Download - Case Report Snh
Case Report
Stroke Non Hemoragik
Di susun oleh:
RIRIN PURBA
1061050035
Pembimbing:
Dr. Ayub L Pattinama, Sp.S
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SYARAF
PERIODE 26 JANUARI – 28 FEBRUARI 2015
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
Tinjauan Pustaka
a. Definisi
Gangguan fungsional otak yang terjadi secara mendadak dengan tanda dan gejala
klinis baik fokal maupun global yang berlangsung lebih dari 24 jam, atau dapat
menyebabkan kematian, disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak.
b. Klasifikasi
• Berdasarkan patologi anatomi dan penyebabnya:
• Stroke iskemik
• 1. Transient Ischemic Attack (TIA).
• 2. Trombosis serebri.
• 3. Emboli serebri.
• Stroke hemoragik:
• 1. Perdarahan intra serebral.
• 2. Perdarahan subarachnoid.
• Berdasarkan stadium/waktu :
- TIA
- Stroke in evolution
- Completed stroke
• Berdasarkan sistem pembuluh darah :
- sistem carotis
- sistem vertebro-basiler
c. Etiologi
1. Trombosis.
a. Aterosklerosis
b. Robeknya arteri : karotis (traumatik).
c. Gangguan darah: polisitemia, hemoglobinopati (penyakit sel sabit).
2. Embolisme.
a. Sumber di jantung : fibrilasi atrium (tersering), infark miokardium,penyakit
jantung reumatik, penyakit katup jantung, kardiomiopati iskemik.
b. Sumber tromboemboli aterosklerosis di arteri
c. Keadaan hiperkoagulasi
3. Vasokonstriksi
d. Faktor Resiko
Tidak dapat dimodifikasi
- Usia
- Jenis kelamin
- Herediter
- Ras
Dapat dimodifikasi
MAYOR
• Hipertensi
• Penyakit jantung
• Aterosklerosis
• DM
• Polisitemia
• Riwayat stroke
• Perokok
MINOR
• Hiperkolesterol
• Obesitas
• Kadar asam urat ↑
• Kadar fibrinogen ↑
e. Patogenesis
Stroke iskemik terjadi akibat obstruksi disatu atau lebih arteri besar pada sirkulasi
serebrum. Obstruksi dapat disebabkan oleh bekuan (trombus) yang terbentuk
didalam suatu pembuluh darah otak atau pembuluh darah organ distal kemudian
bekuan dapat terlepas pada trombus vaskular distal, dan kemudian dibawa melalui
sistem arteri ke otak sebagai suatu embolus. Pangkal arteria karotis interna
merupakan tempat tersering terbentuknya arteriosklerosis.
Sumbatan aliran di arteria karotis interna sering merupakan penyebab stroke pada
orang berusia lanjut, yang sering mengalami pembentukan plak arteriosklerosis di
pembuluh darah sehingga terjadi penyempitan atau stenosis.
f. Diagnosis
a. ANAMNESIS
Pada anamnesis akan ditemukan :
• Kelumpuhan anggota gerak sebelah badan
• Mulut mencong atau bicara pelo
• Timbul mendadak
• Faktor resiko
b. PEMERIKSAAN FISIK
Perlu diperiksa :
Fungsi vital, seperti : tekanan darah kiri dan kanan, nadi, dan pernafasan.
Tingkat kesadaran penderita
Adanya defisit neurologis
Kesadaran : penderita dengan stroke hemisferik jarang mengalami gangguan atau
penurunan kesadaran, kecuali pada stroke yang luas.
Tekanan darah : biasanya tinggi, hipertensi merupakan faktor resiko timbulnya
stroke pada lebih kurang 70% penderita.
Fungsi vital lain umumnya baik. Jantung, harus diperiksa untuk mengetahui
kelainan yang dapat menyebabkan emboli.
• Pemeriksaan motorik : hampir selalu terjadi kelumpuhan separuh badan
(hemiparesis).
• Pemeriksaan refleks fisiologis dan patologis : pada fase akut refleks fisiologis
pada sisi yang lumpuh akan menghilang.
• Kelainan fungsi luhur : yang paling sering tampak adalah disfasi campuran
dimana penderita tak mampu berbicara atau mengeluarkan kata-kata dengan baik
dan tidak mengerti apa yang dibicarakan orang kepadanya.
c. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
- Pemeriksaan darah rutin
- Pemeriksaan kimia darah lengkap :
Gula darah sewaktu, koleterol, ureum,kreatinin, asam urat, fungsi hati, SGOT,
SGPT, dan profil lipid
- Pemeriksaan hemostasis :
Waktu protrombin, kadar fibrinogen, APTT.
d. PEMERIKSAAN PENUNJANG
• CT-scan otak
• Pemeriksaan foto thoraks
g. Tatalaksana
1. Trombolisis
2. Antikoagulan
3. Anti agregasi trombosit
Status Neurologis
Identitas:
Nama : Ny. A
Jenis Kelamin : Wanita
Usia : 55 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Kristen
Tgl. Masuk : 26 – 01 – 2015
Anamnesis
Autoanamnesis Tgl : 26 – 01 - 2015
Keluhan utama : Lemas separuh badan kiri
Keluhan Tambahan : Bicara pelo
Riwayat Perjalanan Penyakit
Pasien datang dengan keluhan lemas separuh badan sebelah kiri secara tiba – tiba sejak
pagi hari SMRS. Kejadian ini terjadi ketika pasien terbangun dari tidur. Pasien mengeluh
kaki kram dan lemas pada kaki kiri secara tiba – tiba dan mulut mencong ke kanan. Pasien
belum pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya. Pasien juga mengeluh keleyengan
sebelum akhirnya terjatuh. Pasien juga mengeluh sakit pada tungkai bawah kanan.
Kesemutan disangkal, tersedak disangkal, mual dan muntah disangkal, sakit kepala
disangkal.
Riwayat Penyakit Terdahulu
Tahun 2012 : Diabetes Mellitus (tidak terkontrol)
Tahun 2013 : Kolesterol Tinggi (tidak terkontrol)
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis:
Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Compos Mentis (E4M6V5)
Tekanan Darah : 180/90 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Pernafasan : 28 x/menit
Suhu : 36° C
Status Regional
Kepala : Normocephali
Wajah : Simetris
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Hidung : Bentuk biasa, Lapang +/+, Sekret -/-
Mulut : Mukosa bibir lembab
Telinga : Liang lapang +/+, Serumen -/-
Leher : KGB tidak teraba membesar
Toraks : Pergerakan dinding dada simetris kanan = kiri
Paru-paru : Bunyi nafas dasar vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/-
Abdomen : Tampak datar, BU (+) 3x/mnt
Hepar : Tidak teraba
Lien : Tidak teraba
Genitalia externa : Tidak dilakukan
Extremitas : Akral hangat, Edema - - / - -
Status Neurologi
1.Rangsang meningeal:
Kaku kuduk : -
Brudzinski I : -/-
Brudzinski II : -/-
Kerniq : -/-
Laseque :>70º / >70º
2.Syaraf Kranial:
N.I: Cavum nasi : lapang/lapang
Tes penghidu : baik
N.II: Visus kasar : baik
Lihat warna : baik
Lapang pandang: baik
Funduscopy : tidak dilakukan
N.III, IV, VI :
Sikap bola mata : Simetris
Ptosis : -/-
Strabismus : -/-
Enoptalmus : -/-
Eksoptalmus : -/-
Diplopia : -/-
Deviasi konjugee : -/-
Pergerakan bola mata : Kesegala arah
Pupil : Bulat, isokor 3mm/3mm, letak di tengah, tepi rata
Refleks cahaya langsung +/+
Refleks cahaya tidak langsung +/+
Refleks akomodasi +/+
N.V
Motorik : Buka tutup mulut : baik
Gerakan rahang : baik
Sensorik : Rasa nyeri : pada lengan kiri berkurang
Rasa raba : pada lengan kiri berkurang
Rasa suhu : tidak dilakukan
Refleks : Refleks kornea : +/+
Refleks maseter : -
N.VII
Sikap wajah : tidak simetris
Mimik : Biasa
Angkat alis : -/+
Kerut dahi : -/-
Kembung pipi : -/+
Lagoftalmus : -/-
Menyeringai : Sulcus Naso Labialis mendatar ke kiri
Chovstek : -/-
N. VIII
Nistagmus : -/-
Vertigo : -
Suara berbisik : Baik
Gesekan jari : +/+
Tes rinne : +/+
Tes weber : Tidak ada lateralisasi kanan dan kiri
Tes swabach : Swabach sama dengan pemeriksa kanan dan kiri
N. IX, X
Arkus faring : tidak simetris
Palatum molle : Intak
Uvula : Di tengah
Disartria : -
Disfagia : -
Disfonia : -
Refleks okulokardiak : +/+
Refleks sinus caroticus : +/+
Refleks faring : +
N. XI
Angkat bahu : +/-
Menoleh : baik
N. XII
Sikap lidah : deviasi ke kiri
Atrofi : -
Fasikulasi : -
Tremor : -
Julur lidah : Deviasi ke kiri
Tenaga otot lidah : Lemas / lemas
3. Motorik
Derajat kekuatan otot : Kanan Kiri
5555 0000
5555 0000
Tonus Otot : kiri atoni
Trofi otot : Eutrofi
Gerakan spontan abnormal : -
4. Refleks
Fisiologis : Biceps ++/++
Triceps ++/++
KPR ++/++
APR ++/++
radialis +/-
ulnaris +/-
plantaris +/-
Patologis :Babinski +/-
Chaddock -/-
Gordon -/-
Oppenheim -/-
Schaefer -/-
Rossolimo -/-
Mendel bechtrew -/-
Hoffman trommer -/-
Klonus lutut -/-
Klonus kaki -/-
5. Koordinasi :
Statis
Duduk : tidak dilakukan
Berdiri : tidak dilakukan
Berjalan : tidak dilakukan
Dinamis
Telunjuk telunjuk : tidak dilakukan
Telunjuk hidung : tidak dilakukan
Tumit lutut : tidak dilakukan
Test Romberg : tidak dilakukan
6. Sensibilitas :
Eksteroseptif :
Rasa Raba : lengan dan tungkai kiri negatif
Rasa Nyeri : lengan dan tungkai kiri negatif
Rasa Suhu : tidak dilakukan
Propioseptif :
Rasa Getar : lengan dan tungkai kiri negatif
Rasa Gerak : lengan dan tungkai kiri negatif
Rasa Sikap : lengan dan tungkai kiri negatif
7. Vegetatif :
Miksi : baik
Defekasi : baik
8. Fungsi Luhur:
Memori : baik
Bahasa : baik
Kognitif : baik
Emosi : baik
Visuospasial : baik
Resume :
Pasien datang dengan keluhan lemas separuh badan sebelah kiri secara tiba – tiba sejak
pagi hari SMRS. Kejadian ini terjadi ketika pasien terbangun dari tidur. Pasien mengeluh
kaki kram dan lemas pada kaki kiri secara tiba – tiba dan mulut mencong ke kanan. Pasien
belum pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya. Pasien juga mengeluh keleyengan
sebelum akhirnya terjatuh. Pasien juga mengeluh sakit pada tungkai bawah kanan.
Kesemutan disangkal, tersedak disangkal, mual dan muntah disangkal, sakit kepala
disangkal.
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis (E4M6V5)
Tekanan Darah : 180/100 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : 36,5° C
N.V
Sensorik :
Rasa nyeri : pada lengan kiri berkurang
Rasa raba : pada lengan kiri berkurang
N.VII
Sikap wajah : tidak simetris
Angkat alis : -/+
Kembung pipi : -/+
Menyeringai : Sulcus Naso Labialis mendatar ke kiri
N. IX, X
Arkus faring : tidak simetris
N. XI
Angkat bahu : +/-
N. XII
Sikap lidah : deviasi ke kiri
Julur lidah : Deviasi ke kiri
Tenaga otot lidah : Lemas / lemas
3. Motorik
Derajat kekuatan otot : Kanan Kiri
5555 0000
5555 0000
Tonus Otot : kiri atoni
4. Refleks
Fisiologis : radialis +/-
ulnaris +/-
plantaris +/-
Patologis : Babinski +/-
6. Sensibilitas :
Eksteroseptif :
Rasa Raba : lengan dan tungkai kiri negatif
Rasa Nyeri : lengan dan tungkai kiri negatif
Propioseptif :
Rasa Getar : lengan dan tungkai kiri negatif
Rasa Gerak : lengan dan tungkai kiri negatif
Rasa Sikap : lengan dan tungkai kiri negatif
Siriraj Skor
(2.5 x kesadaran) + (2 x nyeri kepala) + (2 x muntah) + (0.1 x diastolik) – (3 x ateroma ) –
12
(2.5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 0) + (0.1 x 100) – (3 x 1) – 12 = -5
(Stroke non Hemoragik)
Gadjah Mada Skor
Nyeri kepala : -
Penurunan kesadaran : -
Babinski : +/-
(Stroke non Hemoragik)
Diagnosa Banding : Stroke Hemoragik
Pemeriksaan Penunjang : CT-Brain non kontras, H2TL, GDS, EKG, Foto thorax
Hasil Laboratorium :
AGD DAN ELEKTROLIT
Natrium : 143 mmol/L
Kalium : 3,6 mmol/L
Clorida : 102 mmol/L
HEMATOLOGI
Hemoglobin : 12,3 g/dl
Leukosit :11,3 ribu/uL
Hematokrit : 34,9 %
Trombosit : 185 ribu/uL
KIMIA KLINIK
Ureum darah : 36 mg/dL
Creatinin darah : 0,86 mg/dl
GDS : 157 mg/dl
Diagnosa
Klinis : Hemiplegia sinistra, parase NVII Sinistra tipe dextra, parase NXII Sinistra
dextra.
Topis : Korteks serebri hemisfer dextra
Etiologi : Stroke non Hemoragik
Diagnosa banding : STROKE HEMORRAGIC
Terapi
Diet : biasa DM 1900 kalori, rendah garam, rendah lemak.
IVFD : I RL + I Amp Trental / 24 jam
MM/ :
1. Lovenox 2 x 0,4 cc (IV)
2. Clopidogrel 1 x 75 mg (PO)
3. Meconeuro 2 x 1 amp (IV)
4. Cholinaar 2 x 500 mg (IV)
5. Metformin 2 x 500 mg (PO)
6. Ranitidin 2 x 150 mg (PO)
7. Manitol 4 x 125 cc (IV)
8. Phenitoin 3 x 1 caps (PO)
9. Ceftriaxone 1 x 2 gr (IV)
10. Simvastatin 1 x 10 mg (PO)
Penunjang tambahan :
1. Profil lipid
2. Asam urat
3. SGOT/SGPT
4. Protrombin time
5. APTT
6. INR
Prognosis:
- Ad vitam :Dubia at malam
- Ad sanasionum :Dubia at malam
- Ad fungsionum :Dubia at malam
Follow Up Tanggal 27 Januari 2015 (PH : 1)
S : Lemas separuh badan kanan.
O :
Status generalis
Keadaan umum: Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah: 140/70 mmHg
Nadi : 80x/menit
Suhu : 36ºC
RR : 28x/menit
Status neurologis: sama
Terapi
Diet : biasa DM 1900 kalori, rendah garam, rendah lemak.
IVFD : I RL + I Amp Trental / 24 jam
MM/ :
1. Lovenox 2 x 0,4 cc (IV)
2. Clopidogrel 1 x 75 mg (PO)
3. Meconeuro 2 x 1 amp (IV)
4. Cholinaar 2 x 500 mg (IV)
5. Metformin 2 x 500 mg (PO)
6. Ranitidin 2 x 150 mg (PO)
7. Manitol 4 x 125 cc (IV)
8. Phenitoin 3 x 1 caps (PO)
9. Ceftriaxone 1 x 2 gr (IV)
10. Simvastatin 1 x 10 mg (PO)
Lab:
Masa protrombin:
Kontrol (masa protrombin): 13
Pasien (masa protrombin): 15
APTT
APTT Kontrol : 32
APTT Pasien : 48
INR : 1,11
Kimia Klinik
SGOT/AST : 23
SGPT/ALT : 40
GDS : 130
Gula 2 Jam PP : 130
HBA1C/GLIKO HB : 6,1
Lipid
Kolesterol total : 211
Trigliserida : 86
Kolesterol HDL : 44
Kolesterol LDL : 166
Asam Urat : 8,8
Follow Up Tanggal 28 Januari 2015 (PH : 2)
S : Lemas separuh badan kiri.
O :
Status generalis
Keadaan umum: Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah: 140/70mmHg
Nadi : 80x/menit
Suhu : 36ºC
RR : 28x/menit
Status neurologis : sama, tidak ada perubahan
Terapi
Diet : biasa DM 1900 kalori, rendah garam, rendah lemak.
IVFD : I RL + I Amp Trental / 24 jam
MM/ :
1. Lovenox 2 x 0,4 cc (IV)
2. Clopidogrel 1 x 75 mg (PO)
3. Meconeuro 2 x 1 amp (IV)
4. Cholinaar 2 x 500 mg (IV)
5. Metformin 2 x 500 mg (PO)
6. Ranitidin 2 x 150 mg (PO)
7. Manitol 4 x 125 cc (IV)
8. Phenitoin 3 x 1 caps (PO)
9. Ceftriaxone 1 x 2 gr (IV)
10. Simvastatin 1 x 10 mg (PO)
Manitol tappering off/ hari
Fisioterapi pasif dan head up 60 o
Lab:
GDS : 101 mg/dl
Follow Up Tanggal 29 Januari 2015 (PH : 3)
S : Masih lemas separuh badan bagian kiri
O :
Status generalis
Keadaan umum: Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah: 150/70mmHg
Nadi : 67x/menit
Suhu : 36ºC
RR : 18x/menit
Status neurologis : sama, tidak ada perubahan
Terapi : sama
Lab:
GDS : 94 mg/dl
Follow Up Tanggal 30 Januari 2015 (PH : 4)
S : Lemas pada separuh badan sebelah kiri.
O :
Status generalis
Keadaan umum: Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah: 110/70mmHg
Nadi : 72x/menit
Suhu : 36,3ºC
RR : 18x/menit
Status neurologis : sama, tidak ada perubahan
Terapi
Diet : biasa DM 1900 kalori, rendah garam, rendah lemak.
IVFD : I RL + I Amp Trental / 24 jam
MM/ :
1. Lovenox 2 x 0,4 cc (IV)
2. Clopidogrel 1 x 75 mg (PO)
3. Meconeuro 2 x 1 amp (IV)
4. Cholinaar 2 x 500 mg (IV)
5. Metformin 2 x 500 mg (PO)
6. Ranitidin 2 x 150 mg (PO)
7. Manitol 4 x 125 cc (IV)
8. Phenitoin 3 x 1 caps (PO)
9. Ceftriaxone 1 x 2 gr (IV)
10. Simvastatin 1 x 10 mg (PO)
11. Allupurinol 1 x 100 mg
Manitol tappering off/ hari
Fisioterapi pasif dan head up 60 o
Lab:
GDS : 121 mg/dl
Follow Up Tanggal 31 Januari 2015 (PH : 6)
S : Lemas pada separuh badan sebelah kiri dan belum BAB 3 hari
O :
Status generalis
Keadaan umum: Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah: 150/70 mmHg
Nadi : 78x/menit
Suhu : 36,5ºC
RR : 19x/menit
Status neurologis : sama, tidak ada perubahan
Terapi: sama
Lab:
INR : 1,03
Follow Up Tanggal 1 Februari 2015 (PH : 7)
S : Lemas pada separuh badan sebelah kiri.
O :
Status generalis
Keadaan umum: Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah: 150/90 mmHg
Nadi : 72x/menit
Suhu : 36,3ºC
RR : 18 x/menit
Status neurologis : sama, tidak ada perubahan
Terapi
Diet : biasa DM 1900 kalori, rendah garam, rendah lemak.
IVFD : I RL + I Amp Trental / 24 jam
MM/ :
1. Lovenox 2 x 0,4 cc (IV)
2. Clopidogrel 1 x 75 mg (PO)
3. Meconeuro 2 x 1 amp (IV)
4. Cholinaar 2 x 500 mg (IV)
5. Metformin 2 x 500 mg (PO)
6. Ranitidin 2 x 150 mg (PO)
7. Manitol 4 x 125 cc (IV)
8. Phenitoin 3 x 1 caps (PO)
9. Ceftriaxone 1 x 2 gr (IV)
10. Simvastatin 1 x 10 mg (PO)
11. Allupurinol 1 x 100 mg
12. Laxadine 1 x II C
13. Amlodipin 1 x 5 mg
Manitol tappering off/ hari
Fisioterapi pasif dan head up 60 o