Corso BASE SIAARTI“Ultrasuoni in Anestesia e Terapia del Dolore”
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Modulo 1
Massimo Allegri - Andrea Ambrosoli - Astrid Behr - Gianluca Cappelleri - Giorgio Danelli - Andrea Fanelli -
Pierfrancesco Fusco - Giuseppe Gazzerro - Daniela Ghisi - Alberto Manassero - Gianluca Russo -
Vito Torrano - Renato Vellucci
Plesso lombare SciaticoFemorale Canale degli adduttori Otturatorio
Blocchi eco-guidati dell’arto inferiore
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Anatomia arto inferiore
Plesso Lombare
Plesso Sacrale
L1-L4 con componenti di T12-L5
L5-S3
Femorale, Otturatorio, Cutaneo-laterale del femore
Sciatico, Cutaneo posteriore della coscia, Grande gluteo
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Innervazione arto inferiore
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Blocco del Plesso Lombare
L2-L4 Femoral (posterior roots)
L2-L4 Obturator (anterior roots)
L2-L3 Femoral lateral-cutaneous
Innervazione mediale, anteriore, laterale della coscia
Innervazione cutanea mediale della gamba
Anatomia
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98% dei casi localizzato all’interno dello psoas
Kirchmair L, Lirk P, Colvin J, et al: Lumbar plexus and psoas major muscle: not always as expected. RAPM 2008;33:109-14.
Il plesso lombare si trova ad una distanza fissa dal processo trasverso:
1.7cm nella donna, 1.9 cm nell’uomo
Capdevila X,Macaire P, Dadure C et al. Continuous psoas compartment block for postoperative analgesia after total hip arthroplasty: new landmarks, technical guidelines, and clinical evaluation. Anesth Analg 2002;94:1606-13.
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Sonoanatomia....
Asse longitudinale...
Karmakar M.K. Ultrasound-guided lumbar plexus block through the acoustic window of the lumbar ultrasound trident. BJA 2008;100:533-7
Identificazione deiprocessi trasversi e della
profondità stimata
Il PL è visibile nella finestra acustica tra i processi
trasversi di L3-L4, L4-L5, 2 cm oltre il processo
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.....Asse trasversale
Karmakar M.K, Li JW, Kwok WH, Soh E, Hadzic A. Sonoanatomy relevant for lumbar plexus block in volunteers correlated with cross-sectional anatomic and magnetic resonance images. RAPM 2013;38(5):391-7
Si posiziona la sonda circa 4 cm lateralmente al processo spinoso di L3, L4 fino ad identificare il muscolo psoas. Il plesso lombare è localizzato all’interno del muscolo
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Indicazioni
PTA PTG
Sindromi dolorose ove indicato
Valutare il rapporto rischio/beneficio
In associazione al blocco sciatico permette un anestesia completa dell’arto inferiore
LCA
Fratture collo femore
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Tecnica
4 cm
Localizzare i processi spinosi di L3-L4
Uso combinato di ultrasuoni ed elettrostimolatore
2 cm dopo il processo trasverso
Ingresso 4 cm lateralmente alla lina mediana
Perdita di resistenza (mandrino ad aria) per avvertire l’ingresso nello psoas
Decubito laterale con lato da operare proclive
-Out of plane in caso di sonda longitudinale (asse lungo)- In caso di sonda trasversale (asse corto) può essere eseguito in-plane o out of plane
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Materiali & dosi
Il blocco attraverso un cateterino posizionato con tecnica stimolante permette di ridurre notevolmente la MEV
Cappelleri G, Ghisi D, Ceravola E, et al: A randomised controlled comparison between stimulating and standard catheters for lumbar plexus block. Anaesthesia 2015, 70, 948–955
Blocco SS
-Ago 22G 100/120mm (ecoriflettente in caso di US)-15-20 ml AL-Sonda convex-Iniezione lenta a bassa resistenza <15PSI
Blocco continuo
-Ago Tuohy 18G 100 mm -Catetere Stimolante 3-5 cm oltre la punta.- 3-6 ml/h infusione continua (ropivacaina 0.2%, levobupivacaina 0,125%)-Rescue dose
l’iniezione attraverso una siringa grande (20ml) riduce la pressione d’iniezione rispetto siringhe più piccole
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Blocco del nervo femorale
Innervazione anteriore della coscia/ginocchio
Innervazione cutanea mediale della gamba (rami terminali)
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Sonoanatomia
FA
Nervo femorale
Fascia iliaca
Tiltando leggermente la sonda è possibile identificare distintamente la fascia iliaca e la fascia che contiene il N femorale
Ago Sonda posizionata a livello del legamento inguinale (asse corto)
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Indicazioni
Artroscopia ginocchio
LCA rotuleo
Traumi ginocchio/femore distale
Analgesia frattura femore
PTG blocco continuo
Non sufficiente per ricostruzione LCA con gracile/semitendine
Wang F, Zhou Y, Sun J, Yang C: Influences of continuous femoral nerve block on knee function and quality of life in patients following total knee arthroplasty. Int J Clin Exp Med. 2015 Oct 15;8(10):19120-5.
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Tecnica
Posizione supina
Tecnica eco-guidata in-plane (consigliata) con direzione latero-mediale, oppure tecnica out of plane
Lateralmente all’arteria femorale sotto la fascia iliaca
Il nervo risulta contenuto nella sua fascia adagiata sul muscolo retto femorale
E’ sufficiente l’iniezione singola all’interno della fascia
Ilfeld BM, Le LT, Meyer RS, et al. Ambulatory continuous femoral nerve blocks decrease time to discharge readiness after tricompartment total knee arthroplasty: a randomized, triplemasked, placebo-controlled study. Anesthesiology 2008; 108: 703–13.
Casati A, Baciarello M, Di Cianni S et al Effects of ultrasound guidance on the minimum effective anaesthetic volume required to block the femoral nerve. Br J Anaesth. 2007;98(6):823-7.
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Materiali & dosi
Blocco SS
-Ago 21G 50/80 mm ecoriflettente-Sonda lineare-10-20 ml AL
Blocco continuo
-Ago 19G 50/80 mm -Cateterini ecovisibili-Tecnica in-plane ingresso laterale con catetere 1 cm oltre punta dell’ago all’interno della fascia- Out of plane: catetere sotto fascia iliaca 3-5 cm oltre la punta- 3-6 ml/h infusione continua (ropivacaina 0.2%, levobupivacaina 0,125%)
M. J. Fredrickson and T. K. Danesh-Clough: Ultrasound-guided femoral catheter placement: a randomised comparison of the in-plane and out-of-plane techniques. Anaesthesia 2013; 68: 382–390
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Blocco del nervo otturatorio
L’otturatorio è un nervo motorio con una distribuzione sensitiva variabile. Innerva la regione mediale della coscia e del ginocchio, in parte anche la regione posteriore del ginocchio
In circa un terzo della popolazione l’innervazione sensitiva risulta mancante
Buoaziz H, et al. An evaluation of the cutaneuous distribution after obturator nerve block. Anesth Analg 2002;94:445-9.
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Dopo l’emergenza dal forame otturatorio il nervo decorre in un triangolo formato medialmente dalla vena femorale e dal muscolo pettineo, lateralmente dall’adduttore lungo.Si divide in un ramo anteriore ed uno posteriore
Sim IW, Webb T. Anatomy and anaesthesia of the lumbar somatic plexus. Anaesth Intensive Care 2004;32:178–87
La presenza di branche accessorie potrebbe renderne difficile la localizzazione (10%-30%)
che decorrono tra il muscolo a d d u t t o r e b r e v e e d adduttore lungo (ramo anteriore) ed il muscolo adduttore breve e g r a n d e a d d u t t o r e ( r a m o posteriore)
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Indicazioni
Macalou D, et al. Postoperative analgesia after total knee replacement: The effect of on obturator nerve block added to the femoral 3-in-1 nerve block. Anesth Analg 2004;99: 251-254
Analgesia dopo PTA/PTG Prevenzione contrazione dei M. Adduttori durante
TURV/TURP
Si usa in associazione al blocco femoraleRicostruzione LCA
(gracile e semitendine)
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TecnicaPosizione supina con l’arto extraruotato
Tecnica eco-guidata out of plane con la sonda appoggiata nella parte più mediale del legamento inguinale (1)
1-Taha MA. Ultrasound-Guided Obturator Nerve Block: A ProximalInterfascial Technique. Anesth Analg 2012; ;114:236–9
Può essere usata associazione ECO-ENS evocando la contrazione del M pettineo
Tecnica in-plane con sonda posizionata medialmente alla coscia appena sotto il perineo (2)L’ago viene avanzato verso il muscolo pettineo.Il target è la fascia tra grande otturatore e pettineo che contiene il nervo
2-Yoshida T, et al. A new ultrasound-guided pubic approach for proximal obturator nerve block: clinical study and cadaver evaluation. Anaesthesia 2016; 71;291-7
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Materiali & dosiBlocco SS
-Ago 22G 50/80 mm ecoriflettente
-Sonda lineare-5-15 ml AL
A volte non sono riconoscibili entrambi i rami
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Blocco del nervo sciatico
E’ costituito da due nervi distinti, tibiale anteriore e peroneo comune che decorrono posteriormente al femore fino al cavo popliteo dove si separano dando origine ai rami terminali. I due nervi sono già distinguibili all’origine dove risultano avvolti da un sepimento di connettivo chiamato fascia paraneurale visibile fino alla biforcazione, dove si assottiglia fondendosi con la fascia dei singoli nervi.
Andersen HL, et al. Injection Inside the Paraneural Sheath of the Sciatic Nerve. Reg Anesth Pain Med 2012;37: 410-414
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PN TN
Paraneural sheath
Connective tissue
Epineurium
nerve fascicle
PerineuriumPN TN
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Indicazioni
Chirurgia del piede
PTG (SS o continuo)
Traumi gamba
Interventi sul ginocchio
In associazione al blocco del N femorale
Cappelleri G, Ghisi D, Fanelli A, et al: Does Continuous Sciatic Nerve Block Improve Postoperative Analgesia and Early Rehabilitation After Total Knee Arthroplasty? Reg anesth pain med 2011; 36: 489-492
Danelli G, Fanelli A, Ghisi D, et al. Ultrasound vs nerve stimulation multiple injection technique for posterior polpliteal sciatic nerve block. Anaesthesia 2009;64:638-642
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Tecnica (approccio popliteo)Posizione prona o laterale
Tecnica in-plane/out of plane
Iniezione subparaneurale o intraneurale
Iniezione subparaneurale
Si posiziona l’ago (in-plane/out of plane) appena oltre la fascia paraneurale. S’inietta 1ml di AL se si assiste alla separazione della fascia dal nervo in modo che l’AL circondi o separi le due componenti senza nerve swelling si completa l’iniezione
l’iniezione extracircunferenziale risulta scarsamente efficace
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Iniezione Intraneurale
Si introduce l’ago sopra la biforcazione (in-plane), si oltrepassa la fascia paraneurale e si penetra delicatamente oltre l’epinevrio posizionando l’ago nel connettivo intraneurale. S’inietta 1ml di AL e se si assiste al nerve swelling si completa l’iniziezione. Si raccomanda l’iniezione a bassa pressione (<15PSI)
Choquet O, et al: Subparaneural versus circumferential extraneural injection at the bifurcation Level in ultrasound-guided popliteal sciatic nerve blocks. A Prospective, randomized, double-blind study. Reg Anesth Pain Med. 2014; 39:306-311.
Cappelleri g, Cedrati V, Fedele LL, et al: Effects of the Intraneural and Subparaneural Ultrasound-Guided Popliteal Sciatic Nerve Block: A Prospective, Randomized Double-Blind Clinical and Electrophysiological ComparisonReg Anesth Pain Med 2016; in-data review
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Materiali & dosi
Techasuk W, et al: Minimum Effective Volume of Combined Lidocaine-Bupivacaine for Analgesic Subparaneural Popliteal Sciatic Nerve Block. Reg Anesth Pain Med 2014;39: 108–111
Blocco SS
Ago ecoriflettente 22G 80mmSonda lineare15-30 ml AL (subparaneurale)7-15 ml (intraneurale)
Blocco continuo
-Ago 19G 50-80 mm-Sonda lineare-Tecnica in plane/out of plane-Punta del catetere alla biforcazione tra peroneale e tibiale sotto la fascia paraneurale - 3-6 ml/h infusione continua (ropivacaina 0.2%, levobupivacaina 0,125%)
catheter
A.L. Ambrosoli,L. Guzzetti, Chiaranda, et al: A randomised control trial comparing two popliteal nerve catheter tip positions for post-operative analgesia after day-case hallux valgus repair.Anaesthesia 2016 in-data review
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Blocco del canale degli adduttori
E’ uno spazio virtuale situato tra arteria femorale e
muscoli vasto mediale e sartorio. Il muscolo sartorio risulta separato dall’arteria da una fascia aponeurotica dove all’interno decorrono
alcuni rami terminali dei nervi
femorale e otturatorio
Safeno
Vasto mediale
Cutaneo mediale
Branca anteriore otturatorio
Branca posteriore otturatorio
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Fascia
I nervi presenti nel canale degli adduttori sono prevalentemente sensitivi
Kwofie MK, Shastri UD, Gadsden JC, et Al. The effects of ultrasound-guided adductor canal block versus femoral nerve block on quadriceps strength and fall risk; A blinded, randomized trial of volunteers.
Reg Anesth Pain Med 2013;38: 321–325
Jenstrup MT, Jæger P, Lund J, et Al. Effects of Adductor-Canal-Blockade on pain and ambulation after total knee arthroplasty: a randomized study.
Acta Anaesthesiol Scand 2012; 56: 357–364.
Il rischio di blocco motorio è molto basso nonostante richieda elevate dosi di AL.
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Indicazioni
PTG LCA Artroscopieginocchio
Solo analgesia SS o Continuo
Mudumbai SC, Kim TE, Howard SK, et Al. Continuous adductor canal blocks are superior to continuous femoral nerve blocks in promoting early ambulation after TKA. Clin Orthop Relat Res 2014;472:1377–1383
Shah NA, Jain NP. Is continuous adductor canal block better than continuous femoral nerve block after total knee arthroplasty? Effect on ambulation ability, early functional recovery and pain control: A randomized controlled trial. Journal of arthroplasty 2014;29:2224-9
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Tecnica Posizione supina con l’arto leggermente extraruotatoTecnica in-planeSi posiziona la sonda al terzo medio di coscia, dopo aver visualizzato l’arteria in asse corto si identifica il N. safeno lateralmente all’arteria e si introduce l’ago sotto la fascia puntando il nervo safeno. Nel caso di blocco continuo prima dell’iniezione è necessario inclinare la punta dell’ago verso l’alto cercando di far scivolare la punta tra arteria e fascia in modo di provocare l’idrolisi della fascia e creare lo spazio per l’inserzione del catetere
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Materiali & dosi
Blocco SS
Ago ecoriflettente 22G 80mmSonda lineare15-30 ml AL
Blocco continuo
Ago 19G 50-80 mmSonda lineareCatetere ecovisibileTecnica in plane- 6-10 ml/h infusione continua o boli intermittenti (ropivacaina 0.2%, levobupivacaina 0,125%)-rescue dose
Neil A. Hanson, Cindy Jo Allen, Lucy S. Hostetter, et al: Continuous Ultrasound-Guided Adductor Canal Block for Total Knee Arthroplasty: A Randomized, Double-Blind Trial. Anesth Analg 2014;118:1370–7
Nilen A. Shah, Nimesh P. Jain, Karnav A. Panchal. Adductor Canal Blockade Following Total Knee Arthroplasty—Continuous or Single Shot Technique? Role in Postoperative Analgesia, Ambulation Ability and Early Functional Recovery: A Randomized Controlled TrialThe Journal of arthroplasty 2015; 30:1476-81