Download - CORSO DI AGGIORNAMENTO SULLA DONAZIONE DI ORGANI E TESSUTI La diagnosi e laccertamento della morte
CORSO DI AGGIORNAMENTO SULLA
DONAZIONE DI ORGANI E TESSUTI
La diagnosi e l’accertamento della morte
DEFINIZIONE DI MORTELA MORTE SI INDIVIDUA COME LA CESSAZIONE DI TUTTE LE FUNZIONI ENCEFALICHE SITUATE AL DI
SOPRA DEL FORAMEN MAGNUM
TRONCO ENCEFALICO
ECORTECCIA
COME SI FA LA DIAGNOSI DI MORTE ?
1 . Stato di incoscienza
2 . Assenza dei riflessi di tronco
Sì. La presenza di riflessi spinali non contrasta con la diagnosi di morte cerebrale
In presenza di R.O.T. vivaci, si può porre diagnosi di morte cerebrale?
Assenza dei riflessi di tronco:
1Assenza di reazione ( motoria e vegetativa ) allo stimolo doloroso nel territorio di innervazione
dei nervi cranici
2
Assenza del riflesso fotomotore : le pupille possono essere midriatiche , intermedie o anche anisocoriche. Devono essere escluse
cause farmacologiche , pregressa chirurgia o paralisi preesistente
3 Assenza del riflesso corneale (con batuffolo di cotone )
4
Assenza del riflesso oculovestibolare
( 20 ml acqua ghiacciata nel meato acustico esterno con capo sollevato a 30° dopo aver controllato tappi di cerume o perforazioni)
5 Assenza di riflesso carenale
6Assenza di respiro spontaneo
Test di Apnea
Fotomotore Ottico ( II ) Oculomotore (III) RIFLESSO VIA AFFERENTE VIA EFFERENTE
Corneale Trigemino ( V ) Facciale (VII )
Stimolo doloroso Trigemino ( V ) Nervi cranici
Oculocefalico Acustico ( VII ) Oculomotore ( III )
Trocleare ( IV )
Abducente ( VI )Oculovestibolare Vestibolare ( VIII ) Oculomotore ( III )
Abducente ( III )
Carenale Vago ( X ) Vago ( X ) ,
Nervi spinali
Test Apnea Ematica Nuclei del tronco,
Nervi Spinali
TEST DI APNEA* Portare per 15’ la FiO2 a 1 ed innalzare la CO2 a
40 / 50 mmHg
* Eseguire emogas di riferimento
* Deconnettere dal respiratore ( O2 2 / 3 l/m in un
sondino tracheale )
* Attendere che la CO2 diventi maggiore di 60 mm/Hg
* Controllare l’assenza di respiro
LA PaCo2 SALE DI CIRCA 3 mmHg/m ; DEVE ESSERE ESEGUITA UNA EMOGASANALISI CHE DIMOSTRI
CO2 > 60 mmHg e Ph < 7.4 CHE DEVE ESSERE ALLEGATA
Esclusione o correzione dei fattori di inaffidabilità
Sospensione dei farmaci depressori delsnc ( barbiturici , propofol , benzodiazepine,oppioidi) e dei miorilassanti
Correzione dell’ipotermia ( T sup 35° )
Correzione delle alterazioni endocrino-metaboliche
Correzione degli stati ipotensivi
Età inferiore ad 1 anno
Accertamenti strumentaliL’EEG
è obbligatorio per leggema se sono presentiEtà inferiore a
un anno
Fattori interferenticon la diagnosi di morte
Etiopatogenesi incerta
Impossibilità ad eseguire EEG o ad esplorare la funzionalità del tronco
Scintigrafia cerebrale
Angiografia Cerebrale
Occorre dimostrare l’assenzaOccorre dimostrare l’assenza
di flusso ematico cerebraledi flusso ematico cerebrale
Il medico di reparto ,quando ha completato la diagnosi
E’ OBBLIGATO A DARE IMMEDIATA COMUNICAZIONE
ALLA DIREZIONE SANITARIA DELL’ESISTENZA DI UN
CASO DI MORTE CEREBRALE
LA DIREZIONE SANITARIA E’ TENUTA A CONVOCARE IL COLLEGIO MEDICO, PER L’ACCERTAMENTO DELLA
MORTE
Il collegio Medico
Medico Legaleo Medico della D.S.o Anatomopatologo
Medico specialista inAnestesia e Rianimazione
Medico Neurofisiopatologoo neurologo esperti inelettroencefalografia
La simultaneità delle condizioni previste deve
essere rilevata 3 volte,allo inizio, a metà ed alla fine
del periodo di osservazione.
Il momento della morte coincide con l’inizio della esistenza simultanea di
tutte le condizioni .
Tale momento viene fatto coincidere con l’orario di inizio dell’osservazione
Il periodo di osservazione
La durata dell’osservazione ai finidell’accertamento della morte
deve essere non inferiore a:
6 ore : Adulti e bambini > 5 aa
12 ore : bambini tra 1 e 5 aa
24 ore : bambini < 1 aa
Nel neonato l’accertamento può essere effettuato solo se la nascitaè avvenuta dopo la 38° settimana
Nel paziente affetto da encefalopatia post-anossica l’accertamento non può iniziare prima di 24 ore dall’insulto anossico
NO
COMA
VI SONO :DEPRESSORI SNCCURARI IPOTERMIA
PROBLEMI METABOLICI
TEST DI APNEA POSITIVO
EEG ISOELETTRICO
MORTE
ASSENZA DEI RIFLESSIDI TRONCO
SI
NO
SI
SI
SI
TALI FATTORI SONO STATI CORRETTI ?
SI
ASSENZA DI FLUSSO
CEREBRALE
RIVALUTAZIONEPERIODICA
NO
NON.E.
N.E.
N.E.
INIZIO ACCERTAMENTO
No
SI
CORSO DIAGGIORNAMENTO SULLA
DONAZIONE DI ORGANI E TESSUTI
I criteri per la donazione
Valutazione di idoneità del donatore
•Obiettività clinica
•Anamnesi Fisiologica
Patologica
Familiare•Screening di laboratorio
In presenza di soggettideceduti per cause
sconosciute :verranno proposti gli organi salvavita per riceventi urgenti
Criteri di esclusione ASSOLUTIN.B.
Criteri di esclusione assoluti
NEOPLASIEMETASTATIZZANTI
IN ATTO(ma esistono alcune eccezioni )
SIEROPOSITIVITA’CONTEMPORANEA PER
HBsAg , HBeAg , HDV
SEROPOSITIVITA’PER HIV 1,2
QUALSIASI ALTRASITUAZIONE E’
COMPATIBILE CON LA DONAZIONE E
DEVE ESSERESEGNALATA
CHI SONO I POTENZIALI DONATORI ?
IN PARTICOLARE DEVONO ESSERE
CONSIDERATI COME POTENZIALI DONATORI
TUTTI I PAZIENTI IN MORTE PER LESIONI
ENCEFALICHE DOVUTE A:
EMORRAGIA OD ISCHEMIA
CEREBRALE CAUSATE DA ANOMALIE
VASCOLARI
TRAUMA CRANIOENCEFALICO
ANOSSIA
Anamnesi1) Comportamenti a rischio come tossicodipendenza , abitudini sessuali ,anche del partner , detenzione carceraria
2) Etilismo , tabagismo , variazioni importanti di peso
3) Vaccinazioni o malattie esantematiche recenti4) Uso cronico di farmaci5) Pregresse trasfusioni , emofilia trattata6) Viaggi o provenienza da paesi con patologie endemiche
7) Irregolarità mestruali8) Visite , ricoveri ed esami recenti9) Patologie organiche note , ipertensione , diabete mellito , malattie autoimmuni e degenerative , vasculiti ,compromissione capacità intellettive10) Pregresse malattie infettive
11) Neoplasie in atto o pregresse
N. B.
Esame obiettivo ed esami strumentali
1 ) esame obiettivo generale con attenzione a cute ( cicatrici,tatuaggi, nevi esantemi , herpes , segni di tossicodipendenza , dermatiti2 ) ECG ed Ecocardiogramma3 ) Rx torace4 ) Ecografia addome ( reni , pancreas , fegato , milza ,linfonodi , organi pelvici )
Al momento del prelievo il chirurgo deve esplorare gli organi addominali e pelvici per escludere , anche con biopsie
estemporanee , la presenza di processi neoplasatici od infettivi
L’ esame autoptico del donatore è molto raccomandato edeve contenere la documentazione che attesti l’esplorazione del cavo addominale e toracico
Indagini di laboratorio
1
Esami sierologici i cui risultati devono essere noti per legge prima del trapianto : HBsAg
Anti HIV 1-2
Anti HCV
2
Dosaggio IgG ed IgM di : anti-CMV , Toxo , HSV ,
EBV , VZV
Sierologia per la sifilide : TPHA , VDRL
3 Esami colturali ( emocultura , urinocultura e
broncoaspirato con eventuali antibiogrammi )
4 Esami bioumorali di routine
Eziologia della morte cerebrale Cause sconosciute
Infezioni acute SNC
Emorragia cerebrale
Ischemia cerebrale
Trauma cranico
Non possono essere escluse malattie trasmissibili.
Solo organi salvavita in riceventi urgenti
Deve essere chiara l’originenon neoplastica
Definire l’eziologia
Può essere conseguenza diictus , crisi epilettica …Deve essere esclusa la patologia neoplastica
Neoplasie CerebraliSe è presente una neoplasia come causa di morte o come reperto concomitante , è necessario conoscere
con certezza la diagnosi istologica
I tumori maligni primitivi intracranici non controindicano il prelievo per la eccezionalità con cui
presentano metastasi al di fuori del SNC, sono da escludere o comunque da segnalare al CIR i portatori di
craniotomie o shunts ventricoloperitoneali
Sono Compatibili con la donazione
Meningioma , Adenoma ipofisario , Astrocitoma di I° grado , Neurinoma , Craniofaringioma , Cisti colloide del
III° ventricolo , Papilloma dei plessi corioidei , Emangioblastoma, Ganglioma , Ganglocitoma ,
Pineocitoma , Oligodendroglioma di I° grado
Anamnesi positiva per comportamenti a rischio
Solo organi salvavita previo consenso informato del ricevente
HIV, HCV Presenza del periodo ‘finestra’
da 2 settimane a 6 mesi eventualmente
riducibile con PCR
Pregresso uso di droghe pesanti pervia iniettiva
Uso occasionale di droghe leggere e
pregresso uso ( oltre i 6 mesi ) di droghe
pesanti per via non iniettiva
Trapianti inelezione
Età
NESSUN DONATORE DEVE ESSERE ESCLUSO SOLO IN BASE ALL’ETA’
Nei soggetti con più di 50 anni
Massima attenzione alla anamnesi , all’obiettività
clinica e alla ricerca di neoplasie
Nei maschi dosaggio del PSAed esplorazione rettale
Nelle donne oltre i 40 anni con familiarità per Ca mammario
è bene eseguire visita senologica
Malattie infettive•La TBC attiva esclude la possibilità di donazione.
•Per le altre infezioni è possibile intraprendere terapia antibiotica mirata del ricevente
•Lo stato settico è un criterio di esclusione reativo
HBsAg pos con HBeAg ed HDV neg
Anti HCV positivo
Anti CMV positivo
TPHA o VDRL positivo
TRAPIANTO URGENTE DI CUORE , POLMONI OFEGATO IN RICEVENTI
INFORMATI E CONSENZIENTI
NESSUNA CONTROINDICAZIONE
INDICE DI COMPORTA RISCHIO,SOLO URG
Patologie organiche in attoIn caso di ipertensione , diabete od etilismo occorre una valutazione
mirata della funzionalità dei singoli organi eventualmente completata dalla esecuzione di esami strumentali come
coronarografia , fundus oculi o biopsia epatica durante il prelievo
Le neoplasie maligne extacerebrali escludono il prelievo ma devono comunque essere segnalate al CIR
•Carcinomi della cute a bassa malignità con follow-up negativo da 5 anni•Carcinoma in situ pregresso della cervice uterina•Tumori pregressi senza recidive da 10anni tranne : Melanoma, carc. Mamm. , sarcomi , carc ovarici e tumori che danno metastasi tardive
Sono invece compatibili le seguenti forme
Prelievo di TESSUTI1 - Mentre il recupero di organi è possibile solo per donatori a
‘cuore battente’ , i tessuti possono essere prelevati anche da cadaveri a cuore fermo
2 - Poiché si tratta di trapianti ‘salva funzione’ e non ‘ salva vita’ , i criteri di esclusione sono ancora più rigidi.
• Anamnesi mirata ad esclusione dei fattori di rischio ( HIV , epatite e neoplasie metastatizzanti
• Esame obiettivo per escludere malattie trasmissibili
• Esami ematochimici - markers epatite B , C , HIV , Lue
• Eventuali esami strumentali
• In alcuni casi autopsia
DEVONO ESSERE ESEGUITI:
Criteri di valutazione
Criteri di esclusione
Tessuti
oculari
Gli stessi per organi in elezione
Meningioma, leucemie,linfomi,retinoblastoma età<3aa , virus lenti,malattie infettive
Tessuti
Tessuti cardiaci
Gli stessi per organi in elezione
Età > 65 aa , malattia reumatica
Tessuti vascolari
Gli stessi per organi in elezione
Età > 65 aa , vasculopatia periferica importante
Tessuti ossei Gli stessi per organi in elezione
Età > 45 aa per cartilagini età < 18 aa perepifisi , terapia steroidea nei 3 mesi precedenti il decesso , anomalie biomeccaniche dell’osso
CORSO DIAGGIORNAMENTO SULLA
DONAZIONE DI ORGANI E TESSUTI
Il trattamento durante l’osservazione
Una volta effettuata la diagnosi di morte la terapia non deve più essere mirata alla protezione cerebrale ma alla
conservazione degli organi per il trapianto
OBIETTIVI DEL MANTENIMENTO
1 Stabilizzazione emodinamica 2 Mantenim.equilibrio
respiratorio
4 Mantenim. Equilibrio termico3 Mantenim.equilibrio
idroelettrolitico
Il circoloL’IPOTENSIONE compare in 2/3 dei pazienti con morte
cerebraleE’ necessario mantenere una P.A.S. > 90 mmHg
P.A.S ideale tra 100 e 150 P.A.M. tra 70 e 90 mmHg
TERAPIA•se Hb < 10 trasfusioni•Albumina se < 3 g/dl•ESPANSIONE VOLEMICA La vasoplegia è responsabile da sola del 25% del deficit tot e spesso è associata a pregressa ipovolemia
Cause di ipotensione
•Shock midollare
•Diabete insipido
•Disidratazione iatrogena
•Diuresi osmotica da glicosuria
•Disfunzioni cardiache
•Emorragie in atto
INOTROPISe dopo correzione volemica i valori pressori rimangono bassi
Iniziare
DOPAMINA a dosi < 10 gamma / Kg / mSe inefficace
DOBUTAMINA a dosi < 15 gamma / Kg / mda sola o associata a bassi dosaggi di dopaSe inefficace
NORADRENALINA a dosi comprese tra 0,01 e 0,4 gamma / Kg / m associata a bassi dosaggi di dopa
( aumento del flusso renale )Se inefficace
ADRENALINA a dosi < 0,1 gamma / Kg / massociata a dopa a basso dosaggio ( migliora il flusso epatico )
POSIZIONARE CATETERE DI
SWAN GANZ
L’utilizzo delle amine ad alto dosaggio per lunghi periodi va segnalato
SE GITTATA CARDIACA , DIURESI ,TRASPORTO E CONSUMO DI O2 ED
EMOGASANALISI SONO ACCETTABILIPUO’ ESSERCI BUONA PERFUSIONE DI
ORGANO ANCHE IN PRESENZA DI IPOTENSIONE
Se inefficace
La distruzione del nucleo ambiguo del Vago rende inefficace l’uso dell’atropina tanto da venire utilizzato come test diagnostico di
morte cerebrale.
Disturbi del ritmo cardiacoDi solito le aritmie del donatore possono essere ricondotte a :
Ipotermia , Ipovolemia , Alterazioni elettrolitiche , Ipossiemia ,
Ischemia , Contusione cardiaca , Inotropi
CORREGGERE LA CAUSA
Amiodarone per aritmiesopraventricolari e ventr.
Lidocaina per aritmieventricolari maggiori
USARE DOPAMINA OD ADRENALINAA BASSO DOSAGGIO
SE PERSISTONO
IN CASO DI BRADICARDIA
OBIETTIVO P.A.M. 70 mmHgP.V.C. 8-12 cmH2ODiuresi 1 ml/kg/h
PVC < 8 cmH2O
PAM < 70 mmHg
OBIETTIVO RAGGIUNTO
Terapia infusionale per compensare la diuresi
NORivalutazione emodinamica
SWAN-GANZ , ECOGRAFIERIPETUTE
IPOVOLEMIA
DISFUNZIONEMIOCARDICA
VASOPLEGIA
RIEMPIMEN-TO
VASCOLARE
DOBUTAM.+
ADRENALINA
RIEMPIMEN-TO
VASCOLARE+
NORAD.
Infondere cristalloidi e col-loidi fino a ragg. PVC 10-12
PAM ancora < 70 mmHg
Infondere Dopamina 2 - 10 gamma / kg / m
Aggiungere Noradrenalina0,01 - 0.04 gamma / kg / m
Scambi respiratori
OBIETTIVIPaO2 > 100 mmHg
pH = 7,40
SaO2 > 95 %
35 > PaCO2 > 45 mmHg
SE POSSIBILE1 ) V. C intorno a 10 ml / kg 2 ) PEEP non sup. a 5 cmH2O3 ) FiO2 < 0,4 4 ) Fr adeguata per la CO2 stabilita
1 ) Toilette bronchiale 2 ) Drenaggi posturali 3 ) Broncoscopie di pulizia 4 ) Broncoaspirati e colturali5 ) Toilette orale 6 ) aspirazione gastrica
Trattamento antibiotico in attesa di ABG ?Cefalosporina di III° + Antistafilo
Donatori di polmone
• Limitare l’infusione di liquidi e basarsi su PVC, PAP e WP
• Limitare i picchi di pressione delle vie aeree sup. a 30 cmH2O e le alte pressioni medie per ridurre il barotrauma• Prevenire le infezioni
• Evitare la tossicità polmonare da alte concentrazioni di O2
FiO2 = 1 per 10 m
PEEP = 5 cmH2O
• Test di ossigenazione
AL TERMINE LA
PaO2 Deve essere > 300 mmHg
L’equilibrio termicoE’ importante mantenere una temp. Int. Tra 35 e 37°C per:
1
Effettuare l’accertamento di morte
2
Valutare correttamente la gettata cardiaca
3
Mantenere una buona diuresi
•Depressione miocardica•Bradicardia•Aritmie ( invers.onda T,QT prolung,a temp < a 30° FV)•Iperglicemie•Anomalie della coagulazione•Oliguria•Alterazioni elettrolitiche•Rallentamento del metabolismo , della eliminazione e dell’efficacia delle catecolamine•Spostamento a sx della curva di dis-sociazione della•Hb con ipossia tissutale
L’ipotermia può provocare:
Evitare la termodispersione-Scaldare i liquidi Umidificazione a caldo-Coperte termiche
Equilibrio idricoMantenere una diuresi di 1 ml / kg / h nell’adulto
2 ml / Kg / h nel bambino
diuresi > 3-4 ml / kg / h Poliuria da diabete insipido od iperglicemia. Bisogna fare la diagnosi differenziale
diuresi < 0,5 ml / kg / h Oliguria
PAM > 70 e normovolemia
Utilizzare i diuretici
Equilibrio Elettrolitico
IPOPOTASSIEMIA
IPERPOTASSIEMIA
IPOSODIEMIA
IPERSODIEMIA
Apporto inadeguatoPerdite eccessive
Alcalosi , Insulina
CORREGGERE LA CAUSA EDAGGIUNGERE POTASSIO
Eccessivo apporto , Emolisi ,Distruzione tissutale , Acidosi
Insufficienza renale
CORREGGERE LA CAUSA ESOMMINISTRARE
Ca GLUCONATO , BICARBONATI O GLUCOSIO + INSULINA
Eccessivo apporto , Ipervolemia ( oliguria ) , Diabete insipido ( poliuria ) ,
può provocare danni epatici
CORREGGERE LA CAUSA ESOMMINISTRARE
GLUCOSATE SENZA Na+
Inadeguato apporto di sodio , eccessivo apporto idrico ,
eccessive aspirazioni dal SNG
ELIMINARE LA CAUSA E RIPRISTINARE LA VOLEMIA E
L’OSMOLARITA’ CON SOLUZIONI IPERTONICHE