Download - Caso clinico cor pulmonale
ContenidoAnamnesis...................................................................................................................................2
Datos de Filiación...................................................................................................................2
Motivo de Consulta:..............................................................................................................2
Enfermedad Actual................................................................................................................2
Revisión Actual de Aparatos y Sistemas..............................................................................2
Patológicos..............................................................................................................................3
Antecedentes Patológicos Familiares...................................................................................4
Examen Físico............................................................................................................................4
Signos Vitales.........................................................................................................................4
Medidas antropométricas.....................................................................................................5
Examen físico General...........................................................................................................5
Examen físico regional..........................................................................................................5
Diagnóstico.................................................................................................................................8
Signos Y Síntomas..................................................................................................................8
Agrupación Sidrómica...............................................................................................................8
Diagnóstico Diferencial.........................................................................................................9
Diagnóstico Presuntivo:.......................................................................................................10
Exámenes De Laboratorio......................................................................................................10
Rx de Tórax PA........................................................................................................................14
Diagnóstico Definitivo.............................................................................................................14
Tratamiento……………………………………………………………………………………..15
Bibliografía………………………………………………………………………………………15
Presentación de Caso Clínico
AnamnesisDatos de Filiación
Nombre: NN Edad: 66 años Género: Femenino Fecha de Nacimiento: 07/10/1949 Etnia: Mestiza Estado civil: Soltera Ocupación: Agricultura Lugar de nacimiento: Penipe Religión: Evangélico Residencia actual: Chillanes/Tiquiguis Residencia habitual: Bolívar Residencia Ocasional: Ninguno Instrucción: Primaria incompleta Dirección: Barrio Los Rosales Teléfono: 0983316772 Número de historia: 46067982 Fecha de ingreso: 2015/12/07
Motivo de Consulta:Tos
Disnea
Enfermedad Actual:
Paciente refiere que como fecha real 15 días y como fecha aparente 5 días, presenta tos continua de moderada intensidad sin causa aparente con expectoración verdosa de difícil eliminación, disnea de grandes esfuerzos que evoluciona a medianos y a pequeños esfuerzos, cianosis peribucal y distal, el mismo que se acompaña de dolor torácico tipo pleurítico que aumenta con los movimientos respiratorios y con la tos, acompañado de alza térmica no cuantificada, por lo que acude por consulta externa a control de su patología donde médico tratante decide su ingreso.Paciente al momento refiere disminución de la sintomatología.
Revisión Actual de Aparatos y Sistemas Piel y faneras: sin patología aparente. Órganos de los sentidos: sin patología aparente Respiratorio: Lo referido en la enfermedad actual Cardiocirculatorio: sin patología aparente.
Gastrointestinal: sin patología aparente Genitourinario: sin patología aparente Anoperineal: sin patología aparente. Endocrino-metabólico: sin patología aparente Hemolinfático: sin patología aparente Osteomuscular: sin patología aparente Neurológico: cefalea holocraneana tipo opresivo de aparición insidiosa, de mismo tiempo
de evolución de la enfermedad actual, de intensidad moderada, sin causa aparente, que dura 30 minutos aproximadamente.
ANTECEDENTES PERSONALES
Patológicos• Síndrome depresivo diagnosticado hace 1 año en tratamiento con Clonazepam 8 gotas al día
Alergias
• No refiere
Quirúrgicos
• No refiere
Traumatológicos:
• No refiere
Antecedentes Patológicos Familiares Padre fallecido a los 75 años, por cáncer de próstata Hermana de 55 años presenta cáncer al hígado Hermano 48 años presenta cáncer de próstata
Antecedentes Gineco-Obstétricos
Menarquia: 13 años de edad.
Telarquía: 13 años de edad.
Pubarquía: 13 años de edad.
Menopausia: 50 años de edad.
FUM: Diciembre de 1999.
Ciclos menstruales: Regulares
Duración: 4 -5 días
Cantidad: moderada
Flujo: normal.
Inicio de vida sexual: 24 años de edad.
Compañeros sexuales: 2
Embarazos:4
Abortos: 0
Cesáreas: 0
Hijos vivos: 4
Antecedentes personales no patológicos
Hábitos
Alimentación: 3 v/d, con predominio de frutas y verduras Micción: 3 v/día, 3 v/noche Deposición: 1 vez al día Sueño: Promedio 6 horas al día Alcohol: No refiere Tabaco: No refiere Drogas: No refiere Tóxicos: No refiere
Condiciones socioeconómicas
Paciente vive en casa propia, de construcción mixta, vive sola, cuenta con 1 habitación, baño, sala, cocina, cuenta con todos los servicios básicos excepto gas por lo que cocina con leña, no posee animales intradomiciliarios.
La fuente de ingresos económicos depende exclusivamente de la paciente.
Fuente de información: Directa
Examen FísicoSignos Vitales
Presión arterial: 110/60 mmHg Pulso: 92 lpm
Frecuencia cardíaca: 92 lpm Frecuencia respiratoria: 22 rpm Temperatura axilar: 37,9°C Sat O2 con 3 litros: 94%
Medidas antropométricas Talla: 1,42m Peso: 42,7 kg IMC: 21 (Normal)
Examen físico GeneralPaciente orientado en tiempo, espacio y persona, de biotipo constitucional asténico, hidratado, febril.
Apariencia general: Regular
Actitud: Decúbito dorsal activo
Piel y faneras
Piel: seca y descamativa, elasticidad y turgencia disminuidas.
Pelo y Cuero cabelludo: Largo, negro con canas de implantación cóncava, delgado de difícil desprendimiento
Pestañas: cortas, de color negro, escasas, implantación normal, de difícil desprendimiento.
Cejas: color negro con cabeza, cuello y cola, de difícil desprendimiento.
Uñas: Aspecto hiperquerátosicas, forma convexa, implantación normal, color rosado pálido, llenado capilar 2 segundos
Examen físico regionalCABEZA:
Inspección
Forma Normocefálico, de tamaño y volumen normal. Se observa cicatriz 3 cm de longitud aproximadamente, de bordes regulares, en región parietal derecha
Palpación
No se palpan prominencias, depresiones o puntos dolorosos
OJOS:
Párpados: presencia de siringoma
Córnea: redondeada, brillante.
Escleras: anictéricas
Conjuntivas: rosadas.
Pupilas: Isocóricas normoreactivas a la luz y a la acomodación, reflejos consensuales presentes
OÍDOS
Pabellón auricular de forma, tamaño e implantación normal
Conducto Auditivo externo permeable,
NARIZ
Pirámide nasal de forma e implantación normal
Fosas nasales permeables
Tabique nasal sin desviación
BOCA:
Mucosas orales: Húmedas, cianóticas
Labios: cianosis peribucal
Lengua: Húmeda de tamaño y movilidad normal
Piezas dentales: Incompletas superiores e inferiores, estado de higiene bueno.
Paladar: forma, tamaño y color normal.
Orofaringe: amígdalas no congestivas, no hipertróficas
CUELLO:
Corto, sin adenopatías, con movimientos activos y pasivos conservados, danza carotidea presente, ingurgitación yugular bilateral a 45º, Tiroides OB.
TÓRAX:
Inspección: Simétrico, retracciones intercostales y subcostales derecha
Palpación: Elasticidad normal, no doloroso.
CORAZÓN:
Inspección: Ápex visible
Palpación: Ápex palpable
Percusión: Matidez en área cardiaca conservada
Auscultación: R2 aumentado en intensidad en foco pulmonar
PULMONES:
Inspección: Movimientos respiratorios aumentados
Palpación: Expansibilidad disminuida de pulmón derecho, frémito aumentado en bases pulmonares
Percusión: matidez en bases pulmonares de predominio en pulmón derecho
Auscultación: Roncus diseminados en ambos campos pulmonares, estertores basales
ABDOMEN:
Inspección: latido epigástrico
Palpación: hepatomegalia de 3cm por debajo del reborde costal, abdomen suave, deprecible, no doloroso a la palpación superficial y profunda
Percusión: Timpanismo
Auscultación: ruidos hidroaéreos presentes.
REGIÓN LUMBAR:
Inspección: Normal, presencia de cicatriz de aproximadamente 2 cm de longitud, bordes regulares.
Palpación: No doloroso
Percusión: Puñopercusión negativa
INGUINOGENITAL
No valorado
ANOPERINEAL
No valorado
EXTREMIDADES
Extremidades superiores: No edemas, pulsos distales presentes, deformidades de articulación interfalángica distal e intermedia
Extremidades inferiores: Simétricas, sin edema con presencia de pulsos distales, uñas hiperqueratósicas
EXAMEN NEUROLÓGICO
• Psíquico: Paciente orientado en tiempo, espacio y persona.
• Paciente con GLASGOW 15/15 motor 6, ocular 4 y verbal 5.
• No signos de focalidad neurológica
• Fuerza y sensibilidad conservada en las 4 extremidades.
• ROTs normoreflexia.
• Control de esfínteres positivo.
• Babinsky negativo
Diagnóstico
Signos Y Síntomas Síntomas:tos, expectoración, disnea, dolor precordial, astenia, cefalea, alza térmica no
cuantificada Signos:frecuencia cardiaca de 92, Frémito aumentado, estertores, expansibilidad
pulmonar disminuida en bases, danza carotídea, ingurgitación yugular, latido epigástrico, hepatomegalia, piel seca, cianosis, temperatura de 37.9, uñas hiperqueratosicas
Agrupación Sidrómica
Síndrome Respiratorio
Tos Disnea Expectoración verdosa Cianosis Astenia Taquipnea
Disminución de la expansibilidad en bases pulmonares Frémito aumentado Estertores Dolor torácico tipo pleuritico
Síndromes Cardiovasculares
Disnea
Danza carotidea
Ingurgitación yugular
Latido epigástrico
Hepatomegalia
Cianosis
Astenia
Síndrome Dermatológico
Piel seca y descamativa Onicomicosis Siringoma
Síndrome Principal: Síndrome respiratorio
Diagnóstico Diferencial EPOC con predominio de Enfisema
Tos persistente
Expectoración
Cianosis
Disnea
Taquipnea
EPOC con predominio de Bronquitis
Tos
Expectoración
Disnea
Alza térmica
Dolor precordial
Dolor de cabeza
Neumonía
Tos
Expectoración
Disnea
Alza térmica
Taquipnea
Estertores
Insuficiencia Cardiaca
Hepatomegalia
Ingurgitación yugular
Latido epigástrico
Disnea
Estertores
Diagnóstico Presuntivo:insuficiencia cardiaca derecha, onicomicosis,EPOC Sobreinfectado, corpulmonale crónico
Exámenes De Laboratorio
Biometría hemática Fecha: 2015/12/07 Hora: 10:21
Biometría Hemática Valores de Referencia
Leucocitos 8.00 4,5-10
Hemoglobina 16.7 14-18
Hematocrito 51.2 42-52
Volumen Corp. Medio 94 81-99
Concentración media de hemoglobina 30.8
Corp. Media de Hemoglobina 32.6 32-36
Diametro glob. Medio 12.5
Volumen medio plaquetario 7.2 7.4-10.4
Monocitos % 0.53 0.3-0.8
Eosinófilos % 0.48 0.9 - 2.9
Linfocitos% 1.60 1.1-3.2
Basófilos % 0.1 0.2-1
Química Sanguínea Fecha: 2015/12/07 Hora: 10:43
Valores de Referencia
UREA 40 10 - 50
BUN 19 4 - 22
Creatinina 0.8 0.7 - 1.2
Ácido Úrico en suero 4.1 3.4- 7
Glucosa Basal 109 70-100
Colesterol 172 135 - 200
Triglicéridos 142 44-135
Bilirrubina Indirecta 0.08 0.21-0.8
Bilirrubina Directa 0.12
Bilirrubina Total 0.20 0-1.1
ALT 13 0-33
AST 15 0-33
Fosfatasa Alcalina 86 0-270
GGT 14 8-61
Proteínas Totales 5.9 6.6-8.7
Albúmina 3.7 3.5-5.5
HDL-Colesterol 49.10 35-65
LDL- Colesterol 94 0-130
Electrolitos Na 142.0 135-155
Electrolitos K 3.8 3.5-5.5
Electrolitos Cl 108 94-110
Uroanálisis Fecha: 2015/12/08 Hora: 9:34
Uroanálisis de RutinaColor AMARILLOAspecto NEGATIVODensidad 1.024PH 5.5Glucosa NEGATIVOCetonas NEGATIVOBilirrubinas NEGATIVONitritos NEGATIVOHemoglobina NEGATIVOLeucocitos en Orina 75 Proteínas +-Urobilinógeno NORMALPiocitos 6 - 10Hematíes 2 - 4Bacterias 460.2Moco 28.64Células Epiteliales 4 - 6
Gram de orina: Positivo para Gram NegativosElectrocardiograma. Fecha: 2015/10/13 Hora: 8:40
Interpretación:
F: 68 lpm
R: Sinusal
E: 120º
I: “P-R” 0,20 ms, “Q-T” 0.36ms, “R-R” regular
C: Presencia de “R” prima en V2 (bloqueo de rama derecha)
O: “P” picuda en DI, DII, DIII y aVF, Onda “T” negativa en V2, V3, V4, “S” profunda en V3
S:“S-T”normal, “P-Q” isoeléctrico.
Rx de Tórax PA
Radiografía de Tórax PA, muestra estructuras óseas normales, desviación de esófago, trama bronquial radiopaca diseminada en ambos campos pulmonares, se evidencia cardiomegalia.
Ecocardiografía 14 ∕12 ∕2015 07:00
Ritmo sinusal Mala ventana acústica Contractilidad global y segmentaria de VI y VD conservados Aparato Valvular Aórtico con ligera calcificación pero sin gradiente importante VD: 44mm AD: 52x46mm DG:FEVI: 69%
o Disfunción diastólica grado I ∕ IV en VIo Insuficiencia aórtica, mitral y tricuspidea ligerao Cavidades derechas dilatadas
o HTP moderada con PSAP 51mmHg
Diagnóstico Definitivo EPOC sobeinfectado Cor pulmonale crónico secundario a EPOC Insuficiencia cardiaca derecha IVU Onicoicosis
Tratamiento
Fármaco Presentación Vía de Administración
Dosis
Ceftazidima Frasco IMV 1g TIDClindamicina Ampolla IMV 600mg ∕4 ml TIDHidrocortisona Ampolla IMV 500 mg QDOmeprazol Ampolla IV 40mg QDHeparina de Bajo peso molecular
Ampolla SCT 0.40ml QD
Potasio cloruro Ampolla INY Sol. 2mEq∕ml BID
10ML Amp: 10mlDextrosa al 5%Sol. Salina al 0.9%
Frasco Sol. 5% Fcos. 1000ml
Oxígenoterapia 3lts por minuto
Bibliografía: