Casos Presentados
65º JORNADAS RIOPLATENSES
Montevideo · Abril 2017
→ Acuña
→ Carro
→ Gutierrez Gammino
→ Jimenez Morejon
65ª Jornada Rioplatense de CirugíaPediátrica.
“Prof. Agdo. Dr. Orestes Sbárbaro”
Dr Gastón AcuñaAsistente de Clínica (Gº 2)
Clínica Quirúrgica PediátricaFacultad de Medicina – CHPR
Montevideo – Abril 2017
Madre 25 años
Embarazo captación tardía
Mal controlado (4)
Complicado (gemelar, IG, IU)
Cesárea de urgencia por inicio trabajo parto
Estable en lo hemodinámico
Vía oral precoz con buena tolerancia
ATB primera línea por prematurez/riesgo de infección connatal
Aumento progresivo vía oral con buena tolerancia
Tercer día de vida3 AM: 1 vomito de alimento (60 horas de vida).
Suspensión vía oral, hidratación parenteral.
7 AM: segundo vomito, distensión abdominal.
Se mantiene v/o suspendida.
Se agrega Metronidazol.
SOG abierta a bolsa.
Rx de Abdomen / valoración metabólica.
Examen Físico
Llanto enérgico.
Bien hidratada y perfundida.
Temp 36,6° C.
PP: 50 rpm.
CV: RR 150 cpm.
Abdomen distendido depresible, deposiciones +.
Laboratorio
Ph 7,3 - pCO2 34 - lactato 2,2 - hCO3 18
BE 6,5
Na 134 - K 4,7
GB 10500 - Plaquetas 232000
No se cuenta con Cirujano Pediátrico en el departamento (504 Km)
Consideraciones?
Se coordina traslado a CTI Pediátrico en Montevideo desde ciudad de Rivera
Arribo a CTI (Montevideo)IOT
Temp 35,8
FC 157 PA 59/41 Sat O2 100% VEA
Reactiva
Abdomen globuloso, distendido, poco depresible, llanto a la palpación
Incubadora
V/O susp
VVP
Ampicilina
Metronidazol
Gentamicina
Fluconazol (profiláctico)
Hidratación parenteral
RX de control
Valoración por cirujano
Relevos (infeccioso/metabólico)
Acto QuirúrgicoTrasversa derecha
Escaso liquido BLANCO AMARILLENTO
No fetidez
Escasas seudomembranas
Se eviscera delgado
Frente a estos hallazgos intraoperatorios cuál sería su conducta?
Toilette peritoneal / Prueba Hidrostática por SOG
Buena evolución en las 48 horas
Deposiciones presentes, abdomen blando, depresible
48 posoperatorio SHOCK
Valoración por Cirujano
Ecografía abdominal:no se objetiva liquido libre, pared gástrica y de asas delgadas engrosadas, mínima colección con tabiques (32x18) “compatible con hematoma”.
(Noradrenalina a dosis equivocadas)
Conducta?
• Conducta expectante
• Rotación de antibióticosVancomicina/Meropenem/Metronidazol
• Hisopado rectal : Klebsiella neumoniae
• Hemocultivo: Klebsiella neumoniae/Citobacter sp(Sensibles a Meropenem) suspensión Vancomicina
• Exudado de herida: Klebsiella neumoniae/Citobacter sp
Buena evolución paulatina/drenaje colección peri hepática: Pseudomona Aerugonisa (resistente a Meropenem) Ciprofloxacina
APT ciclada desde el ingreso (22 días)
30/3 Neocate (17 días posop)
Tolerancia a los aumentos progresivos
Via enteral total 4/4 (22 días posop)
Revisión del tema
30 Fichas (2000/2016) 4 adultos 26 niños
Tipos Neumatosis Quística
Gastritis enfisematosa
Enfisema Gástrico
Causas ECN
Obstrucción
65ª Jornadas Rioplatenses de Cirugía
Pediátrica.
Prof. Agdo. Dr. Orestes Sbárbaro
Dra. Gabriela CarroResidente 4to año
Clínica Quirúrgica Pediátrica
Facultad de Medicina - CHPR
Montevideo - Abril 2016
En CTI no se logra pasaje de sonda orogástrica.
Se llama a equipo de cirugía.
Planteo: atresia de esófago.
Se realiza endoscopia: perforación
faríngea a nivel de seno piriforme
izquierdo.
Se pasa sonda nasogástrica a estómago
bajo visión: retoma v/o al 3er día.
ATB Vancomicina/Meropenem.
Ecografía de tórax
Hemidiafragma izquierdo sin motilidad,
escaso movimiento paradojal.
Parálisis diaframgmática izquierda.
65º JORNADAS RIOPLATENSES
“DR. ORESTES SBÁRBARO“
Centro Hospitalario Pereira RosellMontevideo, Uruguay
29 de abril de 2017
Caso 1
En 2011 nace en Salliqueló, provincia de Buenos aires
Recién nacida de término, 37 semanas de edad gestacional
2,050 kg. APGAR 7/9
DIAGNOSTICO POSTNATAL:
• Atresia de esófago III
• Comunicación interauricular (Spitz II)
A las 48 hs de vida, en Bahía Blanca:
Toracotomía derecha, cierre de fístula traqueoesofágica, gastrostomía.Long gap 4 cuerpos vertebrales.
A los 10 meses de vida es derivada a nuestro hospital por mal progreso pondoestatural y crisis broncoobstructivas a repetición.
Se realiza estudio contrastado a través de gastrostomía obteniendo trazado de broncograma aéreo:refístula traqueoesofágica.
Conducta??Retoracotomía derecha, ligadura de fistula traqueoesofágica, esofagostoma superior.
A los 2 años y medio, luego de recuperación nutricional y superadas las intercurrencias infectológicas,Se decide:Laparotomía, ascenso gástrico retrosternal y anastomosis esofagogástrica.
Evolución:Fístula salival que cierra espontáneamente.Disfagia. Estudio contrastado 2° mes POP: estenosis de anastomosis.Inicia dilataciones endoscópicas.
Sept 2016 (4a 10m)Colocación de stent esofágico. Molestias, mas disfagia.
Oct 2016Sesiones mensuales de mitomicina (4)
Actualmente5 años 13 kgManiobras manuales comprimiendo el cuello o moviendo la cabeza para lograr la deglución, acompañando los sólidos con mucha agua.Casi todas las degluciones seguidas de tos.
CONDUCTA?
65° JORNADA RIOPLATENSE DE CIRUGÍA
PEDIÁTRICA
“DR. ORESTES SBÁRBARO”
Dr. Vinicio Xavier Jiménez Morejón
Residente 2° Año
Clínica Quirúrgica Pediátrica
Facultad De Medicina - Chpr
Montevideo – Uruguay
29-04-2017
HISTORIA CLÍNICA
13 años.
S.F.
Procedente de Mercedes (Soriano).
Buen Crecimiento y Desarrollo.
Sin antecedentes patológicos personales.
HISTORIA CLÍNICA
MC:
Vómitos por 48 Hs,
Epigastralgia post ingesta de grasas.
1era Consulta: sertal y ondansetrón V/O,
2da Consulta: oliguria y malestar general.
EF:
P: 45 Kg. FC: 160 cpm.
Mal estado general, tendencia al sueño, lengua saburral y halitosis.
Abdomen: normal,
SV: no se obtiene orina.
HISTORIA CLÍNICA
CONDUCTA EN EMERGENCIA
1000 cc SF y furosemida I/V
Mejora clínicamente: lúcida y sin vómitos.
500 cc de orina.
GSA: alcalosis mantenida. Creat: 4.59. Urea: 138.
DG DE INGRESO A UCIN:
IRA anúrica de causa a determinar.
Nefropatía? Tóxicos? Infección?.
Alcalosis Metabólica Persistente por vómitos.
PARACLÍNICA
Hemograma: Hb: 15.7 Hto: 46%
Creat: 2,67, Azo: 1.34, Na: 142, K: 3.2.
Amilasa: 53.
Gasometría: Alcalosis metabólica
Funcional y Enzimograma Hepático normales.
BENZODIACEPINAS (+)
ECOGRAFÍA ABDOMINAL
No líquido libre.
Vesícula: paredes finas, 3 litiasis entre 6
y 10 mm.
Distensión del tracto digestivo, con
contenido líquido intraluminal,
predominio a izquierda.
INTERCONSULTA A CIRUGÍA:
Abdomen blando, indoloro, sin distensión, matidez, signo de
clapoteo.
Ecodoppler.
EGD.
ECODOPPLER ABDOMINAL
AMS: ángulo aorto – mesentérico disminuido.
Compresión extrínseca de la VRI y D3: 5 mm AP en su pasaje por pinza
aortomesentérica.
Dilatación gástrica
DI, DII y DIII (diámetro 4cm), se afina en su pasaje por la pinza, recobrando su calibre en
IV porción
3 litiasis cálcicas de 10 mm de diámetro aprox.
DG: síndrome de Cascanueces
SEGD (Baritado por SNG)
Estómago aumentado
Duodeno dilatado: 2da y sector inicial de la 3era porción, que
se afina significativamente en la topografía de la pinza aorto –
mesentérica.
Pasaje intermitente y escaso volumen por este sector, 4ta
porción de calibre normal
Reflujo entero – gástrico de volúmenes significativos de medio
de contraste.
Hallazgos compatibles con obstrucción duodenal por
compresión extrínseca por pinza arterial aorto mesentérica.
CONDUCTA CONSERVADORA
Ayuno… ¿TIEMPO?
Descompresión gástrica con SNG… ¿TIEMPO?
Hidratación I/V
Protección Gástrica con Ranitidina
Nutrición parenteral total… ?TIEMPO?
¿Estudios adicionales¿ ¿si o no? ¿cuáles?
CONDUCTA REALIZADA
Descompresión Gástrica con SNG por 21 días
Alimentación Parenteral total por 1mes.
Alimentación mixta por 1 mes
Alimentación progresiva hiperproteica hipercalórica con
aumento de 10 Kg al peso (55 Kg)
Controles periódicos normales con ganancia de peso (60 Kg)
en 4 meses.