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CHIRURGIE PEDIATRIQUE
A Bonnard, Robert Debré
Douleurs abdominales
Épidémiologie Motif très fréquent de consultation Symptôme non spécifique Très nombreuses étiologies Difficultés du diagnostic différentiel Ne pas confondre appendicite aiguë (0.3 % des
enfants entre 0 et 15 ans) et les autres douleurs abdominales (15-20% des consultations aux urgences)
appendicite
Épidémiologie Pathogénie : obstruction de l’appendice Bactério : anaérobie, E.Coli, Strepto D
appendicite
Clinique douleur abdominale de la fosse iliaque
droite : spontanée, récente vomissements, nausées fièvre 38°C signes trompeurs: urinaires, diarrhée EXAMEN: défense FID +/- contracture,
psoitis diagnostics différentiels nombreux
appendicite-péritonite
Evolution : PERITONITE :
Péritonite localisée ou généralisée
Défense généralisée ou contracture
Altération de l’état général, fièvre élevée
Risque vital
appendicite
Examens complémentaires RADIOLOGIE : ASP, iléus, stercolithe
échographie pour certains
BIOLOGIE: HLPNN > 10000 /mm3, CRP
BU
appendicite
Appendicite
Chirurgie Urgence Mac-Burney Sous coelio si:
Fille, obésité Doute diagnostic Péritonite généralisée
Appendicectomie, lavage Couverture antibiotique
Appendicite
Complications post-opératoires précoces Abcès profond
FID, Douglas, sous-phrénique ATB +/- drainage +/- chirurgie
Abcès de paroi Lâchage moignon avec péritonite localisée Occlusion sur bride
Complications post-opératoires tardives Occlusion sur bride +++ : 1%
Supérieur au risque de la maladie elle-même 50% dans les 2 premiers mois post-op
L’enfant polytraumatisé, épidémiologie
MORTALITE 1ère cause de mortalité dans pays industrialisés Chute et AVP +++ Nourrisson et petit enfant: défenestration, Silverman
et infanticide (USA)MORBIDITE
Pour 1 enfant polytraumatisé qui décède, 4 seront invalides
REPARTITION DES LESIONS Crânio-cérébraux (80%), thoraciques (25%),
abdominales (25%)
L’enfant polytraumatisé, épidémiologie
L’enfant polytraumatisé, épidémiologie
L’enfant polytraumatisé, en pratique
Prise en charge dans centre spécialisé avec neuro-chirurgie
Le « tout venant » Traumatisme abdominal en apparence anodin (cours
de l’école, chute de vélo, accident de patinette…) Accident domestique
ATTENTION !!!
INTERROGATOIRE +++, MECANISME DU TRAUMATISME
L’enfant polytraumatisé, en pratique
ATLS: Advance For Trauma Life SupportA: AirwayB: BreathingC: CirculationD:DisabilityE:Environnement
traumatisme de la rate
Epidémiologie - Mécanisme 21% des admissions pour contusion de l’abdomen AVP, bicyclette, sport Traumatisme direct +++, atteinte isolée que dans
50% des cas (RG, foie) 75% garçon, 7-11 ans Hématome sous-capsulaire ou intra-
parenchymateux, déchirures
traumatisme de la rate
Diagnostic CLINIQUE
o DA HG et flanc G, irradiation épaule Go Défense généraliséeo Choc hypovolémique
BIOLOGIE NFS +++, anémie retardée, élément de surveillance
RADIOLOGIE ASP, RxT: surélévation de la coupole, épenchement,
grisaille, refoulement poche à air gastrique Échographie: Se 69%, hématome sous-capsulaire ou
intra-parenchymateux, plus difficile si contusion TDM avec injection: meilleure Se, examen de référence
traumatisme de la rate
traumatisme de la rate
traumatisme de la rate
traumatisme de la rate
Conduite à tenir Surveillance stricte, USI 24-48h, clinique, biologique et
hémodynamique: 93%o Repos au lito Surveillance quotidienne ou pluriquotidienne
Chirurgie sio Instabilité HDN malgré remplissage et transfusion >40 ml/Kg
(1/2 masse sanguine)o Lésions associée (organe creux)o Seul l’éclatement complet est une indication à la ST
Levé autorisé dès enfant asymptomatique (3-4 j), sortie à 8 j selon contexte familial, pas de sport pendant 3 mois
Quid de la vaccination? Systématique pour certains, selon scintigraphie fonctionnelle
pour d’autres
traumatisme du foie
Epidémiologie - Étiologie 2-3 cas / an et par service AVP (piéton contre VL, bicyclette) Sport, loisir Décélération, choc direct Lésion du parenchyme hépatique, de la voie biliaire Lésions associées
traumatisme du foie
Diagnostic CLINIQUE
o Choc hémorragiqueo Signes cutanéso Douleur spontanée ou provoquée de l’HD, défense,
irradiation scapulaire droite
BIOLOGIEo ASAT-ALAT augmentéeso NFS
IMAGERIEo Écho-doppler +++: hémopéritoine, hématome, fractureo TDM, souvent en seconde intention
traumatisme du foie
traumatisme du foie
Conduite à tenir Surveillance +++, en USI, clinique, biologique et
radiologique Traitement conservateur +++ Chirurgie si
Instabilité HDN, >40 ml/kg Voie d’abord large, manœuvre de Pringle, EVT, Packing Pas de résection en urgence si possible
Traitement lésions tardives Fistule artério-biliaire (embolisation) Sténose voie biliaire Fistule biliaire
sténose du pylore
Définition - Épidémiologie hypertrophie des couches musculaires du pylore
1/1000-3000 naissances (race blanche, printemps et
automne)
garçon > fille, 8 jours - 2 mois (5 semaines +++)
sténose du pylore
Diagnostic CLINIQUE:
o vomissements alimentaires en jet, post-prandiaux tardifs, quelques semaines après la naissance
o appétit conservé + perte de poidso Déshydratationo palpation de l’olive pylorique et ondulations péristaltiques
RADIOLOGIE:o ASP: distension gastriqueo échographie ++:hypertrophie pylore (TOGD)
BIOLOGIE: ionogramme + hémostase
sténose du pylore
Traitement MEDICAL
o correction des troubles hydro-électrolytiques = perfusion et pose SG
CHIRURGICALo Voie d’abord ombilicale +++o Voie cœlioscopique
sténose du pylore
Temps opératoires
Extériorisation de l’olive
Repérage bord anti-mésentérique avasculaire
sténose du pylore
Temps opératoires Pyloro-myotomie
extra-muqueuse (de Fredet- Ramstedt )
Réintégration de l’olive
Pansement compressif
Volvulus sur mésentère commun
Définition-Épidémiologie mésentère commun: anomalie de rotation +
défaut d’accolement du TD, cæcum à G des vaisseaux (complet), ou en haut et à droite des vaisseaux (incomplet)
rotation possible autour de l’axe des vaisseaux (volvulus) et trouble de la vascularisation
volvulus:32/48 dans une série d’occlusion malrotation: 0.5% des autopsies
Volvulus sur mésentère commun
Diagnostic URGENCE CHIRURGICALE +++ clinique:vomissement bilieux, sang dans les
selles (tardif), voussure épigastrique, signes généraux
ASP: dilatation gastrique et duodénale (double bulle)
transit gastro-duodénal : malposition de l’angle duodéno- jéjunal
Volvulus sur mésentère commun
Volvulus sur mésentère commun
Traitement URGENCE CHIRURGICALE +++ chirurgie: dérotation +/- résection si nécrose Grêle à droite, colon à gauche complications: grêle court
Volvulus sur mésentère commun
invagination intestinale aiguë
Diagnostic pénétration d’un segment d’intestin dans un
segment sous-jacent d’aval (boudin d’invagination)
iléo-iléale, iléo-colique (transvalvulaire), iléo-caeco-colique, colo-colique
compression des nerfs, des veines et des artères
1.5-4/1000 naissance, 1.5-2 garçons/1 fille 2-12 mois
invagination intestinale aiguë
Étiologie IDIOPATHIQUE +++ : souvent au décours
d’une infection virale) diverticule de Meckel tumeur (lymphome) autres: duplication, purpura rhumatoïde
invagination intestinale aiguë
Diagnostic INTERROGATOIRE:
o DOULEUR ABDOMINALE PAROXYSTIQUE : crise douloureuse avec pâleur et agitation pendant 10’, puis arrêt spontanée et répétition des crises
o refus du biberon, vomissementso transit: conservé (diarrhée) ou arrêt, sang dans les
selles CLINIQUE : palpation du boudin RADIOLOGIE
o ECHOGRAPHIE : visualise le boudin, image en cocarde
invagination intestinale aiguë
Traitement LAVEMENT:
o radio opaque, à l’air, a l’eauo diagnostic et traitement
CHIRURGIE si échec du lavement (appendicectomie de principe)
invagination intestinale aiguë
invagination intestinale aiguë
invagination intestinale aiguë
invagination intestinale aiguë
maladie de Hirschsprung
Épidémiologie - définition mégacolon aganglionnaire: absence congénitale
de cellules ganglionnaires dans les plexus myentériques d’un segment variable du TD, le plus souvent recto-sigmoïde (75%)
absence de transmission des ondes péristaltiques 1/5000 naissances, 80% de garçon dans la forme
rectosigmoïdienne familiale dans 3-5% des cas (gène RET…)
maladie de Hirschsprung
Diagnostic Clinique
o Occlusion néo-natale: retard d’élimination du méconium+ballonnement+ vomissement vert
o Forme à révélation tardive Examen
o Biopsie à la pince de Nobletto Manométrie anorectaleo Lavement opaque
maladie de Hirschsprung
Diagnostic
maladie de Hirschsprung
maladie de Hirschsprung
maladie de Hirschsprung
maladie de Hirschsprung
maladie de Hirschsprung
Traitement Nursing
o Montée de sonde rectaleo Massage abdominauxo Lavement
Échec du nursingo Colostomie en zone saine?
Traitement définitif de la maladie : chirurgieo Vers 2-3 mois, ou 6000 go En fait, de plus en plus tôt, 1ere semaine de vie
maladie de Hirschsprung
Traitement : chirurgie correctrice 3 techniques
o Duhamelo Soaveo Swenson
3 voies d’abords o laparotomie (médiane, transversale, Pfannenstiel)
o Cœlioscopieo trans-anale
maladie de Hirschsprung
Traitement : chirurgie correctrice Duhamel
maladie de Hirschsprung
Traitement : chirurgie correctrice Swenson
maladie de Hirschsprung
Traitement : chirurgie correctrice Soave
maladie de Hirschsprung
Traitement : chirurgie correctrice
maladie de Hirschsprung
Suites post OpératoiresImmédiates
Surveillance reprise du transit
Surveillance du périnée
Surveillance cicatrice
A distance
Traitement d’une constipation
Risque de sténose
Risque d’entérocolite
Conclusion• Particularité pédiatrique
– Centre spécialisé
• Importance– De la relation médecin-enfant– De la relation médecin-parents