Download - Cirugía bariátrica: luces y sombras · Consecuencias clínicas de la OB MANUEL A. RUIZ QUINTERO & ESCARLATA AGULLÓ Proporción de la prevalencia de enfermedad atribuible a obesidad

Cirugía bariátrica:luces y sombras

Manuel RuizEscarlata Angullo

Actualidad

del tema

Consecuencias clínicas de la OB

MANUEL A. RUIZ QUINTERO & ESCARLATA AGULLÓ

Proporción de la prevalencia de enfermedad atribuible a obesidad

• La obesidad en todo el mundo casi se ha duplicado desde 1980.

• En 2008, más de 1.400 millones de adultos > 20 años tenían sobrepeso.

• De ellos más de 200 millones de hombres y cerca de 300 millones de mujeres eran

obesos.

• 35% de los adultos de > 20 años tenían sobrepeso en 2008, y el 11% eran obesos.

• 65% de la población mundial vive en países donde el sobrepeso y la obesidad mata a

más personas que la insuficiencia ponderal.

• 42 millones de niños menores de 5 tenían sobrepeso o eran obesos en 2013.

• La obesidad se puede prevenir. Obesity and overweight: Fact sheet N°311Updated August 2014MANUEL A. RUIZ QUINTERO & ESCARLATA AGULLÓ

La prevalencia de obesidad a nivel mundial no cesa de aumentar, recientes estudios que estiman un aumento medio del índice de masa corporal (IMC) de 0,4-0,5 kg/m2 por década desde 1980(1)

1) Finucane MM, Stevens GA, Cowan MJ, Danaei G, Lin JK, Paciorek CJ, et al. National, regional, and global trends in body-mass index since 1980: systematic analysis of health examination surveys and epidemiological studies with 960 country-years and 9.1 million participants. Lancet. 2011; 377: 557-67

The magnitude of association between overweight and obesity and the risk of diabetes: a meta-analysis of prospective cohortstudiesAbdullah A, Peeters A, de Courten M, Stoelwinder J.Diabetes Research and Clinical Practice 2010; 89(3): 309-19.

El RR fue 7,28 (IC del 95% entre 6,47 y 8,28) para la obesidad

y 2,92 (IC del 95% entre 2,57 y 3,32) para el

sobrepeso.

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¿Tratar quirurgicamente la diabetes? • Desde 1991, las guias de tratamiento para la obesidad recogen que

la cirugia es una opcion para pacientes con un IMC >35 kg/m2 si presentan comorbilidades asociadas, como la DM2, sin hacer mencion expresa de las dificultades para su control. (National Institutes of Health (NIH) Consensus Development Panel in 1991 and reviewed by the American BariatricSociety in 2004 )

• Diversidad de opiniones entre cirujanos y endocrinólogos.

• Los algoritmos de tratamiento de la Dm2 no contemplan habitualmente la opción de la cirugía, por primera vez en los standarsde la ADA del 2016 se hace referencia a ello.


Cirugía bariátrica: Indicaciones principales guías

IDF statement for obese Type 2 diabetes. Diabet Med 2011

- IMC ≥ 35 kg/m2 con DM-2, especialmente si la DM o las comorbilidades asociadas son de

difícil control con tto médico y estilo de vida (B)

-IMC 30-35 kg/m2 con DM-2: poca evidencia para recomendar cirugía bariátrica (E)

-Los pacientes con diabetes tipo 2 que han sido sometidos a cirugía bariátrica necesitan apoyo

de estilo de vida permanente y seguimiento médico. (B)

NICE 2014

AÑO

IMC CANDIDATOS

IMC “CONDICIONAL”

ADA 2016

BMI> 40 kg/m2 (Grado A BEL1)

BMI> 35 kg/m2

◦ Una o más comorbilidades*

BMI> 30 en algunas circunstancias**

NO hay evidencia suficiente para

recomendar un procedimiento bariátrico

para mejorar el control glucémico o

disminuir el riesgo cardiovascular

de manera independiente del IMC (Grado D

AACE/TOS/ASMBS Guidelines


Tratamiento antiadiabético en el paciente con DM 2 y obesidad

HbA1c 6,5-9% e IMC ≥ 30

MEV + metforminaHbA1c > objetivo individualizado*

en 3 meses

AR GLP-1

I SGLT-2

IDPP4-PIO -

GLICAZIDA

HbA1c > objetivo individualizado

o pérdida de peso < 3%

en 3 meses

añadir

HbA1c ≥ 9% e IMC ≥ 30

añadir

Metformina

I SGLT-2

I DPP-4

Metformina**

AR GLP-1

I SGLT-2

Cirugía bariátrica si:

IMC ≥ 35 y

no contraindicaciones

Considerar insulina basal si HbA1c >1% de objetivo

Considerar: DMBC,

orlistat

Paso 1

Paso 2

Paso 3

Asintomático Hiperglucemia sintomática

Insulina basal+ metformina

Reevaluación tras

insulinización transitoria

17/6/16 Gómez Huelgas R, et al. Hacia un manejo integral del paciente con diabetes y obesidad. Posicionamiento de la SEMI, SED, redGDPS, SEC, SEEDO, SEEN, SEMERGEN y SEMFYC. Rev Clin Esp. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2015.07.003

¿Qué está pasando?

• ALTERNATIVA VÁLIDA considerada en la segunda Cumbre de Diabetes Cirugía (DSS-II). Un grupo multidisciplinar de 48 clínicos / investigadores internacionales (75%) no cirujanos se les pasaron 3 dephi y llegaron a 32 conclusiones.

• Número monográfico de CB en Diabetes Care.

• Hasta la fecha, las directrices DSS-II han sido aprobadas oficialmente por 45 sociedades médicas y científicas de todo el mundo


Rubino F, Nathan DM, Eckel RH, Schauer PR, Alberti KG, Zimmet PZ, Del Prato S, et al; Delegates of the 2nd Diabetes Surgery Summit. Metabolic

Surgery in the Treatment Algorithm for Type 2 Diabetes: A Joint Statement by International Diabetes Organizations. Diabetes Care. 2016

Jun;39(6):861-77. doi: 10.2337/dc16-0236.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27222544

Algorithm for the treatment of T2D, as recommended by DSS-II

voting delegates.

Francesco Rubino et al. Dia Care 2016;39:861-877

INDICACIONES:

DM2 con obesidad clase III (IMC > 40 kg / m2), independientemente del nivel de control glucémico o complejidad de los regímenes de reducción de la glucosa.

Dm2 con obesidad Clase II (IMC 35,0-39,9 kg / m2) con hiperglucemia inadecuadamente controlada a pesar del estilo de vida y terapia médica óptima.

DM2 con obesidad clase I (IMC 30,0-34,9 kg / m2) e hiperglucemia inadecuadamente controlada, a pesar del tratamiento médico óptimo con medicamentos orales o inyectables (incluida la insulina).

Los umbrales del IMC deben ser reconsiderados para los pacientes de ascendencia asiática, los valores de IMC arriba mencionados deben reducirse en 2,5 kg / m2.

•Edad 18-65 años. (FUERA DE ESE RANGO LA CB ES CONTROVERTIDA SALVO COMORBILIDAD SEVERA)

•IMC ≥ 40 kg/m2

•IMC 35- 39.9 kg/m2 con comorbilidades mayores graves asociadas susceptibles de mejorar tras la

pérdida ponderal.

•Evolución de la obesidad mórbida > 5 años.

•Fracasos continuados a tratamientos médicos para la obesidad debidamente supervisados: Dieta

hipocalórica, con disminución de 500 Kcal/día sobre las necesidades energéticas diarias, y fármacos antiobesidad

durante al menos 6 meses.

•Ausencia de patología endocrinológica que sea causa de obesidad mórbida.

Indicaciones de la CB

MANUEL A. RUIZ QUINTERO & ESCARLATA AGULLÓAACE/TOS/ASMBS Guidelines, 2013

DM2

HTA

dislipemia

SAOS

Sd. obesidad hipoventilación,

S Pickwick

NASH o NAFLD

Pseudotumor cerebri

VARICES

Hernias Abdominales

Artroptía grave

Osteoartrosis

Enfermedad por reflujo gastroesofágico

Asma

Estasis venoso

Incontinencia urinaria grave

Artritis debilitante

Alteración considerable de la calidad de vida

•Estabilidad psicológica:

•Ausencia de abuso de alcohol u otras drogas.

•Ausencia de alteraciones psiquiátricas mayores (esquizofrenia, psicosis),

retraso mental, trastorno del comportamiento alimentario

•Entorno familiar y/o social favorable.

•Capacidad para comprender los mecanismos por los que se pierde peso con la

cirugía y que el objetivo de la cirugía no es alcanzar el peso ideal.

•Compromiso de adhesión a las normas de seguimiento tras la cirugía.

•Las mujeres en edad fértil deberán evitar la gestación al menos hasta estabilizar

la pérdida de peso y tener adecuadamente tratados los posibles déficits nutricionales

asociados.

PRECISIONES SOBRE LA INDICACIÓN DE CB


Enfermedad cardíaca inestable (cardiopatía isquémica, arritmias, ICC grave).

•Enfermedad cerebrovascular reciente o inestable.

•Enfermedades sistémicas catabólicas (neoplasia, DM tipo 1, lupus, cushing, esteroides,...)

•Insuficiencia renal o hepática avanzada.

•Enfermedad terminal.

•Enfermedad psiquiátrica grave no controlada (transtornos de la conducta alimentaria,

depresión mayor o grave, psicosis, etc..). (Control mínimo de 1 año)

•Abuso de alcohol o drogas.

•Embarazo o lactancia.

•Problemas psicológicos, sociales o familiares que impidan un correcto seguimiento del

tratamiento tras la cirugía bariátrica.

•Incapacidad para entender o colaborar en la readaptación dietética tras CB.


CONTRAINDICACIONES

• Equipo multidisciplinar, con un entorno adecuado

• Cirujanos expertos:

• mortalidad <1%

• morbilidad <10%

• reintervenciones <2% anual

Endocrinol Nutr 2014MANUEL A. RUIZ QUINTERO & ESCARLATA AGULLÓ

Derivación biliopancreática

clásica

Cruce duodenal

American Society for Bariatric Surgery

Derivación biliopancreática

Depende de

los objetivos del

tratamiento (bariátrico

y/o metabólico)

La experiencia del

equipo

La preferencias del

paciente

El riesgo individual

Diagrams of the four bariatric/metabolic operations currently in

common clinical use.

Francesco Rubino et al. Dia Care 2016;39:861-877

<30 ML

Cirugía bariátrica

restricciónGastrectomía/Derivación GI

ingesta

pérdida de

peso

Sensibilidad a

la insulina

Gluco y lipo

toxicidad cel

Secreción insulina

Remisión DM

Restricción calórica

malabsorción

Cambios en

adipoquinas

Mejoría de la diabetes tras la

cirugía bariátrica:

1. Restricción calórica

Balance energético negativo

Factores relacionados con la pérdida de peso y de grasa corporal

2. Efecto de la cirugía sobre el eje entero-insular y otros mecanismos

Cirugía bariátrica

restricciónGastrectomía/Derivación GI

ingesta

pérdida de

peso

Sensibilidad a

la insulina

Gluco y lipo

toxicidad cel

Secreción insulina

Remisión DM

Restricción

calórica

malabsorción Cambios hormonas GI

Factor

anti-incretina GIP?

Ghrelina

leptina

Otros efectos

GLP-1,

PYY

Efecto de la cirugía sobre el eje entero-insular y otros mecanismos

• Efecto sobre la ingesta:

• Disminución de Ghrelina

• Aumento de señales anorexígenasgastrointestinales: GLP-1, PYY

• Efecto sobre la célula beta pancreática

• Aumento de incretinas: GLP-1, GIP

• Reducción de posibles factores anti-incretina

• Efecto sobre la sensibilidad a la insulina

• Otros efectos: neoglucogénesisintestinal, efecto de las sales biliares, microbiota, etc.

Lingvay I. Diabetes Care 2013; 36:2741-7.

Esta mejoría se

produce de manera

muy precoz

n engl j med 370;2 may 22, 2014


CALIDAD DE VIDA

n engl j med 370;2 may 22, 2014


0.1% (control)versus -23.4% CB)

1.6%versus -16.1 %

Kajsa Sjöholm et al. Dia Care 2016;39:625-631

Two-year and 10-year changes in fasting blood glucose

(A), fasting serum insulin (B), and HOMA-IR (C) by

relative weight change class and type of bariatric

surgery in all patients.

Kajsa Sjöholm et al. Dia Care 2016;39:625-631

Adams TD. N Engl J Med 2007; 357:753-61

Disminución de la

mortalidad global

de un 40% (92%

en la mortalidad

asociada a

diabetes)

Beneficios Cirugía bariátrica y metabólica

Pontiroli et. al. ADA 2014

“La cirugía bariatrica es una opción de tratamiento en pacientes con IMC≥ 40

kg/m2, o en pacientes con IMC≥ 35 kg/m2 y comorbilidades relacionadas con

la obesidad, que no respondan a modificaciones del estilo de vida”

Söstrom L. N Engl J Med 2007; 357: 741-52.



JAMA. 2014;311(22):2297-2304.

¿Remite la DM2 con la CB?

• En el metaanalisis de Buchwald et al., al que desde el ambitoquirurgico se alude como demostrativo de la remision de la DM2 tras la cirugia, la tasa de remision de la diabetes en el conjunto de la poblacion analizada (aproximadamente 8.000 pacientes) fue del 78,1%

• Esta tasa varía en funcion de la tecnica quirurgica (banda gastricaajustable, 56,5%; bypass gastrico, 80,3%; derivacion biliopancreatica, 95,1%)

Buchwald H, Estok R, Fahrbach K, Banel D, Jensen MD, Pories WJ, et al. Weight and type 2 diabetes after bariatric surgery: systematic review and meta-analysis. Am J Med. 2009;122:248-56.


¿Cómo definimos la remisión de la diabetes?

• Remisión parcial• Glucemia 100-126 mg/dl

• HbA1c <6,5%

• Un año sin tratamiento farmacológico

• Remisión completa• Glucemia < 100 mg/dl

• HbA1c dentro del rango de la normalidad

• Un año sin tratamiento farmacológico

• Remisión prolongada• 5 años en remisión completa

Buse JB. How do we define cure of diabetes? Diabetes care 2009; 32:2133-5.

Factores predictores de la remisión de la DM

• Valores de HbA1c más bajos.

• Duración de la DM• > 15 años, poco probable la remisión

• No Tratamiento insulínico previo

• Pérdida de peso

• Mayor Péptido C basal• Pueden depender del control glucémico

• Menor Edad

• Sexo• La pérdida ponderal es mayor en varones

• Diagnostico adecuado de diabetes• LADA


JAMA June 11, 2014 Volume 311, Number 22

72%

16%


Bariatric–metabolic surgery versus conventional medical treatment in obese patients with type 2 diabetes: 5 year follow-up of an open-label, single-centre, randomised controlled trial

Lancet 2015; 386: 964–73

Lancet 2015; 386: 964–73

60 pacientes cuyo IMC era de al menos 35 kg/m2, con una edad entre 30-60 años, y una historia de DM2 de al menos 5 años, con una HbA1c de al menos 7.0%.

¿Puede la CB prevenir la aparición de DM2?

n engl j med 367;8: 23, 2012MANUEL A. RUIZ QUINTERO & ESCARLATA AGULLÓ

PREVENCION DM2


N Engl J Med. 2012 Ago 23; 367 (8): 695-704. doi: 10.1056 / NEJMoa1112082

1658 pacientes CB no DM:Bandas (19%)Gastroplastia vertical (69%)Bypass gástrico (12%)

1771 controles no DM

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22913680


¿Disminuye la Cirugía Bariátrica la incidencia de diabetes?

Lancet Diabetes Endocrinol

2014; 2: 963–68

Estudio de cohortes en UK

OB no Dm2 con CB 2167 pacientes emparejados con 2167 controles por HbA1c, IMC, edad , sexo

7 años de seguimiento 38 nuevos casos de Dm2 en los intervenidos y 177 en los controles.

La incidencia del diagnóstico de diabetes fue de 28,2 (IC del 95%: 24,4-32,7) por 1000 personas-año en los controles y 5,7 (4,2-7,8)Por 1000 personas-año en pacientes con cirugía bariátrica.

4,3% (2.9-6.5)

16,2% (13.3-19.6)

Remisión de la DM según el tipo de cirugía

Ramos-Levy A, Rubio MA, Endocrinol Nutr 2014MANUEL A. RUIZ QUINTERO & ESCARLATA AGULLÓ

¿Es suficiente el IMC?

¿Cómo medir la adiposidad?


A: Forest plot of Peto ORs of main glycemic end points (Glyc.

David E. Cummings, and

Ricardo V. Cohen Dia Care

2016;39:924-933


•¿Qué piensan nuestros médicos de la opción cirugía metabólica en pacientes diabéticos?

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10%

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HbA1c<7% sin comorbilidades

0-1 ADO 2-3 ADO ADO+IB IB+IP 0-1 ADO 2-3 ADO ADO+IB IB+IP

0-1 ADO 2-3 ADO ADO+IB IB+IP0-1 ADO 2-3 ADO ADO+IB IB+IP

HbA1c>7% sin comorbilidades

HbA1c<7% con comorbilidades HbA1c>7% con comorbilidades

En general, <50% incluso en indicación aceptada

La DM en si misma no parecería considerada“comorbilidad suficiente”

Mayor aceptación como herramienta mejoría control en estados “avanzados”

Vuestra opinión (acuerdo o muy de acuerdo con indicación)

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0-1 ADO 2-3 ADO ADO+IB IB+IP 0-1 ADO 2-3 ADO ADO+IB IB+IP

0-1 ADO 2-3 ADO ADO+IB IB+IP0-1 ADO 2-3 ADO ADO+IB IB+IP

En general, claramente peor aceptación que IMC>35

Si acaso las otras “comorbilidades” pudieran marcar

Posicionamiento menos concordante para fases “avanzadas”

HbA1c<7% sin comorbilidades HbA1c>7% sin comorbilidades

HbA1c<7% con comorbilidades HbA1c>7% con comorbilidades

Vuestra opinión (acuerdo o muy de acuerdo con indicación)


¿Qué piensan nuestros médicos de la opción cirugía metabólica en pacientes

diabéticos?

Menos del 50% lo consideran opción en Dm2

con IMC > 35

Esta consideración es mucho menor en Dm2

con IMC > 30.

Datos cortesía Dr. J. Vidal


Accesibilidad

“Tan solo cinco de cada cien pacientes con obesidad mórbida candidatos a una intervención de cirugía bariátrica acceden finalmente a este tratamiento”

Dr. Juan Carlos Ruiz de Adana (presidente de la SECO)

Accesibilidad

1. Médicos

Accesibilidad

2. Barreras del propio paciente

Clin Obes.2016 Apr;6(2):154-60

n=105 pacientes (󠄀mujeres 73.3% ) IMC: 46.6 + 7.1 Kg/m2 y > 1 comorbilidad edad: 47 +12 años 81% estudios universitarios

33%

NO interesados SI interesados Dudosos

Barreras identificadas: 69,5% complicaciones agudas 57.1% efectos secundarios 33.3% costes

no interesados dudosos interesados

Poblaciones especiales

• Niños y adolescentes

• Edad avanzada

n

• Minusvalías

Diabetes Care 2016;39:934–940

• Recomendada si IMC > 35 kg/m2 o IMC >120% del p95 para edad y sexo. • En adolescentes obesos debería considerarse:

• la duración de la DM• tiempo de escalada en el tratamiento• control glucémico y/o • tasa de declive de la célula B en los primeros 6 meses tras el diagnóstico

• ¿Seguridad y el efecto de los déficits nutricionales sobre el crecimiento?.• ¿Tasas de recaída de DM2 tras CB?.• ¿Efectividad y seguridad a largo plazo frente a tratamientos alternativos?.

A pesar de las altas remisiones de DM2 tras CB, hay claros riesgos tras cirugía, incluyendocomplicaciones quirúrgicas y nutricionales que deben ser cuidadosamente valoradas.


• Niños y adolescenteses

• Edad avanzada

• Gestación

Clinical Interventions in Aging 2015:10 1627–1635

• Pierden menos peso tras CB que los jóvenes• Estancias hospitalarias más prolongadas• Tendencia no significativa de aumento de mortalidad• Reducción de comorbilidades y la mortalidad comparable a la población

de CB general.

A los pacientes mayores no se les debe negar una operación sólo debido a su edad. Sin embargo, los pacientes ancianos deben ser aconsejados cuidadosamente acerca de los riesgos ligeramente aumentados y la posibilidad de resultados menos satisfactorios.


• Niños y adolescenteses

• Edad avanzada

• Gestación

Curr Diab Rep (2016). 16:21

• Menor incidencia de preeclamsia y DG• Riesgo de cesárea• Aumento significativo de anemia materna• Menor riesgo de feto grande para edad gestacional • Mayor riesgo de ser pequeño para edad gestacional (sobre todo tras

cirugía malabsortiva –principalmente bypass gástrico), pretérmino y necesitar cuidados en UCI neonatal.

• Aunque la muerte fetal o malformaciones congénitas pueden estar ligadas a déficits nutricionales, la suplementación durante el embarazo puede reducir el riesgo de malformaciones fetales.

• No hay aumento de la mortalidad perinatal.

Diabetes Care 2016;39:912–923

Tras CB la tasa de remisión de la DM es variable según el procedimiento quirúrgico:- Gastroplastia vertical: 72% remisión a los 2 años / 36% remisión a los 10 años- RYGB: 68.2% remisión a los 5 años

Se desconoce si el tiempo permanecido en los estados intermedios (diabetes remitida, remisión duradera de la DM, DM remitida con posterior recaída) podría afectar significativamente sobre la incidencia de las complicaciones micro/macrovasculares (¿efecto legado?)

Los resultados relativos a complicaciones micro y macrovasculares se limitan a estudios observacionales.Por ello, la evidencia disponible es insuficiente para determinar si la CB se asocia a largo plazo conreducción de complicaciones micro/macrovasculares frente a tratamiento glucémico intensivo actual.

Complicaciones

INMEDIATAS TARDÍAS METABÓLICAS

Mortalidad a los 30 días <1%(0.3% - 8%)

Infección de la heridaHemorragiaTVP y TEP

Dehiscencia de sutura

Estenosis de estomaÚlceras marginales

ColelitiasisHernias internas e incisionales

Sde intestino cortoDéficits nutricionales

Sde dumping

Acidosis metabólica y/o alcalosisAlteraciones electrolíticas (arritmias y/o miopatías)Alteraciones nutricionales (déficit de vit. A, E y K,

déficit de Fe y ácido fólico, balance de Ca negativo)Déficit Vit.D (hiperparatiroidismo secundario)

Oxalosis, litiasis renalDéficit de tiamina y vit.B12

Sobrecrecimiento bacteriano Hipoglucemia

Alteración metabolismo óseoSaudi J Gastroenterol. 2015;21(5):269-277.

Factores de Riesgo: • Edad avanzada• Género masculino• IMC muy elevado• Comorbilidades

• calificación y experiencia del cirujano• calificación y experiencia del centro• instalaciones disponibles en el centro• cirugía abierta en lugar de laparoscópica

PLoS One. 2016 Feb 18;11(2):e0149588.

Complicaciones

Con cualquier tipo de CB se produce una disminución en la ingesta de alimentos. Como consecuencia de ello vaa producirse una disminución de proteínas plasmáticas junto a deficits vitamínicos y minerales: • Disminución de carne, pescado y productos lácteos: proteínas, Fe y Zn• Disminución de legumbres, frutas y hortalizas: fibra y vitaminas solubles (tiamina)

La suplementación con complejos multivitamínicos no impide la baja ingesta de proteínas y fibras. Aseguraruna ingesta suficiente de proteínas ha demostrado mejorar la eficiencia de la CB (tanto en procedimientosmalabsortivos como restrictivos) en términos de pérdida de peso y la mejora de la composición corporal tantoa corto como a largo plazo.

El deficit de tiamina puede provocar enfermedades cardíacos o neurológicos severos, por lo que se recomiendauna suplementación sistemática, al menos, a corto plazo, después de la CB.

OBES SURG (2014) 24:1800–1807

Am J Health-Syst Pharm. 2016; 73:1230-42.

Manejo de enfermedades crónicas:

ꜿ HTA: No existen protocolos específicos. Empíricamente se recomienda control semanal de la TA durante el primer mes y mensualmente hasta los 3 meses. ꜿ Diuréticos: depleción de volumen, hipotensión, IR aguda.ꜿ B-Bloqueantes: interrumpir si no hay una clara indicaciónꜿ IECA/ARA-II: reducir o interrumpirlos en el postoperatorio inmediatoꜿ Calcio antagonistas

ꜿ DM: los cambios iniciales tras CB deberían conducir a modificaciones de tratamiento centradas en la seguridad del paciente: ꜿ SU: suspenderlasꜿ MET: puede mantenerse. Precaución con los efectos GI.ꜿ INSULINA: reducir inmediatamente su dosis un 50-70% tras cirugía.ꜿ TZD: no recomendadas.ꜿ iDPP-4 y ar-GLP1: efecto desconocido tras CB.ꜿ iSGLT2: efectos desconocidos.

Am J Health-Syst Pharm. 2016; 73:1230-42.

ꜿ DL: remisión del 60.4% con RYGB y del 22.7% con banda gástrica. Se precisan más datos para definir la absorción de fármacos hipolipemiantes y resultados cardiovasculares.

ꜿ Anticoagulación: disminución muy disminuida de vit.K, lo que dificulta ajuste de dosis warfarina. Sin datos sobre efectividad y seguridad de NACOs.

ꜿ Problemas GI: RGE, malabsorción de fármacos, Sde Dumping.

ꜿ RGE: uso crónico de IBP (riesgo potencial de hipomagnesemia y OP)ꜿ Sde. Dumping: acarbosa, octreotido, reintervención quirúrgica.

ꜿ Anticoncepción: DIU es el método de elección.

ꜿ Síntomas urinarios: monitorización estrecha de pacientes que tomen anticolinérgicos.

ꜿ Medicación psicotrópica: intentar cambiar a fármacos con efecto neutro sobre el peso o utilizar la menor dosis efectiva. Tras la CB puede ser necesario utilizar formulaciones líquidas, depot o dispersables.

Seguimiento tras la cirugía

ꜿ Primeros 30 días: remitir a urgencias si aparece dolor abdominal severo, taquicardia, pirexia, dolor torácico o disnea o vómitos incoercibles.

ꜿ Primeros 2 años: cada 2-3 meses por equipo de cirugía bariátrica multidisciplinar.

ꜿ A partir del tercer año: control anual por el médico de familia.

ꜿ Monitorización del RCV y de las comorbilidades asociadas a la obesidad:

ꜿ DM tipo 2: No hay consenso. Se recomienda, al menos, una HbA1c anual.

ꜿ HTA: revisar la necesidad de mantener o no el tratamiento anti-HTA.

ꜿ DL: debido a la coexistencia con otras comorbilidades, pueden mantener un RCV elevado. Revisar y tratar si procede según las guías.

ꜿ Suplementar de por vida con vitaminas y minerales

BMJ 2016;352:i945 doi: 10.1136/bmj.i945

Recomendaciones de suplementación tras cirugía bariátrica

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Monitorización de micronutrientes recomendada tras cirugía bariátrica

ꜿOsteoporosis y riesgo de fractura:ꜿ Bypass gastroyeyunal en Y-de-Roux puede condicionar un déficit de Ca

Hiperparatiroidismo secundarioactivación vitamina Daumento de la recaptación Ca óseo pérdida ósea.

ꜿ No aumento de riesgo estadísticamente significativo de fractura a los 2 años.ꜿ Suplementos de calcio y vitamina Dꜿ ¿DMO?

ꜿ DMO basal y 2 años después de bypass gastroyeyunal en Y-de-Roux.ꜿ DMO anual hasta que la densidad ósea sea estable.

ꜿ Tratamientoꜿ Evaluar primero Ca y vitamina Dꜿ Bifosfonatos ev (ácido zoledrónico)

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ꜿEmbarazoꜿ Evitar embarazo los 18 meses posteriores a la cirugía.

ꜿ El embarazo se considera seguro tras CB.

ꜿ Derivar para revisión si embarazo.

ꜿGanancia de peso tras la cirugíaꜿ Ganancia frecuente del 20-25% del peso perdido a los 10 años de CB. El

aspecto más importante en estos casos es conseguir mantener el seguimiento con los servicios sanitarios.

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