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HIGADO GRASO HIGADO GRASO
y SINDROME y SINDROME METABOLICOMETABOLICO
Dr. Galo Viteri R.Dr. Galo Viteri R.Laboratorios BioGenet S.A.Laboratorios BioGenet S.A.
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HIGADO GRASO: DefiniciónHIGADO GRASO: Definición
El hígado graso no alcohólico (NAFLD) representa un espectro de entidades caracterizadas por esteatosis hepática predominantemente macrovesicular en individuos con consumo de alcohol < 20g/d
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HIGADO GRASO: EpidemiologíaHIGADO GRASO: EpidemiologíaDallas Heart Study:N = 2,200 adultosPrevalencia general: 31%Prevalencia hispánicos: 45%Prevalencia afroamericanos: 24%
The National Health and Nutrition Examination Survey:N = 15,700 adultosPrevalencia general: 10 - 24%Obesos no-bebedores: 76 %
Datos Nacionales:Estudio epidemiológico FUNSANUN = 102,000Prevalencia: > 50%
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HIGADO GRASO: EpidemiologíaHIGADO GRASO: Epidemiología
Prevalencia:Hasta el 74% en obesosObesidad: IMC > 30Inclusive con IMC < 30 pero con patrón de obesidad central
Sexo:Mayor prevalencia en hombresMayor incidencia en postmenopáusicasMenor incidencia en mujeres con TRH
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Diabetes mellitus tipo II:50% tienen esteatosis hepáticaPtes con DM + obesidad:
100% algún grado de esteatosis50% EHNA19% cirrosis histológicamente doc.
HIGADO GRASO: EpidemiologíaHIGADO GRASO: Epidemiología
DislipidemiasHipertrigliceridemia hallazgo frecuente en ptes con HGNADos tercios de ptes dislipidémicos tienen aminotransferasas elevadasPtes con TG >200: 3 veces más riesgo de tener HGNAHDLc < 35 mg/dl: doble riesgo de HGNA
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La causa de la acumulación de grasa en el hígado no se conoce con certeza, pero hay algunos mecanismos que se han demostrado muy importantes en el desarrollo de la enfermedad:
Resistencia a la insulina. Estrés oxidativo. Liberación de citokinas.
HIGADO GRASO: CausasHIGADO GRASO: Causas
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HIGADO GRASO: FisiopatologíaHIGADO GRASO: Fisiopatología
ESTEATOSIS
RESISTENCIA A
LA INSULINA
ESTRÉS OXIDATIVO
CRÓNICO
HIPOTESIS DEL DOBLE GOLPE
Moreno D, Med Clin Barc 2005;124(17):668-77Angulo P, NEJM vol 346:1221-1231, apr 18,2002 No.16Tagle M, Rev Gastroent Perú vol 23 No 1 2003
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HIGADO GRASO: FisiopatologíaHIGADO GRASO: FisiopatologíaRESISTENCIA A LA INSULINA:es el hallazgo bioquímico más consistente
Hiperinsulinemia
Ac. Grasos dentro hepatocito
Ac. Grasos libres circulantes
Glicólisis
Acetil-CoA
Síntesis TG en el hepatocito
Síntesis Apo B 100Esteatosis macrovesicularAcúmulo de vacuolas de TG dentro hepatocito
Moreno D, Med Clin Barc 2005;124(17):668-77Angulo P, NEJM vol 346:1221-1231, apr 18,2002 No.16Tagle M, Rev Gastroent Perú vol 23 No 1 2003
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HIGADO GRASO: FisiopatologíaHIGADO GRASO: FisiopatologíaRESISTENCIA A LA INSULINA:es el hallazgo bioquímico más consistente
Hiperinsulinemia
Inducción péptido IKKβ Ac. Grasos libres circulantes
Activa NF-kβ
TNFα
Inhibe fosforilación IRS-1
Inhibe expresiónGLUT4
RESISTENCIA A LA INSULINAMoreno D, Med Clin Barc 2005;124(17):668-77Angulo P, NEJM vol 346:1221-1231, apr 18,2002 No.16Tagle M, Rev Gastroent Perú vol 23 No 1 2003
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HIGADO GRASO: FisiopatologíaHIGADO GRASO: FisiopatologíaESTRÉS OXIDATIVO:
“El segundo golpe”
Intracelular de ác. grasos en hígado
Inducción citocromo P-450
•Atraen PMN• Estimulan TGF-β•Transformación de cél estrelladas•Colagenosis – fibrosis•Daño al citoesqueleto del hepat.•Balonamiento – C. de Mallory
EROScon potencial citotóxico
4 HNE(4hidroxinonenal)
MDA(malondialdehido)
+ IL-8
•Bloqueo cadena respiratoria•Desviación flujo de electrones•Mayor formación de EROS•Superóxido (O2-) + H2O = OH•Toxicidad intracelular
Los productos de la peroxidación lipídica y del estrés oxidativo inducen disminución
factores protectores intracelulares
GLUTATION
Mayor daño del hepatocito
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El hallazgo de hígado graso es extremadamente frecuente. Esta enfermedad se asocia a los siguientes factores de riesgo:
Obesidad Diabetes Hipercolesterolemia HipertrigiceridemiaSedentarismo
HIGADO GRASO: Factores de riesgoHIGADO GRASO: Factores de riesgo
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HIGADO GRASO: Factor de RiesgoHIGADO GRASO: Factor de Riesgo
El hígado graso no alcohólico como factor de El hígado graso no alcohólico como factor de riesgo cardiovascular : riesgo cardiovascular :
Está asociado a un aumento de la mortalidad por Está asociado a un aumento de la mortalidad por todas las causas todas las causas
Predice la enfermedad cardiovascular de modo Predice la enfermedad cardiovascular de modo independiente de otros factores, incluyendo los independiente de otros factores, incluyendo los componentes del síndrome metabólico (Targher G, componentes del síndrome metabólico (Targher G, 2007)2007)
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Frecuentemente es asintomático
Es descubierto a raíz de una ecografía Elevaciones de las aminotransferasas
Dolor abdominal leve a moderado en el hipocondrio derecho
Pequeño porcentaje de pacientes presentan síntomas de insuficiencia hepática.
HIGADO GRASO: Cuadro ClínicoHIGADO GRASO: Cuadro Clínico
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CLASIFICACION HIGADO GRASOCLASIFICACION HIGADO GRASO
HIGADO GRASO NO HIGADO GRASO NO ALCOHOLICOALCOHOLICO
AUMENTA EL CONTENIDO AUMENTA EL CONTENIDO DE GRASA EN EL 10%DE GRASA EN EL 10%
AUSENCIA DE CONSUMO AUSENCIA DE CONSUMO DE ALCOHOLDE ALCOHOL
HIGADO GRASO HIGADO GRASO ALCHOLICOALCHOLICO
AUMENTA EL CONTENIDO AUMENTA EL CONTENIDO DE GRASA EN EL 10%DE GRASA EN EL 10%
INGESTA DE ALCHOL INGESTA DE ALCHOL SUPERIOR 40g/díaSUPERIOR 40g/día
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HIGADO GRASO NO ALCOHOLICO
• ´Daño hepático: 60g/d H - 30 g/d M
1 oz licor (1 copita)
10 g alcohol = 12 oz cerveza (1/2 cerveza)
4 oz vino (1 vaso de vino)
• Pacientes que subestiman la ingesta de alcohol
• Prudente y práctica recomendación:
< 20g/d H - 10 g/d M
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Componentes del sindrome Componentes del sindrome metabólico que se relacionan metabólico que se relacionan con ECV:con ECV:
– ObesidadObesidad– Hipertensión arterialHipertensión arterial– Estado ProinflamatorioEstado Proinflamatorio– Estado ProtrombóticoEstado Protrombótico– Resistencia a la insulinaResistencia a la insulina– DislipidemiaDislipidemia– Hígado grasoHígado graso
HIGADO GRASO: como causa del HIGADO GRASO: como causa del Sindrome Sindrome MetabólicoMetabólico
1717
HIGADO GRASO: Historia HIGADO GRASO: Historia NaturalNatural
Esteatosis
Esteatohepatitis
CirrosisRiesgo de progresión de EHNA a cirrosis 15%
Ocurre la regresión espontánea del la
EHGNA ?
1818
HIGADO GRASO: Historia HIGADO GRASO: Historia NaturalNatural
Si usted tiene: IMC > 25
Tiene el
50%de
probabilidades de tener
hígado graso
Y si tiene higado
graso tiene
85% de
probabilidades de tener Resistencia a la Insulina
Sindrome Metabólico
•Diabetes•Hipertensión•Infarto cardíaco•Infarto cerebral•Cáncer
IMC= Talla 2 (m) Peso (Kg) IMC < 20: bajo peso
IMC 20 - 25: normal
IMC 25 - 30: sobre peso
IMC > 30: obeso
191919
Hígado Graso: diagnósticoHígado Graso: diagnóstico
EcografíaEcografía
Enzimas hepáticasEnzimas hepáticas
BiopsiaBiopsia
2020
ECOGRAFÍA HEPÁTICAECOGRAFÍA HEPÁTICA
A: NORMALA: NORMAL
B: INFILTRACIÓN GRASA LEVEB: INFILTRACIÓN GRASA LEVE
C: INFILTRACÓN GRASA MODERADAC: INFILTRACÓN GRASA MODERADA
D: TAC densidad del seg lóbulo izq normal, D: TAC densidad del seg lóbulo izq normal, restante hígado graso restante hígado graso
212121
Hígado Graso: Hígado Graso: factores predictivos factores predictivos de fibrosis de fibrosis
Score BAATScore BAAT B= BMI B= BMI (Indice de masa corporal)(Indice de masa corporal)
A= Age A= Age (edad al momento de la biopsia)(edad al momento de la biopsia)
A= ALT A= ALT (alaninaminotransferasa)(alaninaminotransferasa)
T= TriglicéridosT= Triglicéridos
Raitzu V, et al. Liver fibrosis in overweight patients. Gastroenterology 2000;118:117-1123
BMI > 28 = 1BMI > 28 = 1 Age > 50 = 1 ; < 50 = 0Age > 50 = 1 ; < 50 = 0 ALT > 2N= 1 ; < 2N = 0ALT > 2N= 1 ; < 2N = 0 TG > 150 = 1; < 150 = 0TG > 150 = 1; < 150 = 0
RANGO de 0 a 4
HIGADO GRASO: Pronóstico HIGADO GRASO: Pronóstico
Factores que favorecen la Factores que favorecen la progresión de la enfermedadprogresión de la enfermedad
• Edad superior a 45 años Edad superior a 45 años • Pruebas hepáticas alteradasPruebas hepáticas alteradas• Obesidad IMC mayor a 30Obesidad IMC mayor a 30• Diabetes tipo ll y / o dislipidemiaDiabetes tipo ll y / o dislipidemia
2222
TRATAMIENTO HIGADO GRASOTRATAMIENTO HIGADO GRASO
2424
Tratamiento del Hígado Graso asociado al Tratamiento del Hígado Graso asociado al Síndrome MetabólicoSíndrome Metabólico
TRATAMIENTO HIGADO GRASOTRATAMIENTO HIGADO GRASONO ALCOHOLICONO ALCOHOLICO
Dieta saludableDieta saludable Ejercicio físicoEjercicio físico Control de los factores de Control de los factores de
riesgo (hiperlipidemias-riesgo (hiperlipidemias-diabetes-medicación)diabetes-medicación)
Uso de sensibilizadores de la Uso de sensibilizadores de la insulina (silimarina, insulina (silimarina, resveratrol, biguanidas, etc)resveratrol, biguanidas, etc)
Uso de antioxidantes potentes Uso de antioxidantes potentes (CoQ10, Astaxanthin,)(CoQ10, Astaxanthin,)
TRATAMIENTO HIGADO GRASOTRATAMIENTO HIGADO GRASOALCOHOLICOALCOHOLICO
Suspender el alcoholSuspender el alcohol
Dieta baja en carbohidratos y Dieta baja en carbohidratos y grasasgrasas
2525
Regula mediadores de la inflamación como: TNF α, IL6, NF-KB
•Disminuye la resistencia a la insulina (inhibe IKKβ)
•Corrige el hiperinsulinismo del HG y del Sd Metabólico
•Disminuye la fibrosis hasta un 35% en pacientes cirróticos
•Evita el depósito de TG en el hígado
•Disminuye la mortalidad por enfermedad hepática
Hígado Graso: TratamientoHígado Graso: Tratamiento
SILIMARINA
Placebo
Silimarina
P<0.005
Reducción de la puntuación del Test HOMA
Silimarina 340mg/d vs Placebo
12.3
13
6.2
11
Inicio del estudio Silimarina 6 meses
Punt
uaci
ón T
est H
OM
A
2626
Hígado Graso: TratamientoHígado Graso: TratamientoM
alon
dial
dehi
do u
mol
/l
1 10 20 30
0.16 0.18 0.13 0.12
P < 0.01
Días de Tratamiento
Co Q 10 disminuye 37% los niveles de Malondialdehído en 30 días COENZIMA-Q10
Evita el estrés oxidativo sistémico y hepático de la Resistencia a la Insulina
•Favorece la mitosis de los hepatocitos por generación de ATP en las mitocondrias
•Evita la necrosis hepática producida por los radicales libres
•Mejora las pruebas funcionales hepáticas
•Reduce y evita la disfunción endotelial
ESTUDIO CLÍNICO
Acción de la Silimarina y Coenzima Q10 en el Tratamiento de Hígado Graso
CARACTERISTICAS DEL ESTUDIO:Multicéntrico, randomizado, comparativo, doble ciego, placebo
n = 200
BRAZO An = 100
BRAZO Bn = 100
Jaramillo, J Dr. y cols. FUNSANU, jul 2010
CRITERIOS INCLUSIONPtes > 20 añosAmbos sexosConfirmación de HGNA por US
CRITERIOS EXCLUSIONConsumo alcoholHepatitisDrogas hepatotóxicasDb y/o HTA sin control
Silimarina 170mg BIDCo Q10 30mg BID120 días
Placebo120 días1 cáp BID
Al inicio y al final del estudio: ALT, AST, GGT, HOMA, TG, colesterol, HDL, insulina y glucosa en ayunas, IC/C, IMC,
TA, ULTRASONIDO
Variación de los principales valores bioquímicos luego de 120 días de tratamiento con silimarina y CoQ10
Jaramillo, J Dr. y cols. FUNSANU, jul 2010
GRUPO B GRUPO B % VAR
ALT 63.6 37.52 -41AST 52.2 32.4 -37GGT 79.8 39.4 -50HOMA-IR 3.74 2.8 -25
GRADO ESTEATOSIS
INICIO ESTUDIO
FINAL ESTUDIO
% REDUCCION
% pacientes % pacientesSin esteatosis 0 57Grado 1 30 16 46.6Grado 2 38 16 57.8Grado 3 32 11 65.6
Número de pacientes (n=100) y porcentaje de estatosis según el grado de la misma en el brazo que recibió
tratamiento y porcentaje de reducción de la esteatosis según el grado de la misma
Jaramillo, J Dr. y cols. FUNSANU, jul 2010
ESTEATOSIS
Kufer Q ForteSilimarina 140mg/CoQ10 10mg
PREVENCION Y TRATAMIENTO
DEL HIGADO GRASO
2CAPSULAS AL DIA
Kufer Q RecargadoSilimarina 170mg/CoQ10 30mg
PREVENCION Y TRATAMIENTO DE LA RESISTENCIA
A LA INSULINA
SINDROME METABOLICO
DOSISTERAPÉUTICAS