Download - Curs 2 - Tumori Hipofizare
Pag 1/9
Curs 2 – Tumori hipofizare
Date generale
Tumorile hipofizare reprezinta 15% din neoplasmele intra- craniene
Cea mai frecventa cauza a unei leziuni intra-selare este adenomul hipofizar (90%)
Incidenta medie anuala a tuturor adenoamelor hipofizare este de 2/100.000, prevalenta fiind de 10 ori mai mare
Pot fi adenoame monoclonale benigne care exprima si secreta autonom hormoni sau pot fi silentioase functional
Comportamentul clinic variaza in functie de secretia hormonala si invazivitate
Activitatea hormonala reflecta gradul de citodiferentiere
Adenoamele hipofizare sunt caracterizate complet numai imunohistochimic
Factori implicati in patogenia tumorilor hipofizare
EREDITARI: • MEN-1 • Defecte la nivelul factorilor de transcriptie; ex. excesul de Prop-1 • Complexul Carney • Mutatie AIP (Aryl hydrocarbon receptor interacting protein )
HIPOTHALAMICI: • Productie excesiva de GHRH sau CRH • Activarea de receptori • Deprivarea de dopamina
HIPOFIZARI: • Mutatii la nivelul transductiei semnalului; ex. gsp, CREB • Factori de crestere si citokine; ex. FGF-2, FGF-4, LIF, EGF, NGF • Activarea oncogenelor sau disruptia ciclului celular; ex. PTTG; ras; p27 • Efectul paracrin asupra hipofizei al hormonilor hipotalamici; ex. GHRH, TRH • Pierderea functiei de gena supresor tumoral; ex. 11q13; 13
FACTORI DE MEDIU: • Estrogeni Iradiere
PERIFERICI: • Insuficienta organelor periferice: ovar, tiroida, suprarenale
SINDROMUL TUMORAL HIPOFIZAR
Manifestari clinice
SINDROM DE MASA TUMORALA • Hipofiza: insuficienta hipofizara • Tract optic: defecte de camp vizual superior sau bitemporal, cecitate, scaderea perceptiei culorii
rosie, scotom • Hipotalamus: disfunctia sistemului nervos autonom, afectarea apetit, aport lichidian,
comportamente, reglarii temperaturii, ritmului somn –veghe, diabet insipid • Tija pituitara: hiperprolactinemie functionala, diabet insipid central
Pag 2/9
• Sinus cavernos: diplopie, pareza faciala, oftalmoplegie, ptoza palpebrala • Lobul temporal: convulsii uncinate • Lobul frontal: anosmie, tulburari de personalitate • Sistem nervos central: dementa, cefalee, hidrocefalie
Diagnostic diferential cu masele paraselare
CHISTE: • Arahnoid • Dermoid • Epidermoid • De punga Rathke
TUMORI : • Chordom • Craniofaringiom • Tumori germinale • Gliom • Granular cell tumor • Adenoame hipofizare secretante / nesecretante • Meningiom • Sarcom • Schwannom • Metastaze solide sau hematologice • Tumori vasculare
MALFORMATII SI HAMARTOAME : • Hipofiza ectopica • Gangliocitom • Hamartom hipotalamic
DIVERSE : • Anevrisme • Granulom cu celule gigante • Histiocitoza X • Hipofizita • Infectii • Sarcoidoza
TUMORI HIPOFIZARE CU HIPERFUNCTIE
Diagnostic caz
- Acromegalie prin macroadenom hipofizar secretant de GH - Gusa polinodulara cu eutiroidie
Pag 3/9
ACROMEGALIA/GIGANTISMUL
• ACROMEGALIA= “akros megalos” • ACROMEGALIA este o boală rară, caracterizată prin hipersecreţie de hormon de creştere (growth
hormone, GH), care asociaza multiple complicaţii cardiovasculare si metabolice • GIGANTISMUL- secretia in exces a hormonului de crestere apare inainte de pubertate (inchiderea
cartilajelor de crestere)
Principalele efecte ale GH
Etiopatogenie
Pag 4/9
Manifestari clinice (poza)
Diagnostic
• Valori crescute ale IGF1
1. GH bazal (peste 40ng/ml) 2. nadir GH in OGTT – 0, 30, 60, 120 min, >1 ng/ml 3. media GH pe 24h (4 probe la interval de 4h, > 2,5 ng/ml)
Complicatiile acromegaliei
• Cardiovasculare (HTA, cardiomiopatie, aritmii, valvulopatii, insuficienta cardiaca) • Metabolice (DZ secundar) • Respiratorii (apnee de somn) • Osteoartropatie • Polipoza benigna de colon • Sd. de tunel carpian • Neurologice – date de tumora hipofizara • Hipopituitarism
Pag 5/9
PROLACTINOAMELE
Manifestari clinice ale excesului de prolactina
• Galactoree • Disfunctie gonadica
Femei: - amenoree, oligomenoree cu anovulatie, infertilitate’ simptomatologie datorata deficitului estrogenic Barbati: - disfunctii sexuale, reducerea libidoului, infertilitate
Pag 6/9
Etiologia hiperprolactinemiei
Diagnostic pozitiv al prolactinoamelor - valori crescute ale prolactinei (>100 ng/mL) - excluderea altor cauze de hiperprolactinemie - explorari neuroimagistice
Pag 7/9
BOALA CUSHING
• Adenom hipofizar (de obicei microadenom) cu hipersecretie de ACTH • Clinic: semne si simptome de hipercorticism • Laborator
o ACTH crescut/ normal o valori crescute ale CLU/ urina 24h o cortisol plasmatic o inversare ritm circadia o cortizol liber salivar ora 23 o test DXM 1 mg overnight negativ o test DXM 2 x 2 mg negativ o test DXM 2 x 8 mg pozitiv
•Investigatii imagistice de localizare
Alte adenoame hipofizare secretante
• Adenomul hipofizar secretant de TSH – forma rara, valori crescute ale TSH, T4, T3 + hipertiroidism clinic
• Adenomul gonadotrof (FSH, LH – subunitate beta specifica si subunitate alfa comuna) - Imunocitochimia evidentiaza prezenta granulelor secretante de FSH, LH si subunitati alfa
Adenoame hipofizare nefunctionale
• Adenoame hipofizare in cazul carora nu se poate evidentia o activitate biologica crescuta a hormonilor anteriori hipofizari
• Sunt un grup heterogen • Initial denumite adenoame cromofobe • Reprezinta 10-15 % din adenoamele hipofizare • Uneori sunt descoperite incidental • Sunt cea mai frecventa etiologie a macroadenoamelor urmate in ordinea frecventei de:
macroprolactinoame, adenoame secretante de GH, ACTH si foarte rar tumori secretante de TSH si gonadotropi
INCIDENTALOM – DEFINITIE
Incidentalom hipofizar = tumora hipofizara descoperita incidental (intamplator), pe un CT sau RMN efectuat pentru o alta patologie (ce mai frecvent cefalee), fara suspici sau simptome clinice asociate si ca in general, asociaza o evolutie benigna Incidentaloame hipofizare
• Frecventa incidentaloamelor a crescut odata cu dezvoltarea si folosirea de rutina a CT si RMN • 10% din populatia generala prezinta incidentaloame hipofizare (fara tulburari vizuale, insuficienta
hipofizara, exces hormoni hipofizari anteriori) • Sunt cel mai frecvent microadenoame 3-27% (pe serii de autopsii), mai rar macroadenoame 0.5% • Microadenoamele evolueaza rar spre macroadenoame (0-14% risc de crestere tumorala pe o
perioada de 1.8-6.7 ani) • Riscul de crestere a macroadenoamelor este de 30% in 1.8-6.7 ani
Pag 8/9
MANIFESTARI ALE DEFICITULUI HORMONAL HIPOFIZAR
• Insuficienta hipofizara datorata 1.Compresiei tesutului hipofizar 2.Sindromului de tija (± diabet insipid)
• Deficitul de gonadotropi si de GH apareinaintea celui de TSH si ACTH • Diagnostic – determinari hormonale bazale
– teste de stimulare
TRATAMENTUL TUMORILOR HIPOFIZARE - chirurgical - medicamentos - radioterapie
Tratamentul chirurgical
Indicatii : - majoritatea tumori hipofizare secretante (! prolactinom)- viza curativa - tumori cu origine intraselara ce produc fenomene de compresiune - tumori aflate in vecinatatea chiasmei optice - recidive tumorale dupa chirurgie sau radioterapie - rezistenta sau intoleranta la terapia medicamentoasa
Scop: - rezectia/reductia masei tumorale - diminuarea sindromului tumoral hipofizar (camp vizual, cefalee) - restabilirea secretiei hormonale normale - faciliteaza diagnosticul histopatologic si imunocitochimic
Abord: - transsfenoidal (de electie, morbiditate si mortalitate reduse) - transfrontal (invazie supraselara, afectare nerv optic)
Rata de vindecare variaza intre 30-84% in functie de dimensiunile tumorii la diagnostic si experienta chirurgului
Complicatii postoperator - Diabet insipid tranzitor (15%) sau permanent - SIADH tranzitor (10%) - Hipopituitarismul postoperator (5-10%) - hemoragia (5%) - rinoree cu LCR - meningita - afectarea acuitatii vizuale
TRATAMENTUL MEDICAMENTOS AL ACROMEGALIEI (poza)
Analogi ai somatostatinei – Octreotid/ Octreotid LAR, Lanreotid PR/ Autogel
Blocanti ai receptorilor de GH – Pegvisomant
Pag 9/9
TRATAMENTUL PROLACTINOAMELOR
Obiective: - Oprirea galactoreei si normalizarea functiei gonadice - Normalizarea valorilor prolactinei - Disparitia tumorii
De electie - medicamentos: agonisti dopaminergici - Cabergolina - Bromocriptina - Pergolid
Rareori chirurgie Radioterapie
RADIOTERAPIA
Tipuri:
Radioterapia externa cu raze X o Conventionala normovoltata (keV)-4.000-5.000 cGy, administrati fractionat in doze zilnice de
180-200 cGy; are efect lent in timp (5-10 ani) o Supravoltata (Mev)-Linac (linear particle accelerator)
Radioterapia cu particule- cu raza protonica o Tehnici de inalta precizie, conformatioanle- radioterapie/ radiochirurgie stereotactica: o Gamma knife, Cyberknife
Interstitiala (Au 198,Ytriu 90)
Radioterapia postchirurgicala
Recidiva tumorala apare la 38-73% din pacientii cu tumori reziduale postoperator neiradiati
Imbunatateste controlul la pacientii cu adenom rezidual postoperator
Indicatie: rest tumoral mare postoperator
Se poate efectua imediat postoperator la toti pacientii cu rest tumoral sau numai in momentul recurentei imagistice
Nu este indicata profilactic la pacientii fara rest tumoral. Pacientii fara rest tumoral vizibil si neiradiati au avut o rata de recurenta mica si similara cu cea de la pacientii iradiati – sugereaza monitorizarea pe termen lung ca atitudine terapeutica postoperatorie la pacientii fara rest tumoral detectat imagistic, cu risc mic de recidiva