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Dr. Luis Yu Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo, Brasil
Categorización de riesgo de IRA en el paciente en UCI
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Insuficiencia Renal Aguda Mortalidad
Sabbaga, E & Vasconcelos, E. Insuficiência Renal Aguda, 1970 Castro, MCM e cols. J Bras Nefrol, 5:26-28, 1983
Burdmann, EA e cols. In Schor N, Insuficiência Renal Aguda, 1997
Lima, EQ – Grupo de IRA HCFMUSP, 2000
1957-1966 Sabbaga
1980-1982 Castro
1993 Burdmann
2000 Lima
0
20
40
60
Mor
talid
ad (%
) HC-FMUSP
2003 Yu
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1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 40
50
60
70
p=0,0179 p=0,0703 p<0,0001
ano
Mortalidad
HCFMUSP -‐2008.
N= 1.490 N= 1.904 N= 2.286
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Declining Mortality in Pa:ents with Acute Renal Failure, 1988 to 2002
Sushrut S. Waikar et al. JASN 17:1143-‐1151, 2006.
Mortalid
ade (%
)
Admissões hospitalares -‐ N = 1.083.745
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EPIDEMIOLOGIA DE LA IRA
Ø INCIDENCIA CRESCIENTE Ø ENFERMOS MÁS VIEJOS Ø SEXO MASCULINO Ø AUMENTO DE CAUSAS MÉDICAS Ø MAYORÍA CON ENFERMADADES ASOCIADAS Ø GRAVEMENTE ENFERMOS – UTI
FALLO MULTIORGANICO Ø CONPLICACIÓN MÁS FREQUENTE– SEPSIS Ø IRA SEVERA – DIÁLISIS Ø MORTALIDAD PERSISTE ELEVADA ,
DECRESCIENTE
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• Es0mación de futuro basada en datos actuales
Pronós:co
AGRESIÓN RENAL
FRA
Pronóstico
Evolución
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IRA
Pronóstico
Evolucíon Agresíon Renal
A curto plazo
Muerte
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Stra:fica:on • Comparison between therapeu:c interven:ons
• Evalua:on of clinical trials
• Characteriza:on of pa:ents profile among different ins:tu:ons
• Evalua:on of services quality of care Language unifica:on • Uniform communica:on between pa:ents and health professionals
• Limita:on in accurately predict individual outcome
PROGNOSTIC SCORES IN AKI
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Discrimina:on Model capacity to differen:ate survivors from
non-‐survivors – AUROC Curve
AUROC ≥ 0.7 -‐ regular AUROC ≥ 0.8 -‐ good AUROC ≥ 0.9 -‐ excellent
0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
1 -‐ Specificity
Sensi:vity
Área sob a curva = 0,77 IC = 0,69 – 0,85 p< 0,001
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Calibra:on Capacity of es:ma:ng death probability in
all risk or severity levels
* chi-‐square of Hosmer – Lemeshow
0 20 40 60 80 1000
20
40
60
80
100
% Mortalidade predita
% M
orta
lidad
eob
serv
ada
* p>0,100
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Generales Variables fisiológicas Falência de órganos APACHE II OSF SAPS II LODS SOFA IRA ATN-‐ISS (Liaño) SHARF Mehta
Índices Pronós:cos
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Índices Pronós:cos en FRA
Mejor momento para la aplicación
Avaliación secuencial
Inicio de la diálisis
Admisión en la UVI
Llamada del nefrólogo
Diagnós:co de FRA
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Características do insulto
Pronóstico a curto plazo
Magnitude do insulto
Características del paciente
Tratamento
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IRA+ IRCAg Exclusão: não NTA, sem destino, < 12
anos, Tx renal
Exclusão: IRA ≥ 2º episódio
Total
HCFMUSP - 1997-2006
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Odds Ratio
Instituto Sexo
IRC agudizada Tipo de IRA Respirador
Droga Vasoativa Dialise
Baixo Debito Hipotensão
Sangramento Hipovolemia
Isquemia Sepsis
Trauma Aminoglicosideo Anti-inflamatório Nefrot. Reduzida
Diabetes Hipertensão Hepatopatia
Transplante Câncer
Log 10
Fato
res
de R
isco
par
a O
bito
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0
5
10
15
20
25
30
35
1997 1999 2001 2003 2005
DM
0
10
20
30
40
50
60
1997 1999 2001 2003 2005
HAS
0246810121416
1997 1999 2001 2003 2005
Hepatopatias
0
5
10
15
20
1997 1999 2001 2003 2005
Neoplasia
Comorbilidades
P<0,002
P<0,001 P<0,030
P<0,0002
Regina Abdukalder. HCFMUSP -‐2008.
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Lima, EQ et al, JASN 2002
Insuficiencia Renal Aguda UCI
Factores Pronósticos OR IC 95% P Ventilación Mecánica 3,1 2,1 – 4,6 <0,001 Diálisis 2,5 1,8 – 3,5 <0,001 Noradrenalina 2,35 1,5 – 3,6 <0,001 Insuf. hepática 2,2 1,1 – 4,3 <0,05 Sepsis 2,19 1,5 – 3,1 <0,001 Diuresis < 1000 mL/dia 1,46 1,2 – 1,8 <0,001
HCFMUSP 1996 – 2000 3972 enfermos – 1161 casos de IRA Mortalidad – 72%
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IRA EN LA UCI factores de gravedad
Sobrevivientes No Sobrevivientes * p<0,001
Diálisis Ventilación Mecánica 0
25
50
75
100
* *
%
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• Estudo prospectivo, observacional.
• Multinacional e multicêntrico.
• 29.269 internações em UTI.
• Incidência de IRA: 5,7%.
• Mortalidade hospitalar: 60,3%.
Uchino et al. JAMA 294: 813–818, 2005.
Beginning and Ending Suppor:ve Therapy for the kidney
(BEST Study)
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• IRA: – Diurese < 200 mL em 12 horas.
– Uréia > 180 mg/dL.
• Necessidade de diálise:72,5%.
Uchino et al. JAMA 294: 813–818, 2005.
Beginning and Ending Suppor:ve Therapy for the kidney
(BEST Study)
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Total TRS Sem TRS 0.643** 0.652 0.652(0.61-0.67) (0.61-0.68) (0.60-0.70)
0.694 0.693 0.699(0.66-0.72) (0.65-0.72) (0.65-0.74) 0.600*** 0.587*** 0.625**(0.57-0.62) (0.54-0.62) (0.57-0.67) 0.645** 0.645* 0.645*(0.61-0.67) (0.60-0.68) (0.61-0.67)
0.654* 0.630** 0.690(0.62-0.68) (0.59-0.66) (0.64-0.73) 0.637** 0.638* 0.628(0.60-0.66) (0.59-0.67) (0.56-0.68)
0.676 0.672 0.678(0.64-0.70) (0.63-0.70) (0.62-0.72)
SAPS-II
Lactate
SOFA
Mehta
Liano
Chertow
Paganini
* P< 0,05 vs Liano ** P<0,01 vs Liano *** P<0,001 vs Liano
AUROC DE INDICES PRONÓSTICOS Y LACTATO
Uchino et al. Cri0cal Care 33: 1961-‐67, 2005.
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EVOLUÇÃO DA IRA
Refining PredicWve Models in CriWcally Ill PaWents with Acute Renal Failure
Chertow et al. for the PICARD Study Group. KI 70:1120 – 1126, 2006.
D0 DN DD
APACHE II 0,63 APACHE III 0,66 SAPS II 0,69 LODS 0,64 MPM 0,56 CCF 0,58 SOFA 0,64 SHARF 0,55 LIAÑO 0,53
APACHE II 0,66 APACHE III 0,70 SAPS II 0,70 LODS 0,66 MPM 0,60 CCF 0,65 SOFA 0,70 SHARF 0,51 LIAÑO 0,56
APACHE II 0,67 APACHE III 0,67 SAPS II 0,71 LODS 0,65 MPM 0,59 CCF 0,68 SOFA 0,73 SHARF 0,48 LIAÑO 0,55
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VT Costa e Silva et al, Kidney Int 75:982 – 986, 2009.
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2.998 pacientes admi:dos en UVI
902 pacientes excluidos
2.096 pacientes • 160 FRA pre-‐renal • 22 FRA obstru:va o intrínseca
582 Casos de FRA • 36 datos ausentes
366 pacientes con NTA presumida
• 232 IRC o Tx renal • 92 edad < 18 años • 428 permanencia en la UVI < 48 h u óbito antes de 48h después del FRA • 150 FRA con más de 24h antes de la admisión en la UVI
Fluxograma del Estudio
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Nefrotóxica 2,2%
Mista 29,2% Isquêmica
68,6%
ETIOLOGIA DE LA IRA
NTA Isquêmica y Mortalidad: OR: 2,07 (IC:1,22 – 3,52)
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MORTALIDAD
Muertos 67,8%
Vivos 32,2%
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EVOLUCION DE LA IRA
Diagnós:co De IRA (D0)
Dia de los Índices específicos (D1)
llamada del Nefrologo (D3)
Evaluacion Evolu:va
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ÍNDICE D0 D1 D3
APACHE II 26,4 ± 7,0 27,5 ± 6,8 27,9 ± 7,4
APACHE II NR 24,2 ± 6,7 24,7 ± 6,7 25,3 ± 6,7
SAPS II 53,0 ± 17,5 55,4 ± 17,3 55,4 ± 19,2
LODS 8,0 (6,0 -‐ 10,0) 8,0 (6,0 -‐ 10,0) 9,0 (6,0 – 11,0)
OSF 3,0 (2,0 – 3,0) 3,0 (2,0 – 3,0) 3,0 (2,0 – 3,0) *
SOFA 10,0 (7,0 – 13,0) 10,0 (7,0 – 12,0) 11,0 (8,0 – 14,0)
SHARF 181 (158 – 198) 180 (158 – 195) 183 (161 – 198)
MEHTA 3,13 (2,29 – 4,37) 3,55 (2,69 – 4,44) 3,74 (2,57 – 5,31)
LIAÑO 0,49 ± 0,18 0,51 ± 0,18 0,48 ± 0,19
Puntuación de los índices
* p > 0,05 vs D0
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ÍNDICE D0 D1 D3
APACHE II 0,66 ± 0,029 0,70 ± 0,031 0,77 ± 0,025
APACHE II NR 0,68 ± 0,029 0,72 ± 0,030 0,77 ± 0,025
SAPS II 0,73 ± 0,028 0,76 ± 0,030 0,83 ± 0,022
LODS 0,63 ± 0,031 0,67 ± 0,033 0,79 ± 0,024
OSF 0,64 ± 0,032 0,65 ± 0,035 0,71 ± 0,030
SOFA 0,68 ± 0,030 0,70 ± 0,032 0,74 ± 0,027
SHARF 0,71 ± 0,031 0,75 ± 0,029 0,81 ± 0,026
MEHTA 0,51 ± 0,036 0,57 ± 0,037 0,63 ± 0,035
LIAÑO 0,67 ± 0,034 0,71 ± 0,032 0,77 ± 0,029
Área bajo la curva ROC
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• La mayoría de los índices pronós:cos presentó desempeño sa:sfatorio tanto en términos de discriminación cuanto de calibración en todos los momentos avaliados.
• El índice general con mejor desempeño en los 3 momentos estudiados fue el SAPS II.
• El índice específico con mejor desempeño en los 3 momentos estudiados fue el SHARF.
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• En la avaliación longitudinal, hubo una mejora secuencial en el desempeño de los escores y de los modelos logís:cos, siendo el día de la llamada del nefrólogo el momento de mejor desempeño.
• La u:lización de una definición menos severa de FRA permi:ó la evaluación de los pacientes en momentos precoces de su evolución, contribuyendo para el buen desempeño de los modelos.
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Modelos de 3° Generación: APACHE IV, SAPS 3, MPM-‐III.
• Inclusión y mejoria de diagnos:cos y causas de admisión.
• Origen de los enfermos: • emergencia, infermeria, centro quirúrgico.
• Duración de internamiento en lo Hospital.
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Performance of three genera:ons of severity scoring systems sequen:ally evaluated in acute kidney injury pa:ents.
0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.00.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
MPM III
SAPS IIMortality Model
APACHE IVSAPS 3
1 - Especificity
Sens
itivi
ty
Índice Curva ROC
P-‐ Value (HL)
SMR (IC 95%)
DD (N=366) APACHE IV 0.74 0.574 1.92 SAPS3 (Geq) 0.73 0.551 1.35 SAPS3 (CSA) 0.73 0.610 1.09 MPM-‐III 0.73 0.027 1.89
DIE(N=366) APACHE IV 0.76 0.540 1.69 SAPS3 (Geq) 0.75 0.596 1.38 SAPS3 (CSA) 0.75 0.622 1.13 MPM-‐III 0.76 0.794 1.97
DCN (N=366) APACHE IV 0.78 0.086 1.72 SAPS3 (Geq) 0.81 0.015 1.31 SAPS3 (CSA) 0.81 0.025 1.09 MPM-‐III 0.76 0.007 2.31
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Parameter Coefficient β
OR 95% CI
DD A1 Age (per 10 years) 0.365 1.44 1.23 – 1.67 Crea:nine (mg/dL) -‐ 0.230 0.79 0.63 – 0.99 Urine output (per 100 ml/day) -‐0.029 0.97 0.94 – 0.99 ICU length of stay (per one day) 0.044 1.04 1.00 – 1.08 Albumin (g/dL) -‐ 0.491 0.61 0.38 – 0.96 Cardiovascular failure 1.981 7.24 3.87 – 13.54 Central nervous system failure 0.794 2.21 1.25 – 3.91 Liver failure 0.947 2.57 1.47 – 4.50
Performance of three genera:ons of severity scoring systems sequen:ally evaluated in acute kidney injury pa:ents.
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Características do insulto
Pronóstico a curto plazo
Magnitud de agresíon
Características de base do
paciente
Tratamento
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RISK: RR 2,40 INJURY: RR 4,15 FAILURE: RR 6,37
Z Ricci et al, Kid Int 73: 538–546, 2008.
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RIFLE: Caracterís:cas pronós:cas
} VENTAJAS: } Evaluado en más de 200.000 pacientes. Validado!!!.
} LIMITACIONES: } Critérios de crea:nina y diuresis : estra:ficación dis:nta. } Menos de 2% de los pacientes fueran avaliados en estudos prospec:vos.
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There are no evidence that AKIN criteria had improved sensi:vity and prognos:c
power of RIFLE criteria
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Abordage pronós:ca en IRA
Índices pronós:cos
RIFLE/AKIN Biomarcadores?
• Tendencias futuras:
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Valor pronós:co de los Biomarcadores
AKI
0 h 4 h 8 h 12 h 24 h 48 h
Cystatin C
IL 18 KIM-1
NGAL
Creatinine
Evolución: Mortalidad: KIM-1, IL 18 urinária, NGAL. Necesidad de diálisis: KIM-1, IL 18 urinária, NGAL. Recuperación de la funcion renal:
Adapted Courtesy Herget-‐Rosenthal 2010
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Características do insulto
Pronóstico a curto plazo
Magnitude do insulto
Características de base do
paciente
Tratamiento
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} Definição de precoce ????. } Não existe um número mágico. } Níveis de creaWnina, uréia, Bicarbonato, K, ??. } Parâmetros de diurese e Balanço hídrico. } Tempo após admissão na UTI. } Tempo após diagnósWco de IRA (RIFLE/AKIN). } Biomarcadores. } Gravidade: necessidade de suporte a outros órgãos. } Contexto do paciente: melhora, piora.
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Nephrology ConsultaWon in Acute Renal Failure:
Does Timing Maqer?
Mehta et al. Am J Med. 113:456-‐461, 2002.
Chamada Tardia do Nefrologista e mortalidade Hospitalar (OR/IC 95%)
Pacientes avaliados pelo nefrologista -‐ N = 215
Análise
Bivariada Análise
MulWvariada
Índice de
Propensão
3,10 (1,70-‐5,80) 2,50 (1,10-‐5,90) 2,00 (0,80-‐5,10)
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Uréia
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
120
130
140
150
160
170
180
r 2 =0,79 p=0,0005
Ano Inicio Acompanhamento
mg/
dL
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Creatinina
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
2.5
3.0
3.5
4.0
r 2 =0,91 p=0,0001
Ano Inicio Acompanhamento
mg/
dL
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DELAYED NEPHROLOGY CONSULTATION (NC) AND THE OUTCOME OF ACUTE KIDNEY INJURY (AKI) PATIENTS IN THE INTENSIVE CARE UNIT (ICU).
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• Observacional. • Prospec:vo. • Búsqueda ac:va. • 6 UVIs del Ins:tuto Central del HCFMUSP (Clínica Médica, Pneumología, Urgencia, Cirurgía, Trauma y Moles:as Infecciosas).
• Pesquisador no relacionada a los equipos de Nefrologia y UCI
• Decisíon de llamada al nefrólogo -‐ intensivista
Métodos
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2.998 pacientes admi:dos en UVI
902 pacientes excluidos
2.096 pacientes • 160 FRA pre-‐renal • 22 FRA obstru:va o intrínseca
582 Casos de FRA • 36 datos ausentes
366 pacientes con NTA presumida
• 232 IRC o Tx renal • 92 edad < 18 años • 428 permanencia en la UVI < 48 h u óbito antes de 48h después del FRA • 150 FRA con más de 24h antes de la admisión en la UVI
Fluxograma del Estudio
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llamada al nefrólogo
Tiempo de llamada: 2,8 ± 3,5 dias.
SI53,5%
NO 46,5%
llamada al nefrólogo
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LN Tardia y Mortalidad: OR: 4,04 (IC:1,60 – 10,17)
LN Tardia y Recuperacíon de la funcíon renal: OR: 0,22 (IC:0,08 – 0,60)
Precoce65,8%
Tardia34,2%
llamada al nefrólogo
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História natural de la IRA
Cerda et al. CJASN 2008; 3:881.