SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AAN BIN OCIM

Tempat, tanggal lahir : Cianjur, 05 Pebruari 1975

Alamat sekarang : Kp. Pasirpin Desa Kertaraharja Kecamatan

Pagelaran Kabupaten Cianjur

Dengan ini menyatakan bahwa telah menerima uang bagian (warisan) dari hasil

pernikahan (tepung kaya) dengan istrinya bernama Martini (Almarhum) sebesar Rp.

1.000.000 (Satu Juta Rupiah) pada tanggal 15 Agustus 2009. Oleh sebab itu saya tidak

akan menuntut hal apapun di kemudian hari karena saya sudah menerima apa yang

menjadi bagian saya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan

sadar dan sehat walafiat tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Apabila saya

melanggar pernyataan ini saya siap menerima sanksinya.

Nagrak, 15 Agustus 2009Mengetahui, Yang Membuat PernyataanKetua RT Nagrak

ASEP AAN BIN OCIM

SAKSI-SAKSI

1. OBEN (…………………..)

2. ROJI (…………………..)

3. ISAM (…………………..)

4. SAEPUDIN (…………………..)