ceriu
-
7/29/2019 Curs Arsuri
54/60
Arsurile superficiale (gradul I si II) si o parte din cele intermediare (gradulIII) se vor vindeca spontan
Arsurile profunde (o parte din gradul III i gradul IV) nu se pot vindeca
spontan si necesita grefare
Arsurile de gradul Ise badijoneaz cu alcool 70 i se facmpachetrireci. La ele se pot folosi si pulverizatii cu spray-uri de tipul Bioxiteracor.
Arsurile de gradul II, dup excizia flictenelor, se badijoneaz cu alcool ise panseaza citeva zile (cele mici, tratate ambulator), iar apoi vor fi tratateprin metoda deschisa (expunere la aer)
Arsurile de gradul IIIsuperficiale beneficiaz de acelai tratament ca celede gradul II i se epitelizeazpn n 3 sptmni. Cele de grad IIIintermediare necesit, de obicei, grefare, dup excizia sau eliminareaescarei i se vindec ntre 3-6 saptmni. Se fac pansamente umede cusolutii antiseptice, iar dupa a 8-a zi se poate incepe decaparea crustelor
In cazul arsurilor de gradul IV, dupa prelucrarea primara a plagii, exista 2atitudini terapeutice
excizie-grefare precoce (modern)
grefarea plagii granulare (clasic)
-
7/29/2019 Curs Arsuri
55/60
-
7/29/2019 Curs Arsuri
56/60
-
7/29/2019 Curs Arsuri
57/60
-
7/29/2019 Curs Arsuri
58/60
-
7/29/2019 Curs Arsuri
59/60
-
7/29/2019 Curs Arsuri
60/60