Download - Cap 8 nursing
246 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
8Tratamentul plãgilor ºi
schimbarea pansamentului
Noþiuni de bazã cu privire la plagã -------------------------------------------------247
Vindecarea plãgilor -----------------------------------------------------------------------250
Tratamentul plãgilor ----------------------------------------------------------------------255
Schimbarea pansamentului -----------------------------------------------------------270
08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM246
247Tratamentul plãgilor ºi schimbarea pansamentului
Plaga constituie o leziune tisularã care poate decurge cu pierdere de substanþã.
În funcþie de dimensiune, profunzime ºi localizare, afecteazã starea fizicã ºi
psihicã a pacientului într-un anumit interval de timp sau chiar de duratã.
Plaga constituie totodatã o poartã de intrare pentru germenii patogeni. Una
din prioritãþile tratamentului plãgilor ºi al tehnicilor de schimbare a
pansamentului este prevenirea infecþiei nozocomiale, deoarece plaga
infectatã este o sursã de riscuri pentru pacient. Tratarea plãgilor ºi schimbarea
pansamentului presupune o anumitã competenþã, adicã anumite cunoºtinþe
ºi îndemânare. Una dintre condiþiile de bazã este respectarea recomandãrilor
de igienã, pentru a asigura securitatea pacientului, a personalului de îngrijire
ºi a celorlalþi colaboratori.
8.1 Noþiuni de bazã cu privire la plagã
Omul suferã în cursul vieþii în medie aproximativ 3000 de mici leziuni
tegumentare. Peste 50% din plãgi sunt leziuni acute, cu evoluþie favorabilã
spre vindecare, 17% din plãgile acute prezintã o tendinþã la vindecare
prelungitã. Restul de 30% revine plãgilor cronice, a cãror vindecare decurge
cu o întârziere evidentã sau nefavorabil.
Ulcus cruris este cea mai frecventã leziune cronicã, ce se vindecã greu ºi
cãreia îi urmeazã ulcerul de decubit ºi gangrena diabeticã. În general se
considerã cã o plagã necomplicatã care nu se vindecã în aproximativ 20 de
zile este o plagã cronicã.
Cea mai mare parte a plãgilor acute sunt ocazionale, respectiv accidentale.
Circa 15% din plãgile ocazionale nu sunt deloc vizibile, dar pot oferi mediul
anaerob necesar unei infecþii tetanice. Mai exact este vorba de o intoxicaþie,
produsã de o endotoxinã care este eliberatã de Clostridium tetani ºi care se
rãspândeºte peste tot.
Plaga operatorie este programatã ºi intenþionatã. De regulã se vindecã fãrã
probleme. Plãgile chirurgicale abdominale prezintã în 10-15% din cazuri o
evoluþie prelungitã sau cu complicaþii. Cauzele tulburãrilor de vindecare a
unei plãgi postoperatorii sunt explicate mai ales printr-o suturã incorectã cu
închidere. Vindecarea plãgilor decurge frecvent agasant în cazul pacienþilor
cu boli sistemice (diabet zaharat, etc.). Alt factor important pentru vindecarea
plãgii este scãderea irigaþiei în teritoriul operat. Extrem de problematicã este
acþiunea sinergicã a acestor 2 factori perturbatori: afecþiuni sistemice ºi
scãderea irigaþiei în teritoriul operat.
Cea mai favorabilã evoluþie postoperatorie o au plãgile în cadrul chirurgiei
minimo-invazive, respectiv endoscopice. (a se vedea 4.2.1, Chirurgia
endoscopicã). Diminuarea tulburãrilor de vindecare a plãgilor se datoreazã
08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM247
248 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
faptului cã incizia pentru accesul la organele respective nu este mai mare
decât o plagã prin înþepare.
Plaga este o leziune tisularã ce se poate întinde de la straturile superficiale
la cele profunde. Plãgile pot fi provocate prin:
• forþã mecanicã, de exemplu zgârieturi sau înþepãturi ocazionale sau
chirurgicale.
• energie termicã: temperaturi crescute sau scãzute.
• substanþe chimice
• radiaþii
8.1.1 Noþiuni explicative
În continuare vor fi explicate noþiunile deja folosite în rândurile de mai sus,
cum ar fi tratamentul plãgilor, schimbarea pansamentului, etc.
8.1.1.1 Plaga
Plaga este o întrerupere a structurilor tisulare (cu sau fãrã lipsã de substanþã)
deschisã la suprafaþa sau în interiorul corpului, la nivelul vaselor sanguine
sau interstiþiilor limfatice. Orice plagã produce o pierdere funcþionalã
pasagerã a celulelor. Mãrimea distrugerii tisulare depinde de intensitatea
energiei producãtoare, direcþia de acþiune a acesteia ºi de localizarea la
nivelul organismului.
8.1.1.2 Vindecarea plãgilor
Vindecarea plãgii este un proces activ prin care celulele locale sau migrate
din structurile tisulare intacte reacþioneazã la agresiune.
8.1.1.3 Tratamentul plãgilor
Aceastã noþiune se referã în particular la îngrijirea plãgii, de exemplu
primele intervenþii în cazul unei plãgi ocazionale. Îngrijirea plãgii se referã
în primul rând la închiderea primarã a plãgii ºi la îngrijirea deschisã a
acesteia. Tot în cadrul tratamentului plãgii vor fi considerate îngrijirea ºi
tratamentul pacienþilor cu drenaje ale plãgilor precum ºi tratarea pacienþilor
cu plãgi cu vindecare dificilã.
8.1.1.4 Schimbarea pansamentului
Noþiunea se referã în cazul de faþã mai ales la particularitãþile tehnice ale
metodelor de îngrijire ulterioarã a plãgilor pe secþie sau ambulator.
08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM248
249Tratamentul plãgilor ºi schimbarea pansamentului
8.1.2 Clasificarea plãgilor
În cadrul tratamentului plãgilor ºi schimbãrii pansamentului se diferenþiazã
urmãtoarele tipuri de plãgi:
• plãgi aseptice ºi potenþial aseptice
• plãgi contaminate ºi potenþial contaminate
• plãgi infectate.
8.1.2.1 Plãgile aseptice ºi potenþial aseptice
• Plaga a fost produsã de o intervenþie chirurgicalã asepticã, suturatã ºi nu
prezintã semne de perturbare a procesului de vindecare.
• Plaga a fost produsã printr-o intervenþie chirurgicalã condiþionat asepticã
ºi suturatã. Se vindecã fãrã probleme.
• O leziune excizatã ºi suturatã, care se cicatrizeazã normal.
8.1.2.2 Plãgile contaminate ºi potenþial contaminate
Toate plãgile tratate deschis sunt incluse în aceastã categorie, cât timp nu
existã manifestãrile unei infecþii.
Exemple:
• plãgile ocazionale (prin rãnire) tratate deschis.
• arsurile
• hematoame sau seroame deschise, la nivelul plãgii.
• locul de exteriorizare a tubului de dren.
• traheostome
• locul de exteriorizare al anusului contra naturii.
8.1.2.3 Plãgile infectate
Infectarea unei plãgi apare prin creºterea numãrului de germeni piogeni.
(stafilococi, streptococi de exemplu).
Exemple:
• Rãnile produse mecanic sunt nu rareori contaminate cu germeni piogeni.
Dacã plaga a fost întâi suturatã, este posibil ca puroiul format sã nu se
elimine, cu apariþia unui abces ºi a semnelor de infecþie: tumor, rubor,
color, dolor ºi eventual functio laesa.
08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM249
250 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
• Colecþiile purulente deschise (abces, flegmon, panariþiu) sunt considerate
plãgi infectate.
8.1.3 Plãgile produse prin agenþi mecanici
Majoritatea plãgilor se produc prin agenþi mecanici, prin: escoriere, tãiere,
zdrobire, dilacerare, înþepare, contuzie, muºcãturã, împuºcare ºi jupuire.
Rãnirea produce durere.
8.1.4 Durerea la nivelul plãgii
Intensitatea durerii depinde de tipul, mãrimea ºi profunzimea leziunii tisulare.
În principiu fiecare individ are propria sensibilitate la durere, cu un prag
specific. În general reacþia dureroasã e mai mare în zonele de aglomerare a
receptorilor dureroºi, cum ar fi degetele, picioarele, limba, buzele ºi zona
genitalã. În funcþie de tipul, lungimea ºi profunzimea plãgii, durerea poate
avea caracter de loviturã, junghi, arsurã sau transfixiant, iar în anumite cazuri
poate fi sincronã cu bãtãile pulsului.
8.2 Vindecarea plãgilor
Parametrii hotãrâtori pentru vindecarea unei plãgi sunt modul de producere
ºi problema contaminãrii. În cazul unei plãgi superficiale curate ºi
necontaminate la un pacient cu stare generalã bunã, vindecarea decurge
fãrã semne de infecþie, de regulã rapid ºi cu cicatrice minimã. O infecþie
bacterianã decurge cu formarea de secreþii ºi puroi, iar vindecarea este
prelungitã, cu cicatrice exageratã. În principiu procesul de vindecare a plãgilor
se clasificã în vindecare primarã, secundarã ºi terþiarã (Fig. 8.1, 8.2).
8.2.1 Vindecarea primarã a plãgilor
Dacã marginile plãgii se reunesc direct, fãrã perturbãri, spontan sau cu ajutorul
unor suturi, agrafe sau plasturi, este vorba despre vindecare primarã (Fig.
8.3). Plaga chirurgicalã este de obicei asepticã ºi se vindecã primar. Tot astfel
se pot vindeca plãgile ocazionale curate, recente, cum ar fi tãieturile sau
escoriaþiile, nu mai vechi de 6 ore. Marginile unei plãgi traumatizate se
excizeazã cu aproximativ 2 cm înainte de sutura primarã a tegumentelor
(Paetz 1994). Caracteristic vindecãrii primare este formarea unei cicatrici
minime dupã închiderea tegumentelor.
08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM250
251Tratamentul plãgilor ºi schimbarea pansamentului
8.2.2 Vindecarea secundarã a plãgilor
Închiderea primarã a unei plãgi murdare nu este posibilã în cazul unor defecte
tegumentare mari cu leziuni tisulare considerabile ºi margini întredeschise.
Chiar plãgile curate, dacã nu se închid la timp, trebuie considerate ca plãgi
contaminate, datoritã colonizãrii cu germeni din vecinãtate. Dacã în anumite
circumstanþe se presupune o contaminare crescutã, plaga rãmâne deschisã,
fiind vorba despre o vindecare secundarã. Astfel se previne apariþia unui
abces în profunzimea plãgii.
Cauza principalã a unei vindecãri secundare este infecþia bacterianã localã.
Apariþia puroiului inhibã creºterea rapidã a marginilor plãgii. Plaga trebuie
sã se vindece din profunzime spre suprafaþã prin granulaþie ºi apropierea
marginilor (Fig. 8.4). Când þesutul de granulaþie ajunge la nivelul tegumentelor
intacte, începe epitelizarea dinspre marginile plãgii, iar la sfârºit rãmâne o
cicatrice extinsã. Vindecarea secundarã poate dura de la câteva sãptãmâni
pânã la câteva luni, funcþie de mãrimea ºi profunzimea defectelor tisulare.
8.2.3 Vindecarea terþiarã a plãgilor
Vindecarea terþiarã presupune o plagã lãsatã deschisã de la început.
Închiderea tardivã a plãgii (suturã, cu agrafe etc.) permite repararea plãgii
cu þesut conjunctiv nou format, fãrã defect de vindecare. Din aceastã categorie
fac parte ºi plãgile deschise primar, ºi secundar acoperite cu grefã cutanatã.
8.2.4 Tulburãri de vindecare a plãgilor
Vindecarea plãgilor poate fi influenþatã de factori locali sau generali, cum ar
fi starea generalã sau metabolicã (Tab. 8.1).
08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM251
252 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
Fig
. 8.1
Faz
ele
vind
ecãr
ii pr
imar
e a
plãg
ii
Fiz
iopato
logia
vin
decãrii prim
are
a p
lãgilor
1.
Coagula
rea ºi
exsudare
a2.
Form
are
a c
ruste
i
• le
zare
a te
gum
ente
lor
• ap
ariþia
sub
stan
þei
decla
nºea
zã c
oagu
lare
afu
ndam
enta
le•
sâng
ele
extra
vaza
t înc
hide
(=pr
imul
pas
al r
epar
ãrii)
vase
le (p
rin v
asoc
onst
ricþie
• ac
east
a ar
e pr
oprie
tãþi
ºi co
agul
sta
bil,
din
fibrin
ãba
cter
icide
.ºi
trom
bocit
e)• s
upra
faþa
se
usuc
ã,•
elib
erar
ea s
imul
tanã
de
apar
e cr
usta
,car
e es
tefa
ctor
i mito
geni
pen
trupe
rmea
bilã
pen
tru a
pãºi
fibro
blaº
ti ºi
celu
le e
ndot
elia
lepl
aga
se a
cope
rã te
mpo
rar.
din
trom
bocit
e• p
rote
cþie
lim
itatã
• va
sele
san
guin
e di
n te
ritor
iul
la c
onta
min
are.
leza
t se
dila
tã• e
xtra
vaza
rea
limfe
i, ca
reco
agul
eazã
la s
upra
faþa
plãg
ii ºi
• apa
riþia
unu
i stra
t de
fibrin
ãad
eren
t•
aces
ta a
lipeº
te s
upra
feþe
leîn
vecin
ate
• ex
suda
rea
dure
azã
apro
ximat
iv4
zile.
3.
Fagocitozã º
i4
. P
rolife
rare
a5
. R
eg
en
era
rea
form
are
a fib
relo
r
• le
ucoc
itele
ºi
• ap
ariþia
• co
ntin
uã fo
rmar
eam
onoc
itele
mig
reaz
ãne
ocap
ilare
lor
cola
genu
lui,
a re
þele
lor
din
vase
le d
ilata
te• a
pãru
te d
insp
reºi
orga
niza
rea
plãg
iiîm
preu
nã c
u ex
suda
tul
vase
le s
angu
ine,
• apa
re le
gãtu
ra c
uîn
pla
gã.
sunt
orie
ntat
e de
stra
turile
ext
erne
ale
• fa
gocit
area
þesu
tul c
onju
nctiv
tegu
men
tulu
i.m
icroo
rgan
ismel
or,
nou
form
at s
pre
• epi
derm
ul s
e ex
tinde
detri
tusu
rilor
cel
ular
e,pl
agã.
de la
nive
lul
celu
lelo
r sa
ngui
ne,
• fib
robl
aºtii
form
eazã
tegu
men
telo
r int
acte
etc.
proc
olag
enul
(fib
redi
n ve
cinãt
atea
• m
edia
torii
pãt
rund
prot
eice
sol
ubile
)m
argi
nilo
r plã
gii º
iîn
pla
gã (î
n pr
imel
e• p
laga
se
micº
orea
zã,
acop
erã
plag
a24
ore
dup
ã le
zare
)de
vine
mai
rezis
tent
ã•
dura
ta p
roce
sulu
i• u
nii s
timul
eazã
• faz
a du
reaz
ã câ
teva
apro
xim
ativ
fago
cito
za, a
lþii
zile
o sã
ptãm
ânã
form
area
fibr
obla
ºtilo
r•
þesu
turil
e se
nsib
ile(a
pariþ
ia fi
brel
or)
ale
plãg
ii pe
cal
e de
vind
ecar
e în
locu
iesc
trept
at þe
sutu
l fib
ros,
rezi
sten
t,hi
pova
scul
ariz
at.
• cic
atric
ea ro
ºie
setra
nsfo
rmã
înci
catri
ce a
lbã.
08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM252
253Tratamentul plãgilor ºi schimbarea pansamentului
Fiziopatologia vindecãrii secundare a plãgilor
1. Exsudarea 2. Granulaþia 3. Epitelizarea
(=epurarea)
• plãgile cu versanþii • la marginile plãgii apar • micºorarea plãgiiîndepãrtaþi mici vase sanguine prin contracþie dinspre• conþinutul plãgii (muguri vasculari) periferie - detritusuritisulare • care se rãspândesc prin • acoperirea cu - bacterii (puroi) formarea de anse în epiteliu: celulele de - fibrinã, leucocite, þesutul conjunctiv nou acoperire se multiplicãfibroblaºti format în plagã de la periferia plãgii
• vascularizarea permite spre centrugranularea dinspre • cel mai frecventperiferia plãgii rãmâne o cicatrice• granularea continuã pânãse umple complet plaga ºise ajunge la nivelulsuprafeþei cutanate.
Fig. 8.2 Fazele vindecãrii secundare a plãgilor
Fig. 8.3 Vindecarea primarã a plãgilora Plaga b Se adapteazã marginile plãgiic Dacã nu intervine infecþia, plaga se vindecã primar cu o cicatrice minimã.
Fig. 8.4 Vindecarea secundarã a plãgiia Plãgile murdare sau cu risc de infecþie rãmân deschiseb Þesutul de granulaþie acoperã plagac Plaga vindecatã secundar lasã o cicatrice mare.
08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM253
254 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
Tab. 8.1 Factorii care stimuleazã sau inhibã vindecarea plãgilor
Factorul Stimularea vindecãrii Inhibarea vindecarii
Locali
Contaminarea plãgi necontaminate infecþie bacterianã
bacterianã
Poluarea plãgii plãgi curate • corpi strãini
• necroze
• prelungiri în buton de cãmaºã
• hematoame
Irigaþia irigaþie bunã tulburãri circulatorii prin:
• cãldurã • compresie externã
• marginile plãgii nu puternicã
sunt în tensiune • tensiune în plagã
• edem la nivelul plãgii sau
hematom
• leziuni tisulare preexistente
(iradiere, operaþii anterioare)
Punerea repauzarea plãgii • mobilizarea în teritoriul
în repaus prin atele sau bandaje plãgii
• reutilizare precoce
Tehnica atraumatice, cu tehnici chirurgicale
operatorie protecþia þesuturilor traumatice
Generali
Vârstã copii, tineri vârstnici
Stare generalã bunã, stare nutriþionalã afecþiuni generale grave,
corespunzãtoare tulburãri metabolice:
• tumori maligne
• subnutriþie
• hipoproteinemie
• tuberculozã
• anemie
• diabet zaharat
Vitamine ºi vitamina C, zinc, etc. hipovitaminoze
elemente rare sindroame de malabsorbþie
sau maldigestie
Medicamente Diferiþi producãtori cortizon, citostatice, etc.
oferã medicamente
de la A (cum ar fi
Actihaemyl) la Z (ca
unguente cu zinc)
(stimularea vindecãrii
este controversatã
pentru multe preparate).
255Tratamentul plãgilor ºi schimbarea pansamentului
8.3 Tratamentul plãgilor
Tratamentul plãgilor are ca scop prevenirea infecþiei, evitarea limitãrilor
funcþionale fizice ºi psihice (de exemplu mobilitatea, rezultatul estetic
defavorabil) sau recuperarea funcþionalã.
8.3.1 Riscuri în tratamentul plãgilor
Dupã tratarea imediatã a plãgii pacientul rãmâne sub supravegherea
personalului îngrijitor. Acesta observã starea generalã a bolnavului ºi
urmãreºte eventualele complicaþii posibile în teritoriul afectat:
Hematoame: favorizeazã infecþia în cazul prezenþei unor germeni. La apariþia
semnelor corespunzãtoare se anunþã medicul.
Edemul plãgii: în majoritatea cazurilor este vorba despre o reacþie inflamatorie
la nivelul plãgii. Un pansament prea strâns, fixat sau înfãºurat poate fi periculos.
Urmarea poate fi perturbarea circulaþiei locale, tumefierea þesuturilor ºi
extravazarea limfei. Pansamentul se lãrgeºte de urgenþã. De asemenea, atrag
atenþia creºterea continuã a temperaturii locale, înroºirea, durerile.
8.3.2 Închiderea primarã a plãgilor
Este favorabilã în cazul plãgilor chirurgicale aseptice ºi al plãgilor curate
produse prin tãiere sau zdrobire. Plãgile ocazionale recente sunt în principiu
considerate contaminate. Dacã au trecut mai puþin de 6 ore de la o conta-
minare minimã, se poate încerca, dupã o evaluare corectã a riscului de
infecþie, o suturã adaptatã. Plaga ºi zona învecinatã sunt curãþate înainte
de sânge, mizerie, corpi strãini, cu tampoane îmbibate în soluþie Ringer
(sau alte mijloace). În cazul unor pilozitãþi crescute, de exemplu la nivelul
scalpului, se rade regiunea, cu excepþia sprâncenelor, deoarece firul de
pãr reprezintã o sursã de infecþie ºi perturbã procesul de îngrijire a plãgii.
În cele din urmã intervine dezinfectarea.
Sub anestezie localã medicul excizeazã marginile plãgii cu un bisturiu ºi
dupã o curãþare temeinicã a bazei plãgii închide marginile plãgii prin suturã
sau cu agrafe metalice. (Fig. 8.5). La închiderea plãgii este interzisã orice
tensiune. Regiunea afectatã a corpului va fi repauzatã. Plaga în evoluþie se
acoperã cu o compresã permeabilã la aer, bine suportatã de tegumente. Ea
protejeazã faþã de contaminarea bacterianã ºi de factorii fizici mecanici.
Dacã pacientul nu resimte dureri, nu apar sânge sau secreþii în plagã, pansa-
mentul se schimbã, de regulã, cel mai devreme la 3 zile. Plaga vindecabilã
primar nu necesitã aplicarea localã de antibiotice.
08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM255
256 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
Fig. 8.5 Tratamentul chirurgical al plãgilora. Anestezie localã prin infiltraþieb. Excizia plãgiic. Închidere primarã prin suturãd. Acoperirea cu un pansament.
8.3.3 Tratamentul deschis al plãgilor
Este necesar în cazul pacienþilor cu risc crescut de infecþie, sau cu plãgi infectate.
Vindecarea secundarã a plãgilor este de prevãzut în caz de arsuri grave ºi plãgi
contaminate produse prin înþepare, muºcãturã, lovire ºi împuºcare. Aceastã
metodã de tratament este necesarã mai ales în cazul plãgilor care conþin corpi
strãini, al plãgilor cu prelungiri în buton de cãmaºã, dacã deja existã semne de
inflamaþie ºi dacã au trecut peste 6 ore de la apariþia plãgii.
Tratamentul deschis micºoreazã pericolul unei infecþii sistemice cum ar fi
tetanosul sau gangrenã gazoasã, care pot periclita viaþa pacientului.
Plaga murdarã se curãþã ºi dacã este necesar se excizeazã pãrþile contami-
nate sau necrozate. Se acoperã în principiu steril ºi permeabil pentru aer.
Dacã semnele locale de inflamaþie dispar, plaga poate fi închisã secundar,
corespunzãtor cerinþelor, prin suturã sau grefã cutanatã.
DE REÞINUT
• Dacã pacientul are nevoie pentru repauzare dupã îngrijirea plãgii de
o atelã sau de un aparat gipsat incomplet, se capitoneazã atent ºi se
aºeazã în poziþie fiziologicã, pentru a evita ulceraþiile de decubit,
contracturile ºi leziunile nervoase.
• Orice plagã ocazionalã prezintã în lipsa unui vaccin risc de tetanos.
08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM256
257Tratamentul plãgilor ºi schimbarea pansamentului
8.3.4 Suturi ºi agrafe metalice
Plãgile care necesitã o închidere mai puternicã decât cea prin plasturi, vor fi
fixate prin suturã chirurgicalã. (Fig. 8.6). Leziunile toracice ºi abdominale,
dar ºi cele cutanate pot fi închise cu agrafe metalice. (Fig. 8.7).
a b c d
8.3.5 Drenajul plãgilor
Drenurile sunt sisteme artificiale de conducere, introduse într-un organ
cavitar sau la nivelul þesuturilor cu scopul evacuãrii secreþiilor, sângelui,
puroiului ºi a lichidului de spãlãturã. Existã drenaj cu sau fãrã mecanism
Fig. 8.6 Sutura tegumentelora nod de suturã simplub sutura Donnati-Blairc surget intradermic; dã cele mai bune rezultate în cadrul plãgilor închise primar (Sedlarik1992)d surget de suprafaþã
Fig. 8.7 Închiderea tegumentelor cu agrafe metalice
08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM257
258 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
de aspiraþie. În legãturã cu aceste aparate ºi instrumente sunt necesare
cunoºtinþele ºi îndemânarea corespunzãtoare din partea cadrelor medii
sanitare, pentru a nu periclita situaþia pacientului (a se vedea 6.2.
Drenaje).
8.3.5.1 Riscurile drenajului
În continuare sunt prezentate câteva surse de risc ce pot apare în cadrul
drenajului plãgilor. Cu orice ocazie, asistenta medicalã trebuie sã verifice,
dacã intrã în contact cu pacientul, funcþionarea corespunzãtoare a drenajului.
Riscurile ridicate de drenaj sunt:
• perturbarea evacuãrii secreþiilor
• refluarea lichidelor drenate
• infecþie ascendentã
• leziuni produse de tubul de dren.
Perturbarea evacuãrii secreþiilor
În funcþie de tipul ºi calitatea materialului, apare frecvent, chiar la câteva
ore dupã montarea tubului de dren, la nivelul capãtului din plagã o acumulare
de fibrinã, ce poate obstrua parþial sau total sistemul de tuburi.
Tuburile de dren mai pot fi îndoite sau comprimate, astfel încât evacuarea e
stânjenitã. Staza secreþiilor poate avea ca urmare formarea unui abces sau
alte perturbãri ale cicatrizãrii.
Refluarea lichidelor drenate
Riscul refluãrii lichidelor în plagã existã pentru sistemul de drenaj pasiv
semideschis. Acest sistem este alcãtuit dintr-un tub de dren lung, care iese
de sub pansament ºi se terminã într-o pungã sterilã de colectare. Întreruperea
fluxului, de exemplu la schimbarea pungii, ridicã riscul unei infecþii. Un risc
potenþial de infecþie apare dacã recipientul de colectare a secreþiilor (fãrã
valvã unidirecþionalã) este ridicat deasupra nivelului zonei drenate, cu
apariþia refluxului. Riscul unei refluãri poate apare în timpul urmãtoarelor
situaþii sau manevre:
• mãsuri de fizioterapie
• ridicarea pacientului
• repoziþionarea pacientului
• schimbarea lenjeriei de pat
• înclinarea patului
• îngrijirea plãgii.
08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM258
259Tratamentul plãgilor ºi schimbarea pansamentului
Infecþia ascendentã
Orice deconectare a sistemului de drenaj sau a recipientului colector ridicã
pericolul antrenãrii germenilor. Sistemul de drenaj se deschide doar la
indicaþie strictã.
Leziuni produse de tubul de dren
Tubul de cauciuc se livreazã rulat. Se taie cu foarfeca lungimea necesarã, iar
capãtul se rotunjeºte doar parþial. Cu cât tubul este mai lung, cu atât mai tari
sunt buclele pe care le face ºi care exercitã o anumitã presiune în plagã ºi în
zonele învecinate asupra þesuturilor, respectiv organelor subiacente.
Tuburile din material plastic, de exemplu din PVC, conþin adjuvanþi pentru
flexibilizare. Verificãrile au dovedit cã aceste substanþe sunt solubilizate în
plagã de cãtre fluidele organismului. Tubul de dren devine rigid ºi casant,
crescând riscul de producere a leziunilor (de exemplu de perforare) la nivelul
organelor cavitare (vase sanguine, stomac, intestin) ºi a altor organe, cum ar
fi ficatul sau splina. La îndepãrtare se observã deja obstrucþii ale tuburilor
din PVC.
8.3.5.2 Cerinþele sistemelor de drenaj
Explicarea riscurilor ridicate de sistemele de drenaj a dus la stabilirea unor
indici de calitate necesari.
Un sistem de drenaj trebuie sã îndeplineascã urmãtoarele criterii:
• ventil incorporat, care sã previnã refluxul
• construcþie atraumaticã
• material atraumatic
• material care dã reacþie tisularã ºi fibrozã micã
• conectare stabilã între tub ºi recipientul colector
• scalã uºor de citit
• protecþia personalului
• ambalaj steril.
8.3.5.3 Drenajul pasiv
Drenajul neaspirativ existã sub diferite forme de utilizare ºi din diferite
materiale. Prezentarea de faþã se limiteazã numai la o micã parte.
08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM259
260 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
Tubul
Drenajul cu tub din material plastic sau cauciuc, de lungime ºi grosime
variabilã în funcþie de cerinþe, se foloseºte în special pentru plãgile profunde
ºi cavitatea abdominalã.
Tuburile din cauciuc au dezavantajul cã, datoritã polimerizãrii cu sulf pot
produce iritaþii locale.
Dupã apariþia tuburilor din material plastic, folosirea celor de cauciuc este
limitatã. Anumite materiale plastice cum ar fi polietilena, acidul vinil-acrilic,
nailonul au dezavantajul cã absorb apa ºi favorizeazã astfel migrarea bacteriilor.
Ulterior s-a stabilit cã tuburile din latex (cauciuc natural) ºi policlorurã de
vinil (PVC) produc o acumulare de fibrinã la capãtul din plagã încã din primele
ore postoperatorii.
Mai nou se preferã tuburile de dren din silicon cauciucat. Acest material
permite un lumen fix, este elastic ºi nu absoarbe apã. Suprafaþa netedã
previne, din cele ºtiute pânã la ora actualã, aderarea trombilor.
Drenajul Penrose ºi easy-flow
Este un tub din silicon cauciucat. Drenajul Penrose obiºnuit, în formã clasicã
(umplut cu o meºã de tifon) îºi regãseºte utilizarea sub forma drenajului easy-
flow (drenaj prin capilar de silicon) cu peretele interior striat pentru creºterea
forþei de capilaritate. Ambele forme se utilizeazã în plãgi superficiale, cu prelungiri.
Meºele
Corespunzãtor profunzimii ºi dimensiunii unei plãgi infectate, se pot folosi
pentru absorbþia secreþiilor meºe de tifon de lungimi ºi lãþimi diferite, puþin
compacte, având ca principiu de funcþionare pe cel al fitilului. Partea care
iese din plagã se fixeazã cu plasturi ºi nod de siguranþã, suturã la piele sau cu
agrafe metalice.
8.3.5.4 Drenajul aspirativ
În cadrul tehnicilor de drenaj aspirativ se descriu diferite tipuri de sisteme. În
continuare vor fi explicate doar unele dintre ele.
Drenajul Redon
Este un tip de drenaj frecvent folosit (Tab. 8.2) cu multiple perforaþii la capãtul
distal. (Fig. 8.8 ºi 8.9). Se monteazã în finalul unei operaþii în þesutul subcutanat
ºi se fixeazã la piele prin suturã sau cu o clamã de fixare, prevãzutã cu un
sistem propriu adeziv, ce protejeazã tegumentele. Dupã o anumitã lungime,
08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM260
261Tratamentul plãgilor ºi schimbarea pansamentului
tubul se terminã într-un recipient steril cu vid, din sticlã sau material plastic
(Fig. 8.10), care foloseºte ca recipient colector. Daschner (1988) considerã cã
folosirea unor recipiente de plastic de unicã folosinþã nu prezintã nici un
avantaj. El accentueazã cã nu existã diferenþe la înlocuirea cu un recipient
de sticlã, care poate fi refolosit. Riscul de contaminare nu scade, iar
compatibilitatea ecologicã pune probleme.
Recipientul de aspiraþie prezintã în funcþie de sistemul utilizat, un mic rezervor,
douã orificii de þeavã cu ghivent sau o prelungire extensibilã pentru crearea
efectului de aspiraþie. În chirurgia mâinii se foloseºte drenajul Mini-Redon cu
rezervor (Fig. 8.11).
Tab. 8.2 Caracteristici de construcþie ale unor drenaje Redon
Tipul Lungimea Orificii Marcare Lungimea Creºterea
perforaþiilor totalã diametrului
Unoplast 7 cm orientate la 90°C da 50 cm nu
Unoplast 14 cm -”- -”- 50 cm nuUnoplast scurtã -”- -”- 50 cm daUlmerUnoplast lungã -”- -”- - daUlmerSterimed 8 cm -”- -”- 50 cm nuSterimed 15 cm -”- -”- 50 cm nu
Fig. 8.8 Montarea unui drenaj Redona în plãgile deschise tubul este
trecut prin tegumente cu un vârf de metalb dacã plaga este suturatã, se
conecteazã un recipient cu vid.
08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM261
262 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
Schimbarea recipientului de aspiraþie Redon
• frecvenþã: vezi la 5.2.5.1.
• pensare: înainte de schimbarea sticlei (eventual ºi a tuburilor) se penseazã
tubul de dren, pentru a preveni intrarea aerului.
• dezinfectare: tubul de legãturã trebuie dezinfectat la vârf, pe o lungime de
cel puþin 3 cm, înainte de introducerea sau dupã scoaterea din recipient.
(piesã de conectare Luer-Lock sau în baionetã).
• observarea secreþiilor: se stabilesc ºi înregistreazã în diagramã cantitatea,
culoarea ºi vâscozitatea secreþiilor. Sticla nouã este notatã cu ora ºi data
montãrii.
DE REÞINUT
Dacã se monteazã un tub de dren Redon, trebuie sã fie aspirativ, pentru
a evita persistenþa în plagã a coagulilor.
Fig. 8.9 Drenajul aspirativ
Redovac®
Fig. 8.11 Mini-Redovac® — set
pentru intervenþii chirurgicale în
teritorii mici
Fig. 8.10 Recipientul de aspiraþie Redon din
sticlã ºi sistemul de tuburi. Efectul aspirativeste creat, în funcþie de sistem, de o
prelungire extensibilã, un rezervor sau 2orificii de þeavã cu ghivent.
08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM262
263Tratamentul plãgilor ºi schimbarea pansamentului
• identificarea drenajelor multiple: dacã pacientul are mai multe sisteme
de drenaj Redon, este necesarã o identificare inconfundabilã, pentru a
putea stabili corect cantitãþile drenate.
Drenajul aspirativ cu spãlãturã
Este utilizat în traumatologie, la tratamentul infecþiilor pãrþilor moi. Prin
tubul de spãlãturã se perfuzeazã soluþii electrolitice sterile, care se scurg
printr-un al 2-lea tub într-un recipient colector. (Fig. 8.12). Prin spãlãtura
continuã se curãþã þesuturile infectate, iar prin aspiraþie se eliminã
secreþiile.
Fig. 8.12 Drenajul aspirativ cu spãlãturã
08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM263
264 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
8.3.6 Bandajul cu atelã
Înseamnã imobilizarea cu atelã sau repauzarea plãgilor extremitãþilor în
apropierea articulaþiei sau a plãgilor în care tensiunea creºte la mobilizare.
Plãgile infectate se repauzeazã la nivelul respectiv sau al articulaþiei
corespunzãtoare pentru a preveni diseminarea limfaticã a infecþiei ºi a re-
duce tensiunea în plagã. Aceste bandaje sunt formate dintr-o atelã (aluminiu)
gata pregãtitã sau din gips.
8.3.7 Tratamentul plãgilor greu vindecabile
Plãgile care se vindecã greu au frecvent la bazã afecþiuni cronice ºi/sau o
imunodepresie.
În multe cazuri afecþiuni cum ar fi tulburãrile circulatorii sau metabolice (de
exemplu diabetul zaharat) duc la scãderea irigaþiei tegumentelor. Astfel
aportul nutritiv indispensabil nu mai este asigurat de la un anumit punct.
Simultan produºii de metabolism nocivi nu sunt îndepãrtaþi rapid ºi suficient.
Tegumentul îºi pierde datoritã influenþei lor capacitatea de rezistenþã ºi este
uºor de lezat. Traumatizarea unor þesuturi ischemiate conduce rapid la o
ulceraþie, cu risc crescut de suprainfectare. Tratamentul plãgilor trenante,
cum ar fi ulcus cruris, leziunile de decubit sau gangrena diabeticã, este întâlnit
aproape zilnic în practicã. Tratamentul trebuie sã decurgã þintit, în unele
cazuri etiologic, în alte simptomatic.
8.3.7.1 Tulburãri vasculare
Afecþiunile circulatorii cum ar fi staza venoasã (insuficienþa venoasã rezultatã
din hipertensiunea venoasã) ºi/sau tulburãrile circulatorii arteriale constituie
în prezent 86% din cauzele principale ale plãgilor trenante. Alte cauze sunt
adesea reprezentate de boli sistemice (diabet zaharat, lues, tuberculozã, etc.)
ºi/sau de o infecþie a plãgii; ambele pot sã aparã simultan.
În þãrile dezvoltate principalul factor patologic implicat în apariþia ulcerului
de gambã este staza venoasã. Pânã la 80% din ulcerele de gambã pot fi
astfel explicate. Apariþia sa poate fi corelatã cu:
• leziuni exterioare
• inflamaþii
• infecþii
• boli metabolice
• ischemie
• neuropatii
08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM264
265Tratamentul plãgilor ºi schimbarea pansamentului
• ereditatea
• procese tumorale
8.3.7.2 Leziunile de decubit
Prin ulcer de decubit se subînþelege apariþia unei ulceraþii sau necroze cutanate
sau mucoase suprainfectate, ca urmare a efectului presional local (Fig. 8.13).
Urmarea este ischemia zonelor de sprijin (Fig. 8.14).
Fig. 8.13 Zonele cu risc de decubit.
Pãrþile colorate negru constituie cele cu risc maxim, cele haºurate cu risc mare iar cele albecu risc. Grosimea þesutului subcutanat are importanþa cã uniformizeazã ºi scade presiuneape o suprafaþã mai mare. Riscul de leziune este mare în zonele unde subiacent tegumentelorse aflã oasele, iar þesutul gros este minim. Zonele cele mai periditate sunt: regiunea sacratã,tegumentele adiacente oaselor ischiatice, trohanterul mare ºi cãlcâiul. Zonelor de risc aparþinºi: cotul, regiunea scapularã, occiputul, creasta iliacã ºi apofizele spinale.
08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM265
266 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
exercitarea presiunii
Leziuni mecanice Iritaþieprin forfecare Umiditate
tulburãri alemicrocirculaþiei
Imobilizare Afecþiuni graveTulburãri circulatorii Anemie
Ischemie CaºexieHipoproteinemie
Leziune dedecubit
Fig. 8.14 Factorul hotãrâtor pentru apariþia leziunilor de decubit este presiuneaexercitatã la nivelul tegumentelor, având ca urmare ischemia.
Alte influenþe favorizeazã apariþia leziunilor
Ulcerul de decubit poate fi provocat ºi de materiale ajutãtoare incorect
aplicate, cum ar fi: proteze, bandaje de contenþie, Pessare ºi altele. Printre
factorii care influenþeazã apariþia leziunilor se numãrã:
• febra: scade mobilitatea cu fiecare grad Celsius la 50% ºi creºte
necesarul de oxigen.
• caºexia
• distrofie generalizatã: Lüscher (1992) afirmã cã: “o leziune de decubit poate
fi primul semn al unei scãderi a rezistenþei ºi vitalitãþii.” Aceastã opinie e
parþial confirmatã, deoarece o protecþie corectã faþã de presiune cu
mijloace corect individualizate previne apariþia ulcerului de decubit.
• comprezia îndelungatã a unor zone cutanate: Cauza o constituie pãstrarea
persistentã a unei poziþii. Circumstanþele de apariþie pot fi: în timpul
premedicaþiei, anesteziei generale, fazei de trezire, prin insuficienþa
personalului ºi/sau a timpului acestuia de a schimba poziþia pacientului
corespunzãtor evitãrii presiunii.
Clasificarea ulcerelor de decubit
Gradul 1:
• zona tegumentarã este înroºitã ºi bine delimitatã
• înroºirea este reversibilã în decurs de ore sau zile
08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM266
267Tratamentul plãgilor ºi schimbarea pansamentului
Gradul 2:
• pe lângã înroºire apar defecte de epiderm ºi derm mai mici sau mai mari
(precedate mai ales de formarea de vezicule)
• þesutul subcutanat nu e vizibil
Gradul 3:
• defectul include ºi þesutul subcutanat.
• sunt vizibile muºchii, tendoanele ºi ligamentele
Gradul 4:
• leziuni ca la gradul 3, asociat cu participare osoasã (eventual cu osteomielitã
ºi fistulizare)
• necrozele au culoare albãstruie-neagrã, frecvent cu prelungiri
• plaga este umedã sau uscatã.
8.3.7.3 Tratamentul etiologic
În cazul diabeticilor cu ulcus cruris arterial de exemplu, se va descrie rapid
importanþa tratamentului etiologic. Este extrem de importantã reglarea exactã
ºi de duratã a glicemiei crescute. Doar aºa se poate opri dezvoltarea ulcerului
ºi induce vindecarea plãgii. Dacã este vorba de un diabetic obez (tip II b),
trebuie reglatã greutatea corporalã.
Dacã pacientul este cooperant ºi pregãtit, aceste mãsuri pot fi realizate prin
colaborarea medicului, dieteticianului ºi a asistentei medicale. Componentele
planului de îngrijire sunt: informarea ºi pregãtirea referitoare la dietã,
administrarea sau aplicarea medicamentelor, controlul glucozei în urinã ºi
sânge, igiena corporalã ºi a picioarelor, miºcarea ºi folosirea unor mijloace
de consum (cum ar fi fumatul).
8.3.7.4 Mãsuri depãºite ºi contraindicate în tratamentul plãgilor
trenante (deschise)
• antiseptice pentru distrugerea germenilor: mijloacele dezinfectante cum
ar fi soluþiile alcoolice concentrate, iodul, apa oxigenatã perturbã
vindecarea plãgii în folosirea localã, prin corodarea þesutului de granulaþie.
Chiar mijloacele de curãþare cum ar fi eterul ºi benzina iodatã nu au voie
sã persiste în plagã. Sedlarik (1995) exclude chiar Rivanolul, iodul
producând frecvent reacþii alergice.
• antibiotice: administrarea profilacticã sau neþintitã a antibioticelor este
consideratã neactualã. Înainte de administrare trebuie identificatã
microflora de la nivelul plãgii. În principiu, antibioticele nu se administreazã
08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM267
268 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
local la nivelul plãgii, ci sistemic. La nivelul plãgii antibioticele distrug nu
doar microorganismele ci ºi celulele nou formate, proprii organismului.
• coloranþii: administrarea lor repetatã la nivelul plãgilor cronice împiedicã
aprecierea corectã a evoluþiei plãgilor.
• deshidratarea plãgii: plãgile care granuleazã sau se epitelizeazã se vindecã
mai greu, sunt mai dureroase ºi lasã, de regulã, o cicatrice mai extinsã.
• folosirea compreselor uscate: acoperirea plãgilor epitelizante cu comprese
uscate duce la formarea de aderenþe care pot leza þesutul de granulaþie la
îndepãrtare.
• persistenþa corpilor strãini în plagã: resturile de fibre din comprese
pericliteazã granularea, respectiv epitelizarea plãgii, de exemplu prin
creºterea riscului de infecþie ºi traumatizare la îndepãrtarea ulterioarã.
• folosirea pansamentelor ocluzive: duce la înmulþirea germenilor, cu riscul
diseminãrii unei infecþii, mai ales cu germeni anaerobi.
• îndepãrtarea tardivã a necrozelor: stimuleazã, printre altele, înmulþirea
germenilor, formarea de prelungiri în buton de cãmaºã ºi împiedicã granularea
la timp a plãgii.
• scãderea temperaturii în plagã: acþioneazã defavorabil asupra activitãþii
metabolice, neoformãrii de vase ºi deci a vindecãrii plãgii. Scãderea
temperaturii de la 37°C la 23°C scade semnificativ aportul de oxigen la
nivelul plãgii. Frecvent aceastã rãcire apare în cadrul scoaterii pansamentului
ºi inspecþiei plãgii în timpul unei vizite a medicului. O plagã umedã, care
rãmâne descoperitã mult timp se poate rãci datoritã pierderii de cãldurã
prin evaporare pânã la 12°C. Pentru recuperarea capacitãþilor de mitozã
ºi fagocitozã sunt necesare 3 ore. Dupã Turner, aceste funcþii celulare scad
sau înceteazã la temperaturi locale sub 28°C.
8.3.7.5 Tratamentul asimptomatic
În continuare vor fi prezentate doar posibilitãþile de eliminare a necrozelor în
cazul plãgilor trenante, folosirea factorilor de creºtere, a transplantului de
celule ºi a culturilor celulare. Alte metode pot fi citite în subcapitolul
„Schimbarea pansamentului”.
Îndepãrtarea necrozelor
În principiu necrozele se îndepãrteazã pentru a permite þesutului subiacent
granularea ºi epitelizarea. Necrozele constituie un mediu favorabil
germenilor; de aceea, dacã nu sunt eliminate la timp, existã riscul infectãrii
plãgii ºi, respectiv în cazul unei infecþii preexistente, al diseminãrii ei în
profunzime (osteomielitã) ºi suprafaþã (prelungiri în buton de cãmaºã) sau
chiar al unei septicemii. Þesuturile necrotice pot fi tratate enzimatic ºi/sau
chirurgical (debridare=toaleta plãgii sau excizia plãgii).
08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM268
269Tratamentul plãgilor ºi schimbarea pansamentului
Eliminarea enzimaticã a necrozelor: Dacã depozitul necrotic din ulcer este
subþire (Ulcus cruris sau leziune de decubit) poate fi îndepãrtat în majoritatea
cazurilor cu ajutorul unor preparate enzimatice (=necrolizã enzimaticã).
Albuminele denaturate din zona de necrozã sunt lizate în aminoacizi
hidrosolubili.
Un preparat cunoscut este Varidase®, compus din streptokinazã ºi strepto-
dornazã. Se mai pot folosi ºi alte enzime, cum ar fi colagenoza, fibri-nolizina
ºi dezoxiribonucleaza (ultimele conþinute în preparatul Fibrolon®). Aceste
mijloace nu sunt eficiente pe crustele necrotice uscate.
O alternativã la necroliza enzimaticã, eventual în caz de efect insuficient al aces-
teia, o constituie îndepãrtarea þesuturilor necrozate prin spãlãturi de mai multe
ori pe zi cu soluþie Ringer®. Dupã fiecare spãlãturã se aplicã pansamente umezite
cu aceastã soluþie. Plaga se vindecã de regulã mai bine într-un mediu umed.
Eliminarea chirurgicalã a necrozelor: Chirurgul excizeazã necrozele întinse,
la nevoie în mai multe etape.
Utilizarea factorilor de creºtere
Spre deosebire de tratamnetul umed al plãgilor, administrarea sistemicã a
factorilor de creºtere nu s-a impus pânã în prezent. Ei pot stimula apariþia
unor procese neoplazice, dar efectul lor de stimulare a cicatrizãrii plãgii a
fost dovedit. Astfel de preparate pot fi folosite local.
Transplantul celular ºi compresele cu culturi celulare
Atât la nivelul plãgilor tegumentare superficiale cât ºi profunde se pot aplica
cheratinocite auto - sau allogene, eventual combinate cu fibroblaºti. Pentru
accelerarea procesului de vindecare joacã un rol important aceastã metodã,
atât în tratamentul arsurilor, cât ºi parþial în tratamentul vindecãrilor cu defect
post-traumatice.
DE REÞINUT
• Mijloacele de dezinfectare localã au frecvent un efect toxic asupra
þesutului de granulaþie nou format. În plus, influenþeazã capacitatea
de apãrare a organismului, inactivând substanþele imunologic active
din ulceraþie ºi acþionând citotoxic pe fagocitozã.
• În locul dezinfectãrii se recomandã o spãlare eficientã ºi curãþare cu
soluþie Ringer®.
• Conform studiilor in vitro, serul fiziologic are efect citotoxic. Efecte
favorabile prezintã soluþia Ringer®. Ea conþine potasiul necesar
creºterii celulare ºi stimuleazã supravieþuirea fibroblaºtilor.
08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM269
270 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
• Efecte citotoxice mai pot avea ºi soluþiile hipertone, substanþele acide,
ca ºi medicamentele care conþin coloranþi sau metale.
• Experimentele in vitro au dovedit cã metalele grele ionizate, cu grupãri
sulfhidrice (SH-) interacþioneazã cu enzimele. Astfel s-a explicat efectul
de denaturare a proteinelor al metalelor grele.
• În general plãgile trebuie acoperite, deoarece scãderea localã a
temperaturii influenþeazã activitatea metabolicã ºi neoformarea
de vase.
8.4 Schimbarea pansamentului
Realizarea schimbãrii pansamentului necesitã o anumitã competenþã, ºi
anume cunoºtinþe calificate ºi îndemânare, dobândite în cadrul unei pregãtiri
corespunzãtoare. Plaga trebuie îngrijitã dupã criterii exacte de igienã ºi
îngrijire medicalã, pentru a asigura o vindecare cît mai repede posibilã. Plãgile
neinfectate nu trebuie contaminate. Plãgile infectate trebuie tratate specific
cât mai repede posibil, pentru a nu constitui o sursã de germeni ºi deci un
risc de infecþie atât pentru pacientul respectiv, cât ºi pentru ceilalþi.
8.4.1 Materialul necesar
Pentru ca schimbarea pansamentului sã decurgã ireproºabil din punct de
vedere al calitãþii, este necesarã o dotare corespunzãtoare din punct de vedere
cantitativ ºi calitativ cu materiale.
8.4.1.1 Mãsuþa de pansamente
Sunt necesare mãsuþe de pansamente standard, închise, prevãzute cu sertare
pentru a proteja de praf materialele folosite. Ele servesc pentru transportul ºi
depozitarea materialelor de pansat, ca ºi a instrumentelor necesare pregãtirii
ºi efectuãrii schimbãrii pansamentului. Suprafaþa de lucru trebuie dezinfectatã
ºi curãþatã zilnic. Din motive practice ºi igienice pe masa de pansamente
trebuie sã existe un vas cu soluþie dezinfectantã pentru instrumentele folosite
ºi un vas colector pentru deºeuri, prevãzut cu sistem de închidere.
Dezinfectarea ºi curãþarea
Dacã se lucreazã cu o mãsuþã cu compartimentare deschisã, aceasta
trebuie acoperitã cu un câmp curat. Datoritã încãrcãrii electrostatice, vor
08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM270
271Tratamentul plãgilor ºi schimbarea pansamentului
fi evitate cele de plastic. Sticlele depozitate ºi cele folosite pentru lucru
trebuie dezinfectate ºi curãþate zilnic.
Depozitarea în condiþii uscate ºi feritã de luminã
Materialele de pansat se pãstreazã corect în dulapuri, în condiþii uscate ºi
ferite de luminã. În acest mod, devine în principiu inutilã o mãsuþã de
pansamente. Este înlãturat riscul ca aceeaºi mãsuþã sã fie folositã în salon,
atât pentru o plagã asepticã, cât ºi pentru una septicã.
8.4.1.2 Instrumentele
Pentru schimbarea pansamentului este necesar un ºir întreg de instrumente
sterile, cum ar fi:
• foarfecã de pansament;
• pensã anatomicã ºi chirurgicalã;
• foarfecã dreaptã, cu un braþ ascuþit ºi unul rotunjit la vârf;
• foarfecã de fir, curbã ºi dreaptã;
• pensã port-tampon;
• pensã Pean dreaptã;
• aparat de aplicare ºi de scoatere a agrafelor metalice;
• sondã canelatã, respectiv cateter de spãlãturi;
• seringi, ace.
8.4.1.3 Materialele de pansat
Materialele de pansat se clasificã în (Tab. 8.3):
• comprese;
• mijloace de fixare;
• pansamente compresive;
• alte materiale (pansamente speciale).
În funcþie de modul de fabricaþie, se împart în naturale ºi sintetice.
Materiile prime importante sunt bumbacul, celofibra ºi fibrele naturale. Ele
conþin celulozã (principala componentã a peretelui celular vegetal) într-o
formã mai mult sau mai puþin purã. Materialele sintetice, cum ar fi mãtasea
08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM271
272 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
acetat, poliamida, polietilenul, poliesterii, polipropilenul ºi poliuretanul, îºi
gãsesc utilizare sub forma fibrelor sintetice ºi a foliilor.
Materialele de pansat au în cea mai mare parte rolul de a absorbi secreþiile.
Aceste cerinþe sunt îndeplinite de produsele pe bazã de celulozã, care prezintã
proprietãþi hidrofile. Materialele sintetice au proprietãþi hidrofile absente sau
scãzute, fiind în majoritate hidrofobe. Ele se utilizeazã unde pansamentul
trebuie sã aibã proprietãþi hidrofobe.
Tab. 8.3 Sistematizarea materialelor de pansament
Comprese Mijloace Pansamente Pansamente rigide Pansamente
de fixare compresive ºi protectoare speciale
Scopul - contact - fixarea - compresia - repausarea unor - pansamentelefolosirii direct cu compre- anumitor segmente; care nu au fost
plaga; selor pãrþi ale - compresia încadrate în- absorbirea în plagã. corpului. segmentelor alte grupe;secreþiilor; atâta timp cât - au indicaþii- protecþia acestea creeazã de folosirefaþã de prin extensie o speciale.contaminare; tensiune la- protecþie nivelulmecanicã. pansamentului.
Exemple - faºa de tifon; - bandaje; - bandaj - bandaje elastice; - toate celelalte- comprese - faºe ideal; - bandaje cu pansamente.din tifon; elastice; - bandaje zinc adeziv;- comprese - pansa- extensibile, - bandaj gipsat.din tifon ºi ment mai alesfibre naturale; circular; puþin- pansamente - plasã de extensibile.ocluzive, contenþie;de exemplu - leuco-hidrocoloizi, plast;agenþi - pansa-spumanþi mentsau hidrogel. adeziv.
8.4.2 Tratamentul plãgilor cu vindecare secundarã dupã faza evolutivã
Plãgile cu vindecare secundarã evolueazã în trei etape de cicatrizare (vezi
Fig. 8.2, pag. 301) pânã la închidere. Adaptarea tratamentului la fiecare fazã
este un factor terapeutic important (Fig. 8.15). Înainte de alegerea tipului de
tratament ºi a compreselor trebuie stabilit stadiul de vindecare a plãgii.
Mijloacele terapeutice care stimuleazã curãþarea, granularea ºi epitelizarea
plãgii au fost prezentate parþial ºi vor fi completate în continuare.
08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM272
273Tratamentul plãgilor ºi schimbarea pansamentului
8.4.3. Compresele
Compresele sunt „mijloace utilizate specific pentru acoperirea suprafeþelor
lezate ale corpului sau pentru absorbþia fluidelor”. Printre materialele de
pansament care vin în contact considerate ca mijloace terapeutice se numãrã
ºi compresele absorbante, tampoanele simple ºi cele chirurgicale, introduse
în interiorul corpului. Compresele existã sub forma fibrelor textile ºi sintetice
sau ca pansamente ocluzive hidroactive.
Tratamentul pe faze al plãgilor cu vindecare secundarã
1. Etapa exsudativã (de curãþare) 2. Etapa de granulare 3. Etapa de epitelizare
• sprijinirea eliminãriieficiente ºi rapide a detritusurilor; Folosirea unor medicamente ºi comprese
• micºorarea proceselor inflamatorii care stimuleazã granularea,ºi lezionale respectiv epitelizarea.
Fig. 8.15 Tratamentul pe faze al plãgilor cu vindecare secundarã necesitã investigareaexactã a stadiului cicatrizãrii. Terapia adaptatã fiecãrei etape stimuleazã procesul de
vindecare, scade consumul de materiale ºi costurile.
8.4.3.1 Cerinþe cu privire la comprese
În legãturã cu compresele existã un ºir întreg de cerinþe funcþionale prezentate
în tabelul 8.4. Bineînþeles cã nu existã nici un produs care sã corespundã
optim tuturor cerinþelor. O compresã cu capacitate mare de absorbþie a
secreþiilor este adesea mai puþin permeabilã pentru aer ºi lichide. Aceastã
capacitate mare este asiguratã în cazul compreselor obiºnuite prin folosirea
unei cantitãþi mai mari de material absorbant. Dar, datoritã straturilor groase
ºi compacte absorbante, compresa nu se muleazã atât de bine pe suprafaþa
plãgii ca ºi compresele subþiri ºi flexibile.
Compresele sunt produse realizate din anumite materiale sau din combinarea
acestora, acolo unde existã indicaþii ºi unde se pot obþine anumite moduri de
acþiune speciale. Pentru a evita, de exemplu, formarea de aderenþe la plagã,
pansamentele ocluzive hidroactive sau compresele speciale sunt îmbibate
cu diverse unguente sau impregnate cu metale cum ar fi aluminiu, zinc,
argint. Pentru scopuri speciale stau la dispoziþie comprese impregnate cu
diverse substanþe active.
08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM273
274 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
Tab. 8.4 Cerinþe generale ºi funcþionale cu privire la comprese
• bune absorbante, capacitatea de absorbþie fiind corespunzãtoare indicaþiilor;• protecþia plãgii de corpi strãini, presiune, germeni patogeni:• nu sunt iritante;• pot fi combinate cu medicamente;• tendinþã cât mai micã de aderare la plagã;• permeabilitate suficientã la aer ºi vapori de apã;• sã se muleze pe plagã, sã fie bine suportate;• fibrele textile sã poatã fi sterilizate;• impermeabilitate corespunzãtoare;• sã asigure protecþie faþã de pierderea de cãldurã;• sã nu fie toxice;• câmp larg de utilizare, uºor de folosit;• raport cost-beneficii corespunzãtor.
8.4.3.2 Comprese din materiale textile
Compresele absorbante sunt formate, printre altele, din materii prime
celulozice. Ca fibre celulozice se folosesc în prezent bumbacul ºi celofibra.
Ele sunt utilizate sub formã de faºã (de exemplu faºa de tifon), vatã, þesãturi
(cum ar fi partea de compresã a unor plasturi ºi materialul de acoperire a
unor comprese absorbante celulozice). Celuloza sub formã de celofibrã sau
prelucratã ca material conþinând fibre celulozice, este folosit ca absorbant
pentru comprese.
8.4.3.3 Pansamente ocluzive hidroactive
Ocluzia înseamnã în acest context acoperirea unei plãgi ºi a zonelor învecinate
în vederea menþinerii umiditãþii. În acest scop se folosesc comprese
hidroactive (Tab. 8.5) cum ar fi:
• folii adezive;
• hidrocoloizii ºi hidrogelurile;
• materiale flexibile poroase;
• alginate.
Efectele pansamentelor ocluzive hidroactive
La nivelul plãgilor recente reduc durerea, înlãturã tensiunea ºi accelereazã
reepitelizarea. În cazul ulceraþiilor cutanate cronice se adaugã îmbunãtãþirea
capacitãþii de autocurãþare a þesuturilor lezate. Reepitelizarea decurge cu
aproape 50% mai repede decât în cazul procedeelor tradiþionale de vindecare
08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM274
275Tratamentul plãgilor ºi schimbarea pansamentului
Tab.
8.5
Exe
mp
le d
e ca
racte
ristici
ava
nta
joa
se
sa
u m
ai
pu
þin
a
va
nta
joa
se
ºi
ind
ica
þii
ale
p
an
sa
me
nte
lor
oclu
ziv
e h
idro
active
. To
ate
tipurile
de pansam
ente
pre
zenta
te în
ta
bel
pre
zin
tã urm
ãto
are
le pro
prietã
þi:
•re
duce
rea
mic
roor
gani
smel
or în
zon
a re
spec
tivã
prin
ocl
uzio
nare
;•
umid
itate
a de
la n
ivelu
l plã
gii m
icºor
eazã
în m
omen
tul s
chim
bãrii
pans
amen
tulu
i num
ãrul
de
germ
eni d
in a
tmos
fera
înco
njur
ãtoa
re;
•pe
rmit
de r
egul
ã pa
cien
tulu
i sã-
ºi r
ealiz
eze
toal
eta
ziln
icã;
•st
imul
eazã
faze
le d
e cu
rãþa
re º
i gra
nula
re º
i, pr
in a
ceas
ta, v
inde
care
a pl
ãgii
(cu
exce
pþia
foliil
or);
•in
terv
al d
e tim
p m
ai m
ic p
entru
sch
imba
rea
pans
amen
tulu
i, co
nsum
mai
mic
de
mat
eria
le.
Tip
ul d
e p
an
sam
en
t o
clu
ziv
Av
an
taje
De
za
va
nta
jeIn
dic
aþi
i
Fo
liil
e a
de
ziv
e
(mate
rial: m
ajo
rita
tea p
oliu
reta
n)
•e
lastice
, su
bþiri
;
•tr
an
sp
are
nte
(su
pra
ve
gh
ere
optim
ã a
plã
gii)
;
•im
perm
eabile
la a
pã
(din
exte
rio
r);
•perm
eabile
pentr
u v
apori d
e a
pã,
gaz (
oxig
en,
dio
xid
de c
arb
on);
•im
pe
rme
ab
ile p
en
tru
bacte
rii
prin a
bsenþa
pliu
rilo
r
ºi
o m
ai
bunã a
dere
nþã
;
•iz
ola
re t
erm
icã
.
•aderã
doar
pe t
egum
ente
le u
scate
;
•în
mulþi
rea g
erm
enilo
r în
mediu
um
ed;
•absorb
irea d
oar
a u
nei
cantitã
þi d
e
exu
da
t;
•contr
ain
dic
ate
pentr
u p
lãgile
exu
da
tive
;
•subia
cent
se f
orm
eazã c
ole
cþii
de
fluid
e;
•nu p
ot
fi a
plic
ate
pe:
-te
gu
me
nte
le
za
te,
foa
rte
su
bþiri
(p
iele
pe
rga
me
nto
asã
);
-sâ
ng
erã
ri p
ote
nþia
le,
de
oa
rece
da
toritã
ad
ere
nþe
i p
ute
rnic
e
pot sm
ulg
e p
iele
a la îndepãrtare
;
•re
lativ s
cu
mp
e.
•plã
gi
zgâriate
cu
rate
;
•plã
gi epiteliz
ate
;
•u
lce
re d
e p
resiu
ne
gra
dul
1;
•lo
cul
de r
ecoltare
a
gre
fei.
Pa
ns
am
en
te h
idro
co
loid
ale
(pa
rte
a i
nte
rnã
hid
roa
ctivã
,
part
ea e
xte
rnã d
in p
oliu
reta
n h
idro
fob)
•perm
eabili
tate
scãzutã
la g
az º
i
vapori d
e a
pã;
•aderã
la p
lãgi
um
ede º
i uscate
;
•str
atu
l e
xte
rn e
ste
im
pe
rme
ab
il
pe
ntr
u b
acte
rii;
•absorb
þia u
nor
cantitã
þi m
ari d
e
se
cre
þii
(ca
pa
cita
te d
ep
en
de
ntã
de
gro
sim
ea
ma
teri
alu
lui)
;
•nu l
ezeazã p
iele
a;
•re
duc d
ure
rea î
n p
lagã.
•perm
ite î
nm
ulþirea g
erm
enilo
r în
pla
gã
;
•nu p
ot
fi a
plic
ate
pe:
-plã
gi
infe
cta
te;
-plã
gi
muºcate
sau î
nþe
pate
;
-fa
scii
(gelu
l poate
pãtr
unde î
n
ca
vita
tea
ab
do
min
alã
);
-e
tc.;
•re
lativ s
cu
mp
e.
•u
lce
raþii
teg
um
en
tare
de t
oate
tip
urile
;
•n
ecro
ze
um
ed
e,
usca
te;
•a
rsu
ri;
•o
pã
riri
;
•d
eg
erã
turi
;
•lo
cul
de r
ecoltare
a
gre
fei;
•p
lãg
i d
ure
roa
se
.
08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM275
276 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
•U
lcera
þii
cuta
nate
de
orice t
ip;
•P
lãgi
pro
funde,
de
sp
ica
te;
•P
lãgi
infe
cta
te;
•P
lãg
i se
cre
tân
de
;
•M
ace
raþii
într
e
degete
le d
e la
mâ
ini/p
icio
are
;
•E
sco
ria
þii.
Tip
ul d
e p
an
sam
en
t o
clu
ziv
Av
an
taje
De
za
va
nta
jeIn
dic
aþi
i
Hid
ro
ge
lul
(str
uctu
rã t
ip s
anviº
; str
atu
l m
ijlociu
, de
consis
tenþã
gela
tinoasã,
acoperitã
pe a
mbele
pãrþ
i de o
folie
de p
olie
tile
nã t
ranspare
ntã
,
pentr
u a
anula
adera
rea f
olie
i pe p
lagã !
)
•perm
eabil
la v
apori d
e a
pã º
i gaz;
•absoarb
e s
ecre
þiile
din
pla
gã;
•d
up
ã î
nd
ep
ãrt
are
a s
tra
tulu
i e
xte
rn
se
cre
ºte
pe
rme
ab
ilita
tea
pe
ntr
u
apã (
Fig
. 8.1
7.)
;
•p
rop
rie
tãþi a
ntia
de
ziv
e;
•fiin
d t
ranspare
nte
, perm
it o
bunã
apre
cie
re a
plã
gii.
•în
mulþirea g
erm
enilo
r în
pla
gã;
•re
lativ s
cu
mp
e.
•ve
zi
pa
nsa
me
nte
l
hid
roco
loid
ale
.
Alg
ina
te
(pro
dus n
atu
ral
din
alg
e d
e m
are
bru
ne)
Ma
teria
le fl
ex
ibil
e p
oro
as
e
(Mate
rial: p
oliu
reta
n;
de p
art
ea p
lãgii
pori m
ari;
la e
xte
rio
r p
ori f
ini.)
•str
atu
l e
xte
rn i
mp
erm
ea
bil
pe
ntr
u
ba
cte
rii;
•iz
ola
re t
erm
icã b
unã a
plã
gii;
•perm
eabile
la g
az º
i vapori;
•a
bso
rb e
xu
da
tul;
•co
nfo
rta
bil;
•re
duc d
ure
rea î
n p
lagã.
•în
mu
lþire
a g
erm
en
ilor;
•re
ltiv
scu
mp
e.
•plã
gi
infe
cta
te c
u
ne
cre
cto
mie
inco
mp
letã
;
•p
lãg
i cro
nic
e;
•a
rsu
ri;
•plã
gi epiteliz
ante
,
pu
tern
ic s
ecre
tan
te;
•plã
gile
cu d
efe
ct
de
vin
de
ca
re l
a
vin
de
ca
rea
pri
ma
rã
pre
lungitã p
ânã la
închid
ere
a p
lãgii;
•plã
gi în
ain
te d
e
gre
fare
.
•ca
pa
cita
te c
rescu
tã d
e a
bso
rbþie
:
•re
co
ma
nd
ate
pe
ntr
u p
lãg
i
se
cre
tan
te;
•re
co
ma
nd
ate
pe
ntr
u p
lãg
i
infe
cta
te;
•nu l
ezeazã t
egum
ente
le.
•În
mu
lþire
a g
erm
en
ilor;
•R
ela
tiv s
cu
mp
e.
08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM276
277Tratamentul plãgilor ºi schimbarea pansamentului
a plãgilor în mediu uscat. Dacã plaga exsudativã, respectiv care granuleazã,
este acoperitã apare deficitul de oxigen, macrofagele ºi alte celule de la
nivelul plãgii elibereazã factorii de creºtere, se formeazã capilare ºi astfel se
pregãteºte etapa de granulaþie. Formarea unei anumite cantitãþi de apã
oxigenatã favorizeazã curãþarea plãgii ºi acþioneazã bactericid. Compresele
pot fi lãsate 3-8 zile la nivelul plãgii.
Sub ocluzie se colecteazã la interior în primele 6-14 zile o cantitate
considerabilã de fluide. Diferiþi autori considerã aceastã acumulare ca un
potenþial de infecþie.
Compatibilitatea pansamente ocluzive - pacient
Complianþa pacientului faþã de utilizarea frecventã a pansamentelor
hidroactive presupune informarea suficientã a acestuia cu privire la sensul,
scopul ºi modul de folosire, precum ºi includerea lui în programul de îngrijire
ºi tratament. Exemple de motive care pot stimula interesul bolnavului:
• scurtarea perioadei de vindecare;
• limitarea eficientã a durerii;
• nu lezeazã tegumentele;
• duºul sau baia sunt posibile dacã nu existã alte impedimente.
Pansamentele hidrocoloidale
Aceste pansamente sunt utilizate, de exemplu, în cazul ulcerelor de decubit
ºi de gambã. Pansamentele hidrocoloide sunt formate din: hidrogel, cum ar
fi natriu-carboximetilcelulozã, pectine (amestecuri de polizaharide), gelatinã,
karoya (rãºinã higroscopicã, din Sterculia), guar – sau xanthancelulozã, o
materie adezivã, de exemplu rãºinã artificialã, un elastomer (substanþe natu-
rale sau sintetice, cum ar fi cauciucul ºi siliconul, care pot fi întinse la
temperatura camerei pânã la o lungime ºi lãþime dublã, fãrã sã-ºi piardã
elasticitatea), un suport sensibil (vaselinã, ulei de parafinã) ºi excipiente.
Componentele hidrogelului îºi cresc volumul în contact cu secreþiile de la
nivelul plãgii ºi reþin astfel în mare mãsurã secreþiile absorbite. Mediul umed
accelereazã creºterea ºi migrarea celularã (de exemplu a leucocitelor prin
peretele vascular), granularea ºi epitelizarea.
Preluarea exsudatului din plagã ºi a detritusurilor tisulare provoacã o inversare
a fazelor, faza hidrofilã predominând faþã de cea hidrofobã. Aceastã inversare
se exteriorizeazã sub forma unei vezicule care previne formarea aderenþelor
la plagã ºi permite o îndepãrtare a pansamentului cu menajarea þesuturilor
subiacente. Pansamentele hidrocoloidale oferã protecþie mecanicã ºi faþã
de contaminare ºi sunt foarte maleabile în aplicarea lor în locuri dificile,
cum ar fi regiunea coccigianã sau a pliurilor fesiere.
08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM277
278 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
Exemple de indicaþii ale pansamentelor hidrocoloidale
• ulcus cruris;
• leziuni de decubit;
• arsuri de gradul 1 ºi 2;
• recoltarea unor grefe de piele;
• acoperirea suturilor chirurgicale ºi a cateterelor venoase centrale;
• opãriri.
Alegerea pansamentelor hidrocoloidale: Criteriile de alegere constau în
starea ºi mãrimea plãgii. Pansamentul trebuie sã depãºeascã cu cel puþin 3-
4 cm marginile plãgii.
Schimbarea pansamentului: De regulã se face când vezicula albã se
apropie la aproximativ 1 cm de marginea pansamentului. Intervalul de
timp depinde de formarea exsudatului: în fazele precoce este de 1-2 zile,
iar ulterior de 3-5 zile.
Sutura chirurgicalã (vindecarea primarã a plãgii): Se alege un pansament
cu o capacitate corespunzãtoare de absorbþie a secreþiilor. Pansamentele
transparente permit în orice moment controlul vizual al suturii. De regulã
pansamentul în zonele normal solicitate se îndepãrteazã prima oarã dupã 8
zile, dacã sutura s-a închis.
Vindecarea secundarã a plãgii: Plaga se curãþã bine (soluþie Ringer®) înainte
de aplicarea pansamentului hidrocoloidal. Pentru plãgile mai profunde de 5
cm nu este suficient un singur pansament, deoarece acesta este eficient doar
dacã vine în contact cu baza plãgii. Plãgilor profunde li se aplicã suplimentar
o pudrã, de exemplu în cazul plãgilor uscate ºi cele cu prelungiri, deoarece
se aplicã mai uºor în zona doritã. Pielea intactã nu trebuie acoperitã cu
pudrã sau cremã, pentru ca pansamentul sã adere peste tot fãrã impedimente.
Dacã mãrimea pansamentului nu corespunde plãgii, acesta poate fi îndoit
sau adaptat cu o foarfecã de pansamente la dimensiunile dorite.
Descoperirea prematurã a plãgii: Anumite localizãri la nivelul unor
regiuni intens solicitate necesitã un pansament mai mare (cu suprafaþa
de aderare la piele mai mare). În zonele cu mobilitate mare sau cu
probleme, cum ar fi regiunea sacratã (forþe de forfecare, umiditate), fixarea
pansamentului poate fi suplimentatã prin folosirea unei soluþii adezive.
Acestea se aplicã înainte de pansament pe tegumentele curate ºi sunt
lãsate sã se usuce. Ele sunt indicate doar pentru tegumentele intacte, în
plagã producând arsuri.
08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM278
279Tratamentul plãgilor ºi schimbarea pansamentului
8.4.3.4 Sterilizarea pansamentelor
Toate materialele care vin în contact direct sau indirect cu plaga trebuie sã
fie recent sterilizate. Se verificã întotdeauna data de garanþie ºi dacã
ambalajul nu este stricat.
8.4.4 Principii de bazã în schimbarea pansamentului
Pacientul trebuie informat înainte ca asistenta medicalã sã înceapã
schimbarea pansamentului. Trebuie þinut cont întotdeauna de sensibilitatea
la durere, iar zonele intime trebuie protejate. În continuare sunt prezentate
cîteva recomandãri cu privire la securitatea normelor de igienã ºi de tehnicã
în cadrul schimbãrii pansamentului.
8.4.4.1 Normele de igienã
Respectarea recomandãrilor cu privire la igienã creºte securitatea pacientului
în cauzã, a celorlalþi pacienþi, precum ºi a personalului.
• 2 persoane: schimbarea pansamentului este realizatã de o persoanã, sub
supravegherea directã a altui cadru medical.
• Tehnica neatingerii ºi asepsia: pentru schimbarea pansamentului se
folosesc instrumente sterile, scoase din ambalaj chiar înainte de folosire.
Instrumentele ambalate în folii de hârtie nu se scot prin ruperea
ambalajului, ci pentru a preveni contaminarea, prin tragerea clapetei de
desfacere.
• Mãsuri de unicã folosinþã: pentru protecþia pacientului ºi a personalului se
recomandã folosirea mãnuºilor de unicã folosinþã, iar în caz de contact
direct cu plaga, a mãnuºilor de unicã folosinþã sterile.
• Eliminarea pansamentelor folosite: imediat dupã scoaterea pansamentului
acesta se aruncã în sacul de deºeuri. Gãleata de gunoi nu trebuie sã fie
arhiplinã pe mãsuþa de pansamente, deoarece capacul nu se mai închide,
în aceste circumstanþe devenind o sursã de infecþie. Instrumentele folosite
sunt trimise imediat la sterilizare.
• Dezinfectarea igienicã a mâinilor: dupã schimbarea pansamentului. Sunt
adecvate soluþiile alcoolice.
• Separarea pacienþilor cu plãgi infectate ºi aseptice: schimbarea
pansamentului în cazul plãgilor infectate, contaminate sau potenþial con
taminate pot favoriza, în anumite circumstanþe, rãspândirea germenilor.
Din acest motiv pacienþii cu plãgi infectate ºi cei cu plãgi aseptice trebuie
trataþi în camere separate. Plãgile aseptice se panseazã primele.
• Mãsuþa de pansamente: nu se transportã în salon; de asemenea nu se
folosesc tãvi sau mãsuþe mici mobile.
08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM279
280 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
• Nu se converseazã: vorbirea deasupra plãgii deschise fãrã mascã de faþã
este interzisã.
• Închiderea ferestrelor: pentru a preveni contaminarea prin praf.
• Aplicarea medicamentelor: unguentele, pudrele sau alte substanþe
asemãnãtoare nu se aplicã de regulã cu mâna liberã sau cu instrumente
nesterile. Se folosesc spatule sterilizate sau aplicatoare speciale.
În cadrul plãgilor cu suprafaþã mare trebuie þinut cont în plus de:
• Înlocuirea pansamentului, dacã existã semne de acumulare crescutã a
secreþiilor. Secreþiile scurse continuu prin pansament constituie o punte
pentru invazia germenilor în caz de acoperire continuã a plãgii.
• Schimbarea pansamentelor mari nu se face în camere cu mai multe
posturi, existând riscul contaminãrii altor pacienþi. De aceea schimbarea
pansamentelor mari se face în saloane cu un singur pat sau în sala de
pansamente.
• Asistenta ºi medicul trebuie sã poarte, în special pentru protecþia
pacientului, haine protectoare curate (în cazul plãgilor infectate se
recomandã ºorþuri impermeabile), o mascã de faþã ºi bonetã.
• Înainte de aplicarea noului pansament se schimbã mãnuºile.
DE REÞINUT
• Ambalajele sterile (comprese, tampoane, instrumente) se deschid
din motive de igienã imediat înainte de schimbarea pansamentului.
• Materialele sterile se prind steril.
• Materialul folosit este potenþial contaminat. De aceea trebuie îndepãrtat
corespunzãtor.
• Instrumentele termostabile folosite sunt întâi curãþate în mare, apoi
dezinfectate ºi sterilizate.
• Instrumentele corodate trebuie selectate, deoarece în zonele lezate
se pot acumula germeni.
• Instrumentele folosite sunt puse în soluþia dezinfectantã imediat dupã
folosire sau dupã curãþare, pentru a împiedica sângele sau secreþiile
sã se usuce.
• Instrumentele folosite nu se aruncã în recipientul cu soluþia
dezinfectantã, deoarece se formeazã bule de aer, care împiedicã un
contact în toate locurile, cu soluþia dezinfectantã.
• Acele ºi instrumentele tubulare trebuie spãlate bine imediat dupã
folosire pentru a preveni uscarea secreþiilor.
08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM280
281Tratamentul plãgilor ºi schimbarea pansamentului
8.4.4.2 Securitatea tehnicilor de îngrijire
În afara cunoºtinþelor ºi îndemânãrii, securitatea manevrelor de îngrijire în
cadrul schimbãrii pansamentului presupune o colaborare exactã ºi planificare
a activitãþii medicului ºi a asistentei medicale. Pacientul trebuie ºi el inclus
în aceastã colaborare.
Consultarea, planificarea ºi documentarea
Consultarea constã în prezentarea exactã a problemei, stabilirea scopului ºi
a unui plan corespunzãtor de lucru. Mãsurile efectuate ca ºi evoluþia vindecãrii
trebuie întotdeauna documentate ºi verificate. Polipragmazia, adicã
schimbarea continuã a metodelor de tratament se evitã, pentru a nu împiedica
sau prelungi procesul de vindecare.
Erori de tehnicã
Folosirea unei tehnici greºite sau a unor materiale neadecvate pot produce
leziuni cu o pondere mare în prelungirea vindecãrii. Se evitã:
Legarea strânsã: pansamentele mulate prea strâns scad fluxul distal de sânge.
Dacã presiunea exercitatã de compresã depãºeºte presiunea venoasã apare
staza, recunoscutã prin cianozã. Pansamentul trebuie neapãrat lãrgit, deoarece
o strangulare de lungã duratã poate duce la apariþia edemului de stazã.
Compresiunea: dacã pansamentul a fost aplicat în vederea hemostazei,
compresiunea nu trebuie sã fie prea puternicã. Urmãri periculoase pot apare,
în special, în cazul pansamentelor circulare prea strâns aplicate. În cazul
pacienþilor cu tulburãri ale stãrii de conºtienþã sau de vorbire, care nu pot
atrage atenþia, ischemia poate periclita vindecarea, pânã la apariþia necrozelor.
Traumatizarea prin fixare: bandajele utilizate la aplicarea compreselor se
fixeazã, în principiu, în afara plãgii, pentru a nu traumatiza suplimentar plaga
la îndepãrtarea pansamentului. În cazul plãgilor cronice, cum ar fi Ulcus
cruris, pe pielea subþire adiacentã plãgii se lipesc doar plasturii bine suportaþi
sau se folosesc plasele, respectiv faºele circulare de contenþie.
Metode de lucru practice ºi raþionale
Înainte de începerea propriu-zisã a schimbãrii pansamentului, se verificã
locul ºi se îndepãrteazã eventualele obiecte perturbatoare. Materialele
necesare pentru lucru se ordoneazã raþional pe mãsuþa mobilã (nu pe mãsuþa
de pansament) sau pe o tãviþã. Tãviþa poate fi aºezatã pe noptierã, în direcþia
08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM281
282 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
câmpului de lucru. Recipientul de colectare (cel mai bine o pungã) trebuie
pus în imediatã apropiere. Materialele nesterile se plaseazã în apropierea
pacientului, cele sterile la distanþã.
Pentru a proteja spatele persoanei îngrijitoare, înãlþimea patului se regleazã
prin mecanism electric sau hidraulic pânã la nivelul optim pentru lucru.
Pacientul se poziþioneazã confortabil ºi, unde este posibil, calea de acces
spre locul de pansat sã fie bunã.
Probleme ridicate de spãlarea plãgilor
Uneori se obiºnuieºte ca pacientul cu plagã infectatã sau contaminatã sã
facã o baie generalã sau parþialã. În apã se adaugã diferite substanþe, cum ar
fi PVP-iod, permanganat de potasiu, apã oxigenatã, etc. în vederea inactivãrii
germenilor din plagã. Aceste metode par, dupã opinia lui Wille (1990) foarte
dubioase. Mai degrabã este probabil riscul ca, prin baie, sã se producã o
suprainfecþie ºi o rãspândire a germenilor din apã. Examinãrile au evidenþiat,
în special Pseudomonas, chiar în concentraþii mici (Wille, 1990). În locul bãii
generale se recomandã curãþarea localã a plãgii în timpul schimbãrii
pansamentului. Cu ajutorul instrumentelor sterile ºi a soluþiilor compatibile
cu plaga (soluþie Ringer®) pot fi obþinute rezultate mai bune.
8.4.5 Pansarea plãgilor aseptice
Plãgile aseptice nu conþin germeni patogeni ºi/sau se vindecã fãrã probleme.
Preocuparea centralã trebuie sã fie menþinerea asepsiei plãgii, un interval
de timp necesar vindecãrii. Schimbarea prematurã a pansamentului poate
influenþa sensibil procesul de vindecare. Cu fiecare scoatere prematurã a
bandajului de fixare ºi a compresei existã o traumatizare minimã, care
pericliteazã închiderea plãgii. Pansamentul iniþial se lasã cât mai mult posibil
în cazul unei vindecãri fãrã probleme (mai multe zile).
Dacã în timpul primelor douã-trei zile apare o micã secreþie nepurulentã la
nivelul plãgii, nu este consideratã patologicã. Dacã existã o secreþie
sangvinolentã în cantitate mare, sau secreþia trece prin pansament, devin
necesare inspecþia plãgii ºi schimbarea pansamentului.
8.4.5.1 Pregãtirea materialelor
În cazul unor plãgi aseptice sunt necesare urmãtoarele materiale:
Obiecte sterilizate
• douã pense anatomice;
08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM282
283Tratamentul plãgilor ºi schimbarea pansamentului
• tampoane subþiri pentru plãgile cu suprafaþã micã ºi rotunde pentru plãgile
mari;
• eventual tãviþe pentru soluþia dezinfectantã;
• comprese;
• mãnuºi în caz de contact direct cu plaga.
Obiecte nesterile
• soluþia dezinfectantã pentru mâini (a nu se utiliza în cazul unor plãgi
trenante, cu granulare);
• mãnuºi de unicã folosinþã la scoaterea pansamentului vechi;
• leucoplast sau alte mijloace de fixare;
• eventual benzinã iodatã sau eter pentru îndepãrtarea resturilor de
leucoplast (nu la nivelul plãgii);
• foarfecã de pansament;
• sac colector.
8.4.5.2 Schimbarea pansamentului unei plãgi aseptice
• dezinfectarea mâinilor ºi punerea unei mãºti de faþã, dacã este cazul;
• îmbrãcarea unor mãnuºi de unicã folosinþã;
• leucoplastul prea aderent se îndepãrteazã eventual cu benzinã iodatã;
• pansamentul de fixare se scoate cu grijã ºi se aruncã în sacul colector;
• compresa rãmasã se îndepãrteazã cu o pensã sterilã ºi se aruncã în sac;
• plaga se curãþã cu a doua pensã de la interior spre exterior în spiralã ºi se
dezinfecteazã. Antrenarea florei cutanate de la exteriorul plãgii
spre centru trebuie evitatã;
• aplicarea unei comprese noi;
• acoperirea cu un mijloc de fixare permeabil pentru aer.
DE REÞINUT
• Plaga cu vindecare asepticã nu necesitã tratament cu substanþe
chimioterapice. Folosirea abuzivã a acestor medicamente favorizeazã
apariþia rezistenþei.
• Mãnuºile sterile sunt purtate pentru schimbarea pansamentului dacã
este necesar un contact direct cu plaga sau doar dacã acesta este
posibil.
• Compresele uscate de la nivelul plãgii se umezesc întâi cu soluþii
sterile ºi se îndepãrteazã atraumatic.
08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM283
284 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
• Schimbarea pansamentului în plãgile sterile nu se face mai repede
de trei zile postoperator, dacã nu chiar mai târziu.
• Scoaterea mai devreme a pansamentului devine necesarã dacã
pacientul are dureri, plaga secretã mult sau sangvinolent ºi dacã apare
febra. Plaga trebuie inspectatã în aceste cazuri.
• La orice schimbare a pansamentului se verificã existenþa urmelor de
puroi la nivelul compresei.
• În principiu, se panseazã întâi plãgile aseptice.
• Nu se vorbeºte, strãnutã sau tuºeºte deasupra plãgii deschise (mascã
facialã).
• Dupã eliminarea compresei, plaga se reacoperã cât mai curând
posibil, pentru a evita antrenarea germenilor ºi scãderea temperaturii
locale.
• Pãrul din zonele adiacente plãgii se îndepãrteazã pentru a preveni
apariþia unei foliculite ºi a durerilor la dezlipirea leucoplastului.
8.4.6 Pansarea plãgilor septice
Dacã o plagã e contaminatã cu germeni patogeni ºi apar simptome ca înroºire,
tumefiere, creºterea temperaturii locale, apariþia unei secreþii purulente (even-
tual febrã ºi dureri) este indicatã apariþia unei infecþii. Evidenþierea germenilor
se face pe frotiu, pentru a putea trata þintit infecþia. Schimbarea pansamentului
se face în vederea eliminãrii germenilor ºi diminuãrii rãspândirii lor. Medicul
stabileºte tratamentul medicamentos.
Ca materiale sterile pentru pansarea plãgilor septice sunt necesare în plus:
• Foarfecã;
• Pensã autostaticã port-tampon;
• A treia pensã.
8.4.6.1 Schimbarea pansamentului unei plãgi septice
Pansarea unei plãgi septice poate consuma mult timp ºi muncã. Din mo-
tive igienice ºi practice, urmãtoarele manevre sunt efectuate de douã
persoane:
• Dacã pacientul resimte dureri puternice, se administreazã la timp un
analgetic;
• Materialele de fixare aderente se dezlipesc cu benzinã iodatã;
• Leucoplastul se scoate cu grijã ºi se aruncã în sacul colector;
08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM284
285Tratamentul plãgilor ºi schimbarea pansamentului
• Compresele rãmase se îndepãrteazã atent cu o pensã sterilã;
• Plaga se curãþã în spiralã, dinspre exterior spre interior cu a doua pensã,
pentru a preveni rãspândirea germenilor din plagã
• Schimbarea mãnuºilor ºi penselor;
• Eventuala administrare a medicamentului prescris;
• Aplicarea compreselor cu a treia pensã;
• Acoperirea cu pansament adeziv permeabil la aer.
DE REÞINUT
• Leucoplastul aplicat sub tensiune ºi pliurile cutanate formate pot
provoca apariþia unor vezicule de presiune. Pansamentul de fixare
trebuie adaptat particularitãþilor anatomice, ceea ce înseamnã tãierea
leucoplastului, respectiv a plasturelui în vederea diminuãrii tensiunii.
• În funcþie de zona corporalã implicatã, trebuie þinut cont ca limitarea
mobilitãþii prin bandajul fixator sã fie minimã sau absentã.
• Pacienþilor cu alergie la plasturi li se aplicã pentru fixarea compreselor
plasturi hipoalergenici, plasã sau faºã de contenþie.
8.4.7 Îngrijirea drenajelor
Drenajele sunt aplicate în cavitãþile organismului sau în þesuturi pentru
scurgerea fluidelor acumulate. Anumite drenaje se retrag câte puþin la anumite
intervale de timp, pentru a permite plãgii sã se cicatrizeze dinspre interior
spre exterior.
8.4.7.1 Modul de lucru
• Dezinfectarea;
• Îndepãrtarea acului de siguranþã, a firului sau clamei de fixare a tubului
de dren;
• Tubul se retrage cu atenþie prin tracþiune cu o pensã, cât este necesar;
• În funcþie de necesitate se refixeazã tubul de dren cu un ac de siguranþã
sterilizat sau cu o clamã, folosind mãnuºi sterile, sau se fixeazã o pensã
pe tub;
• Dacã tubul iese cu peste 3 cm din plagã, se secþioneazã partea în exces;
08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM285
286 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
• Se redezinfecteazã, se aplicã eventual o compresã sub tub ºi alte comprese
pentru aspiraþie sau un recipient colector (pungã adezivã).
Dacã se eliminã secreþii în cantitate mare, se recomandã colectarea acestora
într-un recipient. Existã numeroase produse de înalt nivel tehnic în acest scop:
• cu fereastrã de acces: pentru supravegherea plãgii ºi a secreþiilor;
• protejarea tegumentelor cu un pavilion (pansamente hidrocoloidale):
contra secreþiilor agresive;
• colectarea cu o valvã unidirecþionalã.
La schimbarea recipientului colector sunt necesare urmãtoarele mãsuri:
• îndepãrtarea pungii, eventual a pavilionului protector;
• curãþarea atentã a locului de pãtrundere a tubului de dren;
• recipientul colector sã se potriveascã exact la deschiderea tubului de dren
sau sã adere la fistulã. Dacã deschiderea este prea micã, aceasta se poate
mãri cu o foarfecã sterilã.
8.4.8 Scoaterea firelor ºi a agrafelor metalice
8.4.8.1 Scoaterea firelor
Firele cutanate neresorbabile se scot dacã plaga este stabil vindecatã. Durata
vindecãrii depinde de nenumãraþi factori interni ºi externi. Þesuturile bine
irigate, cum ar fi mucoasele ºi þesuturile parenchinatoase, se vindecã mai
repede decât þesuturile slab irigate, cum ar fi tendoanele ºi cartilajele (Paetz,
1994). În general, la copii plãgile se vindecã mai repede decât la adulþii
vârstnici.
Nodurile externe se îndepãrteazã când cicatricea a devenit rezistentã, astfel
încât sutura este inutilã (Tab. 8.6). Dacã s-a atins momentul optim pentru
scoaterea firelor, dar existã îndoieli din partea medicului cu privire la rezistenþa
cicatricii, sau sutura este foarte mare, de exemplu în regiunea abdominalã,
se poate realiza o scoatere parþialã a firelor.
Scoaterea firelor se poate face la mobilizarea drenului, la redeschiderea
plãgii cu abces sau dacã tensiunea în plagã este prea mare.
Materialul necesar
Pentru scoaterea firelor trebuie pregãtite urmãtoarele materiale:
• pense anatomice sterile;
• foarfecã de fir sau bisturiu ascuþit, sterile;
08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM286
287Tratamentul plãgilor ºi schimbarea pansamentului
• tampoane sterile;
• mijloace de dezinfectare a tegumentelor;
• benzinã iodatã;
• sac colector.
Realizare
Se face dupã cum urmeazã:
• dezlipirea pansamentului (eventual cu benzinã iodatã);
• curãþarea ºi dezinfectarea suturii;
• capãtul firului sau nodul se prinde cu o pensã ºi se taie unul din capete,
imediat deasupra tegumentelor;
• firul tras se pune eventual pe o compresã.
Tab. 8.6 Perioadele recomandate pentru scoaterea firelor (dupã Paetz, 1990)
• faþã (copil) 4-5 zile
• faþã (adult) 5-7 zile
• gât (intervenþii pe tiroidã) 5-6 zile
• abdominal (stomac, vezicã biliarã, colon) 10-12 zile
• abdominal dupã reintervenþie sau tratament citostatic 21 zile
• extremitãþi 14 zile
• extremitãþi în apropierea articulaþiilor 21 zile ºi mai mult
• plãgi în tensiune (dupã excizia pielii) 21 zile ºi mai mult
DE REÞINUT
La scoaterea firului se secþioneazã doar unul din capete imediat deasupra
nivelului tegumentelor. Este important ca nici o parte din fir aflatã deasupra
tegumentelor sã nu fie trasã prin canalul de suturã, pentru a nu antrena
germeni în anumite circumstanþe.
8.4.8.2 Scoaterea agrafelor metalice
Plãgile pot fi ligaturate cu agrafe metalice. Dacã plaga este suficient închisã,
ele se îndepãrteazã dupã circa 10 zile, cu un cleºte de agrafe. Ca ºi pentru
fire, se poate face ºi în acest caz o îndepãrtare parþialã.
08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM287
288 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
În ultimii ani, domeniul tehnic al îngrijirii plãgilor s-a dezvoltat enorm. Indus-
tria oferã diferite sisteme ºi aparate de suturã cu agrafe metalice, atât pentru
tegumente, cât ºi pentru organele interne, cum ar fi intestinul. Cu aceste
aparate se preseazã agrafele metalice (aºa numitele clipsuri) la nivelul
þesuturilor, realizându-se contenþia marginilor plãgii. Clipsurile se aflã într-un
rezervor al aparatului, sunt aplicate câte una pe tegumente ºi se scot dupã
vindecarea plãgii. Clipsurile din interior pot rãmâne acolo.
Materialul necesar pentru scoaterea agrafelor este acelaºi ca ºi pentru firele
de suturã. În plus, este nevoie de un aparat special pentru scoaterea agrafelor.
În funcþie de tipul de agrafã, se exercitã o presiune la mijlocul sau la capãtul
agrafei, astfel încât vîrful iese din piele ºi se îndepãrteazã.
08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM288
289Tratamentul plãgilor ºi schimbarea pansamentului
08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM289
290 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM290