Download - Buku Protap Obstetri 2005
I
I.1 GRAVIDOGRAM
Batasan : Suatu rekam grafik (normogram) untuk memantau pertumbuhan janin dan keadaan ibu dalam kehamilan.
Persiapan :
Kandung kencing dikosongkan
Formulir status antenatal ibu yang memuat pemeriksaan :
- karakteristik pasien (umur, paritas, tinggi badan, berat badan)
- tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, respirasi,suhu)
- tinggi fundus uteri (cm)
- lingkaran perut
(cm)
- letak janin
- bunyi jantung janin (TBBJ,BJJ)
- pemeriksaan penunjang: . laboratorium
. USG
. kardiotokograf i
Penggunaan dan penilaian :
Pengisian dilakukan setiap pasien datang untuk PNC
Hari pertama haid terakhir harus jelas
Pengukuran tinggi fundus uteri dilakukan setelah kandung kencing dikosongkan
Ukuran tinggi fundus uteri dari puncak simfisis pubis ke puncak fundus (S-F)
Nilai ada tidaknya gangguan pertumbuhan janin secara klinis dengan melihat tinggi S-F yang sesuai usia kehamilannya pada grafik
Catatan : bila tinggi fundus uteri tidak sesuai dengan tuanya kehamilan (baik > 2 SD maupun < 2 SD) harus dilakukan pemeriksaan lebih lanjut diantaranya :
1. Tanya ulang HPHT penentuan ulang umur kehamilan
2. USG
SUB-BAGIAN FETOMATERNAL
LAB/UPF OBSTETRI & GINEKOLOGI
FKUP/RSHS
STATUS ANTENATAL IBU
NAMA:
HPHT
:
ALAMAT:
TAKSIRAN PERSALINAN:
NO. CM:
TGL PEMERIKSAAN
UMUR KEHAMILAN/MG
BERAT BADAN
TEKANAN DARAH
TINGGI P.U.
LINGKARAN PERUT
LETAK JANIN
BJJ
TBBJ
Hb
URINE
IMUNISASI
USG
CTG
Simpisis fundus (S/F), cm
Lange
Cm Visi
More grav mg
I.6 PARTOGRAM
Batasan : Suatu catatan medik atau rekam grafik kemajuan persalinan untuk memantau keadaan ibu dan janin.
Macam partogram :
1. Partogram WHO
(untuk pemantauan persalinan risiko rendah)
2. Partogram konvensional RSHS (untuk pemantauan persalinan risiko rendah dan tinggi)
I.2 Versi luar
Batasan : Suatu tindakan untuk merubah letak anak didalam rahim yang dikerjakan dari luar dan dilakukan untuk :
Mengubah letak sungsang menjadi letak kepala
Mengubah letak lintang menjadi letak memanjang (letak kepala atau letak sungsang)
Indikasi :
Letak lintang pada kehamilan > 34 minggu
Letak sungsang pada kehamilan > 36 minggu
Kontra indikasi :
Bekas seksio sesarea
Pasca miomektomi
Panggul sempit absolut
Hidramnion
Insersi plasenta pada dinding anterior
Perdarahan antepartum
Hipertensi
Kelainan bentuk uterus
Hidrosefalus dan anensefalus
Kehamilan kembar
Dugaan DKP (CPD)
Pada letak sungsang kepala janin defleksiSyarat :
umur kehamilan : - letak lintang > 34 minggu
- letak sungsang > 36 minggu
pada letak sungsang bagian terendah janin masih dapat dimobilisasi
bunyi jantung janin baik
ketuban belum pecah
pada inpartu O < 3 cm
Teknik :
Kandung kencing dikosongkan
Periksa bunyi jantung janin
Posisi berbaring dengan kaki fleksi
Bagian terendah anak dilakukan mobilisasi
Eksenterasi/Sentralisasi : kepala dan bokong didekatkan
Versi/Rotasi : pemutaran dilakukan kearah yang paling rendah tahanannya (kearah perut janin ) supaya tidak terjadi defleksi kepala atau tali pusat terkemuka.
Pantau selama 5 10 menit pasca rotasi, bunyi jantung janin diperiksa ulang. Bila menjadi tidak teratur dan meningkat, diputar kembali ke posisi semula.
Fiksasi
Bila BJJ baik ibu berbaring sebentar (15 menit) untuk kenyamanan dan ketenangan ibu, fiksasi dinding perut dengan gurita atau stagen.
Catatan : Prosedur lengkap lihat buku panduan keterampilan
Versi luar dianggap gagal bila :
Timbul gawat janin
Letak anak yang diharapkan tidak tercapai
Versi luar ulangan :
Dilakukan setiap kunjungan antenatal, maksimal 3 kali selama tidak ada kontra indikasi.
Dilakukan oleh residen kepala/konsulen
Jika masih gagal dicoba lagi saat pasien masuk dalam persalinan, apabila syarat terpenuhi.
Komplikasi :
Solusio plasenta
Lilitan tali pusat
Ruptura uteri
Gawat janin
Ketuban pecah
I.3 TES TANPA KONTRAKSI /NON STRESS TEST (NST)
Batasan : Cara pemeriksaan kesehatan janin dengan menggunakan kardiotokografi, pada umur kehamilan > 28 minggu. Pemeriksaan ini dilakukan dengan maksud menilai kesehatan janin melalui hubungan perubahan denyut jantung dengan gerakan janin yang dirasakan oleh ibu.
Fisiologi :
Frekuensi jantung janin secara normal dapat naik atau turun di bawah pengaruh sistem saraf autonom yaitu simpatis dan parasimpatis. Hal ini berhubungan dengan refleks neurologis, oleh karena itu tergantung pada usia kehamilan. Denyut jantung janin dasar dan variabilitas yang normal terjadi apabila oksigenasi jantung dalam keadaan baik. Pada keadaan neurologis tidak tertekan dan tidak ada asidos (oksigenasi plasenta baik), maka gerakan janin akan menghasilkan akselerasi denyut jantung janin. Pada usia kehamilan 28 minggu 65% janin yang sehat akan menunjukkan akselerasi, 85% pada usia kehamilan 32 minggu dan 95% pada usia 34 minggu. Karena janin dapat mempunyai siklus tidur sampai 40 menit, penting untuk membedakannya dengan keadaan janin yang buruk.
Persiapan tes tanpa kontraksi :
- Ibu hamil telah makan 1 2 jam sebelum prosedur dilakukan
- Ibu tidak sedang memakai obat-obatan sedativa.
- Kandung kencing dikosongkan
- Informed consent
Indikasi :
Semua kondisi yang dapat menyebabkan janin lahir dalam keadaan buruk yaitu antara lain:
Kondisi Ibu:
- Hipertensi kronis
- Diabetes
- Anemia berat (Hematokrit < 26%)
- Penyakit vaskuler kolagen
- Gangguan fungsi ginjal
- Penyakit jantung
- Pneumonia dan penyakit paru-paru berat
- Penyakit dengan kejang
Kondisi Anak:
- Pertumbuhan Janin terhambat
- Kelainan kongenital minor
- Aritmia jantung
- Isoimunisasi
- Infeksi janin seperti toksoplasmosis, parvovirus, sifilis, dll.
- Kematian Janin dalam rahim sebelumnya yang tidak diketahui penyebabnya.
Kondisi yang berhubungan dengan kehamilan:
- Kehamilan mutipel
- Ketuban pecah pada kehamilan kurang bulan (PPROM)
- Polihidramnion
- Oligohidramnion
- Plasentasi abnormal
- Solusio plasenta
- Kehamilan lewat waktu
Prosedur pelaksanaan : Pasien ditidurkan secara santai semi Fowler, 45 derajat miring ke kiri.
Tekanan darah diukur setiap 10 menit
Dipasang kardio dan tokodinamometer
Pada ibu diberikan tombol penanda yang harus dipijit apabila ibu merasakan gerak janin
Frekuensi denyut jantung janin dicatat, selama 10 menit pertama supaya dicatat data dasar denyut jantung jantung
Pemantauan tidak boleh kurang dari 20 menit. Apabila pada 20 menit pertama didapatkan hasil nonreaktif, lanjutkan pemantauan 20 menit lagi. Pastikan bahwa tidak ada hal-hal yang mempengaruhi hasil pemantauan (misalnya pemakaian sedativa) apabila hasilnya tetap nonreaktif
Pemeriksaan NST ulangan dilakukan berdasarkan pertimbangan individual hasil NST secara individual.
Komplikasi :
Supine hypotension
Pembacaan hasil :
Reaktif, bila :
Denyut jantung janin basal antara 120-160 kali per menit
Variabilitas denyut jantung janin 6 25 per menit
Gerakan janin terutama gerakan multipel dan berjumlah 5 gerakan atau lebih dalam
pemantauan, dengan kenaikan minimal 15 dpm selama minimal 15 detik.
Tidak reaktif, bila :
- Denyut jantung basal 120-160 kali per menit
- Variabilitas kurang dari 6 denyut/menit
- Gerak janin tidak ada atau kurang dari 5 gerakan dalam 20 menit
- Tidak ada akselerasi denyut jantung janin meskipun diberikan rangsangan dari luar (akustik atau taktil)_
Selain hasil yang reaktif dan tidak reaktif ini ada bentuk antara yaitu kurang baik (non reassuring). Keadaan ini interpretasinya sukar; dapat disebabkan pemakaian obat seperti : barbiturat, demerol, fenotiasid dan metildopa.
Pada keadaan kurang reaktif dan pasien tidak menggunakan obat-obatan, dianjurkan NST diulang keesokan harinya. Bila reaktivitas tidak membaik dilakukan pemeriksaan tes dengan kontraksi (OCT).
Deselerasi variabel dapat terdeteksi selama pemantauan. Apabila tidak berulang dan lamanya tidak lebih dari 30 menit, biasanya tidak menunjukkan keadaan janin yang buruk dan tidak memerlukan intervensi obstetri.
Deselerasi lambat yang berlangsung lebih dari 1 menit pada pemeriksan NST biasanya berhubungan dengan keadaan janin yang buruk.
Pedoman pemeriksaan kesehatan janin dalam kehamilan (Antenatal)
IndikasiPemantauan awalFrekuensi
Kehamilan lewat waktu41 minggu2 kali seminggu
Preterm Prelabor Rupture of Membrane (Ketuban Pecah pada Kehamilan kurang bulan)Pada saat terjadi/ diketahuiSetiap hari
Perdarahan antepartumDiatas 26 minggu atau pada saat diketahui2 kali seminggu
OligohidramnionDiatas 26 minggu atau saat diketahui2 kali seminggu
Polihidramnion32 mingguSeminggu sekali
Diabetes:
Kelas A1 (terkontrol, tidak ada komplikasi)36 mingguSeminggu sekali
Kelas A2 dan B(terkontrol, tanpa komplikasi) 32 minggu2 kali seminggu
Kelas A dan B tidak terkontrol atau K\Kelas C-R28 mingguSetiap hari
Hipertensi kronis atau Hipertensi dalam kehamilan28 mingguSeminggu sekali
Penyakit kolagen vaskuler termasuk Sindroma Anti Fosfolipid28 mingguSeminggu sekali
Asthma yang tidak terkontrol atau dengan ketergantungan steroid28 mingguSeminggu sekali
Penyakit Sickle Cell/Anemia berat32 mingguSeminggu sekali
Gangguan fungsi ginjal28 mingguSeminggu sekali
Penyakit tiroid yang tidak terkontrol32 mingguSeminggu sekali
Pernah lahir mati2 minggu sebelum usia kehamilan yang mengalami lahir mati terdahulu.Seminggu sekali
Kehamilan multipel32 mingguSeminggu sekali
Kelainan kongenital32 mingguSeminggu sekali
Pertumbuhan Janin Terhambat32 mingguSeminggu sekali
Pergerakan anak terasa berkurangPada saat keluhan-
I.4. TES DENGAN KONTRAKSI (Contraction Stree Test/CST ) atau
TES DENGAN OKSITOSIN (Oxytocin Challenge Test/OCT)
Batasan :
Cara pemeriksaan kesehatan janin dengan menggunakan kardiotokografi yang menilai perubahan denyut jantung janin pada saat kontraksi rahim.
Tujuan :
- Untuk memantau kondisi janin pada kehamilan usia lanjut sebelum janin dilahirkan.
- Untuk menilai apakah janin dapat mentolerir beban persalinan normal
- Untuk menilai fungsi plasenta
Patofisiologi :
Pada saat uterus berkontraksi aliran darah dan oksigenasi janin akan menurun. Pada kebanyakan janin yang normal, keadaan ini tidak merupakan masalah, namun pada keadaan oksigenasi janin tidak optimal/berkurang seperti pada insufisiensi plasenta, maka janin tidak dapat menahan beban kontraksi ini sehingga terjadi penurunan denyut jantung janin (deselerasi lambat). Kontraksi juga dapat menyebabkan deselerasi variabel yakni karena kompresi tali pusat yang pada beberapa kasus berhubungan dengan oligohidramnion.
Klasifikasi :
Tes dengan kontraksi (CST), bila pemeriksaan pola denyut jantung janin tersebut dihubungkan dengan kontraksi uterus yang spontan.
Tes dengan oksitosin (OCT), bila kontraksi ditimbulkan dengan pemberian infus oksitosin
Indikasi :
Keadaan yang diduga terdapat insufisiensi plasenta, antara lain:
a. Tes tanpa kontraksi yang tidak reaktif
b. Diabetes melitus
c. Preeklamsia
d. Hipertensi khronis
e. Pertumbuhan Janin Terhambat
f. Kehamilan lewat waktu
g. Pernah mengalami lahir mati
h. Ketagihan narkotika
i. Hemoglobinopati akibat sel Sikcle
j. Penyakit paru khronis
k.Gangguan fungsi ginjal
Kontra indikasi :
a. Luka parut pada rahim (bekas seksio atau bekas miomektomi)
b. Kehamilan ganda sebelum 37 minggu kehamilan
c. Ketuban pecah sebelum usia kehamilan 37 minggu (PPROM)
d. Risiko tinggi untuk persalinan kurang bulan.
e. Perdarahan antepartum
f. Serviks inkompeten atau pasca operasi serviks
g. Kelainan bawaan / cacat janin berat
h. Adanya indikasi untuk seksio sesarea (misalnya:panggul sempit absolut, disproporsi kepala panggul)
Komplikasi : partus prematurus
Prosedur pelaksanaan :
Persiapan:
- Ibu tidak makan/minum atau merokok 4 8 jam sebelumnya
- Ibu tidak memakai obat sedativa sebelumnya
- Inform consent
Cara:
- Pasien ditidurkan secara semi Fowler dan miring ke kiri
- Tekanan darah diukur setiap 10-15 menit, dicatat di kertas monitor
- Dipasang kardio dan tokodinamometer
- Selama 10 menit pertama supaya dicatat data dasar seperti, frekuensi, akselerasi, varia bilitas denyut jantung, gerakan janin dan kontraksi rahim yang spontan.
- Pemberian tetesan oksitosin untuk mengusahakan terbentuknya 3 kontraksi rahim dalam 10 menit.
a. Bila telah ada kontraksi uterus spontan tapi kontraksi < 3 x/10 menit, tetesan dimulai dengan 0,5 mU/menit (10 tetes/menit)
b. Bila belum ada kontraksi rahim, tetesan dimulai dengan 1 mU/menit (20 tetes/ menit)
- Bila kontraksi yang diinginkan belum tercapai, setiap 15 menit tetesan dinaikan 5 tetes/menit, sampai maksimal 60 tetes/menit.
- Tetesan oksitosin dihentikan apabila terjadi :
a. lima kontraksi atau lebih dalam 10 menit
b. dalam 10 menit terjadi 3 kontraksi yang lamanya lebih dari 50-60 detik
c. kontraksi uteri hipertonus
d. prolonged deselerasi
e. terjadi deselerasi lambat yang berkurang selama 1 jam hasilnya tetap
mencurigakan (suspicious)
- Bila hasil yang diperoleh negatif, mencurigakan maupun tidak memuaskan maka pasien hendaknya tetap diawasi selama 30 menit setelah tetesan oksitosin dihentikan
Pembacaan hasil :
Negatif, bila :
- Tidak terjadi deselerasi lambat atau deselerasi variabel yang nyata (significant variable decelerations)
- Denyut jantung janin normal (120 160 dpm), variabilitas 6 25 dpm)
Bila hasil OCT negatif maka kehamilan dapat diteruskan sampai 7 hari lagi, selanjutnya dilakukan OCT ulangan, atau diartikan bahwa janin dapat mentolerir beban persalinan normal.
Positif, bila :
Terjadi deselerasi lambat yang menetap pada sebagian besar kontrasi rahim, meskipun tidak selalu disertai dengan variabilitas yang menurun dan tidak ada akselerasi pada gerakan janin
OCT positif menandakan adanya insufisiensi uteroplasenta. Kehamilan harus segera diakhiri, kecuali bila paru-paru belum matang.
Mencurigakan, bila :
-Terjadi deselerasi lambat yang tidak menetap, atau deselerasi variabel yang terus
menerus.
- Deselerasi lambat terjadi hanya bila ada kontraksi rahim hipertonus
- Bila dalam pemantauan 10 menit meragukan kearah positif atau negatif
- Adanya takikardia
Bila hasilnya mencurigakan maka harus dilakukan pemeriksaan ulang 1-2 hari kemudian.
Tidak memuaskan (unsatisfactory), bila :
- Kontraksi rahim kurang dari 3 kali dalam 10 menit
- Pencatatan tidak baik, terutama pada akhir kontraksi
Dalam hal demikian maka pemeriksaan harus diulang pada hari berikutnya .
Hiperstimulasi, bila :
- Terjadi 5 atau lebih kontraksi rahim dalam 10 menit
- Lama kontraksi 90 detik atau lebih
- Tonus basal uterus meningkat (di atas 20 mmHg)
Dalam hal demikian maka tetesan oksitosin harus dikurangi atau dihentikan .
Pustaka acuan :
- American College of Obstetricians and Gynecologists, Medical Library. Antepartum fetal surveillance. ACOG Practice Bulletin no. 9, October 1999.
- Levitin MS, Petrikovsky B, Schneider EP. Practical Guidelines for antepatum etal surveillance./ American Family Physician Volume 56, No.8, Nov 15, 1997.
PEMANTAUAN DENYUT JANTUNG JANIN DALAM PERSALINAN
Intrapartum Fetal Heart Rate Monitoring
Pemantauan denyut jantung janin (DJJ) selama persalinan bertujuan untuk mengurangi hasil persalinan yang buruk akibat kemungkinan hipoksia atau asidosis yang dapat dialami janin selama persalinan. Saat ini pemantauan djj dapat dilakukan dengan cara pemantauan DJJ elektronik. Pada pemeriksaan kehamilan, setiap ibu hamil wajib diberi tahu mengenai kegunaan pemantauan DJJ selama persalinan.
Dengan bertambahnya pemakaian pemantauan DJJ secara elektronik pada institusi pelayanan/pendidikan, hal ini perlu dibatasi secara proporsional. Pemakaian alat pemantau DJJ elektronik yang tidak benar akan meningkatkan kejadian persalinan dengan seksio sesarea.
Untuk ibu hamil risiko rendah, pemantauan DJJ cukup dilakukan berkala / intermiten secara auskultasi dengan stetoskop monoaural Pinard atau doppler ultrasound (doptone), sedangkan pemantauan secara terus menerus/kontinyu hanya dilakukan pada ibu bersalin dengan risiko gawat janin hipoksia.
Pemantauan DJJ secara intermiten:
- Dilakukan pada ibu bersalin risiko rendah yang ditentukan saat persalinan (admission test)
- Pemantau/pemeriksa harus terlatih
- Pemantau harus dapat menginterpretasikan hasil pemantauannya sesuai panduan yang berlaku
Pada Kala I:
- Pada kala I fase latent, pemantauan DJJ secara intermiten setiap jam. Pemantauan dengan doppler ultrasound lebih dianjurkan daripada pemakaian stetoskop Pinard
- Auskultasi DJJ intermiten dilakukan minimal setiap 15 - 30 menit pada kala I fase aktif.
Pada Kala II:
- Auskultasi DJJ dilakukan setiap 5 menit setelah kontraksi/ setelah ibu selesai meneran.
Pemantauan DJJ secara kontinyu:
Dilakukan pada ibu hamil dengan risiko untuk mendapatkan bayi dengan hipoksia/gawat janin, antara lain pada keadaan sbb:
Masalah ibu:
Riwayat seksio sesarea sebelumnya
Preeklamsi
Kehamilan lewat waktu (>42 minggu)
Ketuban pecah lama (>24 jam)
Induksi persalinan
Diabetes
Perdarahan antepartum
Penyulit medis ibu lainnya
Masalah Janin:
Pertumbuhan janin terhambat Kehamilan multipel
Prematuritas Cairan ketuban terwarnai mekonium
Oligohidramnion Letak sungsang
Doppler velocimetry yang tdk normal
Pembacaan hasil pemantauan DJJ secara elektronik:
Pembacaan hasil pemantauan kardiotokografi didasarkan pada empat kriteria yakni
-Baseline (frekuensi dasar denyut jantung janin)
-Variabilitas (amplitudo DJJ)
-Ada tidaknya deselerasi (penurunan frekuensi DJJ yang dihubungkan dengan kontraksi
rahim)
-Akselerasi (meningkatnya frekuensi DJJ pada saat adanya gerakan janin atayu kontraksi)
NORMAL : Apabila keempat kriteria masuk dalam katagori reassuring
MENCURIGAKAN (SUSPICIOUS) : Apabila satu kriteria non-reassuring dan yang lainnya reassuring
PATOLOGIS : Apabila dua atau lebih kriteria non-reassuring atau satu atau
lebih kriteria masuk katagori abnormal
Klasifikasi pola denyut jantung janin
Baseline (bpm) Variabilitas (bpm) Deselerasi AkselerasiReassuring 110-160 (5 Tidak ada Ada
Non
Reassuring 100-109 < 5 utk ( 40 tapi Deselerasi
161-180 < 90 menit dini, varia-
bel, prolo-
nged dese-
lerasi 3 mnt
Abnormal 180 menit riabel atipik
Pola sinusoidal Deselerasi lam
Lebih dr (10 mnt bat, prolo-
nged dese-
lerasi > 3 mnt
Daftar Pustaka:
The Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologist. Clinical Guidelines, Intrapartum Fetal Surveillance. July 2004.
I.5 PEMBERIAN OBAT-OBATAN TOKOLITIK
Batasan : Obat tokolitik adalah obat yang mempunyai pengaruh mengurangi, melemahkan atau menghilangkan kontraksi rahim.
Patofisiologi :
Kontraksi otot rahim bisa dihambat melalui perangsangan reseptor B-adrenergik, (Misalnya antara lain dengan : Ritodrin, Terbutalin, Isoksuprine).
Indikasi Pemberian
- Pencegahan partus prematurus
Kontra Indikasi Pemberian :
Umur kehamilan < 20 minggu
Solusio plasenta
Plasenta previa
Infeksi intrauterin
Febris yang tidak diketahui sebabnya
Pertumbuhan janin terhambat
Penyakit jantung
Hipertensi dalam kehamilan
Penyakit paru-paru
Hipertiroidea Diabetes mellitusKriteria pemberian obat tokolotik
1. Umur kehamilan 20-34 minggu
2. Minimal terdapat 2 kontraksi dalam 15 menit, dengan pemeriksaaan KTG.3. Adanya pengaruh kontraksi rahim yang jelas terhadap serviks4. Pembukaan serviks kurang dari 3 cm5. Tidak ada kontra indikasi pemberian obat-obat adrenergic agonisPemeriksaan khusus :
Untuk menyingkirkan kontra indikasi :
urin
gula darah sewaktu EKG hematokrit lekosit foto torak
USGMacam dosis dan cara pemberian
5.1. Salbutamol : Diberikan dengan dosis 10 mg dalam larutan NaCl atau Ringer Laktat. Dimulai dengan infus 10 tetes/menit bila kontraksi masih ada tingkatkan tetesan infus 10 tetes/menit setiap 30 menit sampai kontraksi berhenti atau nadi ibu melebihi 120x/menit, bila kontraksi berhenti tetesan tersebut dipertahankan sampai 12 jam setelah kontraksi berakhir. Sebagai dosis jaga, diberikan Ventolin peroral 3 x 4 mg perhari selama 7 hari.
5.2. Isoksuprin : Diberikan per infus dengan kecepatan 0,25-0,5mg/menit(1,5- 3cc/ menit) bisa di-naikkan sampai 1 mg/menit.
Dua jam setelah kontraksi menghilang, dilanjutkan dengan pemberian 10 mg/3-6 jam secara i.m, selama 12-24 jam kemudian dilanjutkan dengan pemberian 10-20 mg tablet setiap 6 jam selama 3 hari.
5.3. Nifedipin : Diberikan dengan dosis 3 x 20 mg perhari sampai kontraksi berhenti. Perhatikan tekanan darah untuk mencegah keadaan hipotensi.
5.4. MgSO4 : Diberikan dengan dosis awal sebanyak 4 gr i.v (MgSO4 20% 20cc), diikuti dengan pemberian 1-2 gr setiap jam perinfus dengan cara 10 gr MgSO4 dalam 50cc Ringer Laktat dengan tetesan 20-30 tetes/menit. Diperhatikan syarat-syarat pemberian MgSO4 dan tersedia antidotum berupa Calsium Glukonas 10% 10cc.
5.5. Terbulatin : 250 ug secara i.v dilanjutkan dengan pemberian per infus 10 ug/menit.
Pengobatan dipertahankan sampai 8 jam, kemudian dilanjutkan dengan pemberian subkutan 250 ug setiap 4 jam selama 24 jam. Pengobatan dilanjutkan secara oral dengan dosis 2,5 ug/4-6 jam.
Pengawasan :
Selama pemberian pengobatan perlu diawasi ketat :
Keadaan Umum
Nadi
Pernafasan
Tekanan darah
Berat Jantung Janin
Kontraksi rahim dan
Timbulnya tanda-tanda kontra indikasi pemberian, antara lain dekompensasi kordis atau edema paru.
PEMBERIAN OBAT-OBATAN TOKOLISIS
INDIKASI
Kontra Indikasi
Evaluasi
kembali
Pemberian
Parenteral
Kontraksi
Kontraksi
menetap
menghilang
Lanjutkan
pemberian
per oral
PARTOGRAF
Partograf dipakai untuk memantau kemajuan persalinan dan membantu petugas kesehatan dalam mengambil keputusan dalam penatalaksanaan. Partograf dimulai pada pembukaan 4 cm (fase aktif). Partograf sebaiknya dibuat untuk setiap ibu yang bersalin, tanpa menghiraukan apakah persalinan tersebut normal atau dengan komplikasi.
Petugas harus mencatat kondisi ibu dan janin sebagai berikut:
Denyut jantung janin. Catat setiap 1 jam.
Air ketuban. Catat warna air ketuban setiap melakukan pemeriksaan vagina :
-U: selaput Utuh,
-J: selaput pecah, air ketuban Jernih,
-M: air ketuban bercampur Mekoneum,
-D: air ketuban bernoda Darah,
-K: tidak ada cairan ketuban/Kering.
Perubahan bentuk kepala janin (molding atau molase) :
-0: sutura terpisah
-1: sutura (pertemuan dua tulang tengkorak) yang tepat/bersesuaian,
-2: sutura tumpang tindih tetapi dapat diperbaiki,
-3: sutura tumpang tindih dan tidak dapat diperbaiki.
Pembukaan mulut rahim (serviks). Dinilai setiap 4 jam dan diberi tanda silang (x). Penurunan : mengacu pada bagian kepala (dibagi 5 bagian) yang teraba (pada pemeriksaan abdomen/luar) di atas simfisis pubis; catat dengan tanda lingkaran (O) pada setiap pemeriksaan dalam. Pada posisi 0/5, siniput (S) atau paruh atas kepala berada di simfisis pubis. Waktu : menyatakan berapa jam waktu yang telah dijalani sesudah pasien diterima. Jam : Catat jam sesungguhnya. Kontraksi. Catat setiap setengah jam; lakukan palpasi untuk menghitung banyaknya kontraksi dalam 10 menit dan lamanya tiap-tiap kontraksi dalam hitungan detik :- kurang dari 20 detik;
- antara 20 dan 40 detik;
- lebih dari 40 detik.
Oksitosin. Jika memakai oksitosin, catatlah banyaknya oksitosin per volume cairan infus dan dalam tetesan per menit.
Obat yang diberikan. Catat semua obat lain yang diberikan.
Nadi. Catatlah setiap 30-60 menit dan tandai dengan sebuah titik besar (().
Tekanan darah. Catatlah setiap 4 jam dan tandai dengan anak panah.
Suhu badan. Catatlah setiap dua jam.
Protein, aseton, dan volume urin. Catatlah setiap kali ibu berkemih.
Jika termuan-temuan melintas ke arah kanan dari garis waspada, petugas kesehatan harus melakukan penilaian terhadap kondisi ibu dan janin dan segera mencari rujukan yang tepat.
I.7 TES MASUK RUMAH SAKIT (ADMISSION TEST)
Batasan : Cara pemeriksaan janin dengan menggunakan kardiotokografi. Pemeriksaan ini dibuat segera setelah pasien masuk dan dipantau secara singkat untuk menilai keadaan janin. Diutamakan pada kasus risiko tinggi dengan dugaan insufisien plasenta.
Prosedur pelaksanaan :
Segera setelah pasien masuk kamar bersalin dilakukan pemantauan dengan kardiotokografi
Pasien ditidurkan secara santai semi Fowler 45 derajat miring ke kiri
Tekanan darah diukur setiap 10 menit
Dipasang kardio dan tokodinamometer
Dilakukan pemantauan selama 30 menit
Bila pada pemantauan terdapat kecurigaan adanya kelainan denyut jantung janin ataupun kontraksi rahim maka pemantauan dilanjutkan. Tes ini diakhiri bila janin dalam keadaan normal.
Pembacaan hasil :
Reaktif, bila :
- Denyut jantung basal antara 120-160 kali per menit
- Variabilitas denyut jantung 6 atau lebih per menit
- Terdapat 2 aselerasi dengan tinggi > 15 denyut selama 15 detik
- Tidak ditemukan deselerasi
Bila didapatkan tes reaktif (normal), pemantauan cukup dilakukan 2-3 jam sekali selama 20 menit.
Mengcurigakan, bila :
- Denyut jantung basal > 160 atau < 120 kali per menit
- Variabilitas denyut jantung kurang dari 5 per menit
- Tampak adanya deselerasi yang abnormal
- Tidak ada akselerasi denyut jantung janin meskipun diberikan rangsangan dari luar
Sangat mencurigakan, bila :
- Ditemukan lebih dari satu gambaran abnormal dari denyut jantung janin
- Terdapat deselerasi abnormal yang menetap.
Bila hasil mencurigakan atau sangat mencurigakan pemantauan dilanjutkan.
I.8 ASFIKSIA INTRAUTERIN
Batasan : Asfiksia intrauterin adalah keadaan kekurangan oksigen dan adanya penimbunan karbon-dioksida yang menyebabkan asidosis intrauterin akibat gangguan pertukaran gas melalui plasenta.
Klasifikasi :
Akut : Klinis : berupa episoda hipoksemia sementara yang tidak disertai asidosis
Kronis : Klinis : hipoksemia menetap disertai asidosis metabolik atau respiratorik
Etiologi :
Insufisiensi utero plasenta
Kompresi tali pusat
Komplikasi janin misalnya akibat sepsis atau perdarahan.
Kriteria diagnosis :
Asfiksia akut :
Profil biofisik janin (seperti gerakan nafas, gerakan tubuh, tonus fleksor janin) berkurang atau menghilang
NST dan OCT memperlihatkan kelainan
Terdapat tanda-tanda gawat janin
Asfiksia kronis :
Oligohidramnion
PJT (pertumbuhan janin terhambat)
Pewarnaan mekonium pada cairan ketuban maupun bagian luar janin
Sonografi Doppler: memperlihatkan adanya pertumbuhan janin terhambat.
Pemeriksaan penunjang :
a. Ultrasonografi dan Sonografi Doppler
b. Kardiotokografi (CTG), NST dan OCT
c. Amnioskopi
d. Pengambilan contoh darah janin (fetal blood sampling)
Penatalaksanaan :
Resusitasi intra uterin (lihat Bab resusitasi intrauterin)
Pengahiran kehamilan tergantung keadaan asfiksia dan keadaan janin
I.9 TERMINASI KEHAMILAN
Batasan
Pengakhiran kehamilan untuk mengeluarkan buah kehamilan baik janin dalam keadaan hidup ataupun mati
Indikasi :
Abortus tertunda (missed abortion)
Telur kosong (Blighted Ovum)
Mola hidatidosa
Abortus insipien
Abortus inkomplit
Ketuban Pecah Sebelum Waktunya
Kehamilan lewat waktu
Pertumbuhan Janin Terhambat (PJT) berat
Kematian janin dalam rahim
Indikasi Ibu : penyakit yang membahayakan ibu apabila kehamilan diteruskan
A. Pengakhiran kehamilan sampai umur kehamilan 12 minggu atau besar uterus sebesar umur kehamilan 12 minggu atau kurang :
Persiapan :
Keadaan umum memungkinkan yaitu Hb > 10gr%, tekanan darah baik
Pada abortus febrilis (infeksiosa), diberikan dahulu antibiotika parenteral sebelum dilakukan kuretase tajam atau tumpul (lihat bab abortus)
Pada abortus tertunda (missed abortion) dilakukan pemeriksaan laboratorium tambahan yaitu : = pemeriksaan trombosit
= fibrinogen
= waktu pembekuan
= waktu perdarahan
= waktu protrombin
Tindakan :
kuretase vakum
kuretase tajam
dilatasi dan kuretase tajam
Pada kasus mola hydatidosa, dilakukan kuretase vakum setelah keadaan umum memungkinkan (lihat pengelolaan penyakit trofoblas).
B. Pengakhiran kehamilan > 12 minggu sampai 20 minggu atau uterus sebesar umur kehamilan tersebut (dipilih salah satu, disesuaikan dengan kondisi kehamilan ):
1. Pemberian oksitosin secara seri yaitu 5 IU intramuskuler setiap 30 menit, dengan maksimal pemberian 6 kali.
2. Misoprostol 200 mg intravaginal, yang dapat diulangi 1 kali 6 jam sesudah pemberian pertama.
3. Kombinasi pemasangan batang laminaria 12 jam sebelumnya dengan cara 1
4. Kombinasi pemasangan batang laminaria dengan pemberian tetes oksitosin 10 IU dalam 500 cc Dekstrose 5% mulai 20 tetes permenit sampai maksimal 60 tetes permenit.
Catatan : Dilakukan kuretase bila masih terdapat sisa jaringan.
C. Pengakhiran kehamilan > 20 minggu atau uterus sebesar umur kehamilan tersebut:
Usia kehamilan > 20 minggu sampai 28 minggu atau uterus sebesar umur kehamilan tersebut (dipilih salah satu disesuaikan dengan kondisi kehamilan) :
1. Misoprostol 100 mg intravaginal, yang dapat diulangi 1 kali 6 jam sesudah pemberian pertama.
2. Pemasangan batang laminaria selama 12 jam (untuk kasus kematian janin dalam rahim).
3. Pemberian tetes oksitosin 5 IU dalam Dekstrose 5% mulai 20 tetes permenit sampai maksimal 60 tetes permenit (Bisa diberikan > dari 2 labu sepengetahuan konsulen).
4. Kombinasi 1 dan 3 untuk janin hidup maupun janin mati.
5. Kombinasi 2 dan 3 untuk janin mati.
Catatan : Dilakukan histerotomi bila upaya melahirkan pervaginam dianggap tidak berhasil atau atas indikasi ibu, dengan sepengetahuan konsulen.
Usia kehamilan > 28 minggu atau uterus sebesarumur kehamilan tersebut (dipilih salah satu disesuaikan dengan kondisi kehamilan) :
1. Misoprostol 50 mg intravaginal, yang dapat diulangi 1 kali 6 jam sesudah pemberian pertama (untuk kasus kematian janin dalam rahim).
2. Misoprostol 50 mg diberikan 1 kali intravaginal untuk pematangan serviks.
3. Tetes oksitosin 2 IU dalam dekstrose 5% 20-40 tetes permenit sebanyak 1 labu untuk pematangan serviks.
4. Pemasangan metrolisa 100 cc 12 jam sebelum induksi untuk pematangan serviks (tidak efektif bila dilakukan pada KPSW).
5. Pemberian tetes oksitosin 5 IU dalam Dekstrose 5% mulai 20 tetes permenit sampai maksimal 60 tetes untuk primi dan multigravida, 40 tetes untuk grande multigravida untuk serviks yang sudah matang (untuk janin hidup maupun janin mati )
6. Kombinasi 1 dan 5 untuk kasus kematian janin dalam rahim.
7. Kombinasi 2 dan 5 untuk kasus janin hidup maupun janin mati.
8. Kombinasi 3 dan 5 untuk kasus janin hidup maupun janin mati.
9. Kombinasi 4 dan 5 untuk kasus janin hidup maupun janin mati.
Catatan : 1. Dilakukan SC bila upaya melahirkan pervaginam dianggap tidak berhasil, atau bila didapatkan indikasi ibu maupun janin untuk menyelesaikan persalinan.
2. Pemberian tetes oksitosin (5) bisa diberikan > dari 2 labu dengan sepengetahuan konsulen.
3.Bisa diberikan valethamate bromide (epidosinR) 1 ampul intramuskuler sebanyak 3 kali dengan selang pemberian 1 jam bila pembukaan sudah fase aktif dan his kuat pada serviks yang masih tebal atau kaku.
4. Upaya pematangan serviks bisa dilakukan sampai 2 kali dengan selang 24 jam.
5. Serviks dianggap matang bila skor pelvik 6.
6. Pemecahan ketuban dilakukan bila serviks sudah matang.
I.10 Pemberian tetes oksitosin
Batasan : Pemberian oksitosin secara tetes melalui infus dengan tujuan menimbulkan atau memperkuat his.
Indikasi :
1. Mengakhiri kehamilan
2. Memperkuat kontraksi rahim selama persalinan
Kontra indikasi : - Kehamilan dengan luka parut rahim
- Disproporsi kepala-panggul
- Letak lintang
Cara pemberian :
Lima unit oksitosin dalam 500 cc dextrose 5%, diberikan dengan kecepatan awal, 10 tetes per menit, dinaikkan 10 tetes per menit setiap 15 menit sampai didapatkan his yang memadai (3 sampai 4 kali per 10 menit atau sampai batas maksimum 20 mIU/menit). Maksimal tetesan 60 tetes per menit, kecuali untuk grande multipara kehamilan ganda dan bayi besar 40 tetes per menit.
Tetesan oksitosin diberikan maksimal 2 labu dengan istirahat diantaranya 2 jam, kecuali untuk letak sungsang dan serotinus tanpa fasilitas CTC hanya 1 labu.
Untuk kasus tertentu seperti perdarahan antepartum, infeksi intra uterin dan kemajuan persalinan yang nyata setelah pemberian tetes oksitosin labu pertama, tetes oksitosin labu II langsung diberikan.
Upaya untuk meningkatkan keberhasilan tetes oksitosin dapat dilakukan :
1. Amniotomi, dilakukan sebelum pemberian oksitosin (segera setelah pembukaan memungkinkan).
2. Pemberian Valethamate Bromide ( Epidosin R )
Syarat pemberian : - kontraksi uterus harus sudah memadai
- pembukaan serviks > 3cm
- Nadi ibu < 120/m.
Kontrak indikasi : - glaucoma
Efek samping : - takhikardi
- mual
- mulut kering
- pandangan kabur ( jarang )
Cara pemberian : 1 ampul ( 8 mg ) Valethamate bromide i.m dapat, diulang tiap jam sampai 3 kali
3. Metrolisa.
Cara pemakaian :
Dilakukan tindakan a dan anti septik pada vagina dan sekitarnya.
Metrolisa dimasukkan melalui kanalis serviks, se-hingga balon terletak di kavum uteri. Selanjutnya metrolisa diisi dengan 120-150 cc Na Cl atau aquadest steril.
Metrolisa akan terlepas bila pembukaan lebih besar dari diameter balon.
4. Vibrasi serviks dengan servilator.
Syarat pemakaian :
- O > 2 cm
- His kuat
- Bagian terendah telah turun menekan serviks
Cara pemakaian.
Setelah tindakan a dan antiseptik di daerah vagina dan sekitarnya spatula servilator ditempelkan pada serviks dengan bimbingan 2 jari tangan penolong. Kemudian jari tangan ditempatkan antara spatula dan kepala anak untuk melindungi kepala anak dan satu jari dipakai untuk sedikit meregang serviks pada arah yang berlawanan. Dilakukan vibrasi 2 - 10 menit. Bila perlu dapat diulangi kembali 1/2 jam kemudian
I.11 SKOR BISHOP (Skor Pelvik)
Batasan : Suatu klasifikasi objektif untuk memilih pasien yang "favorable" bagi induksi persalinan dengan janin letak kepala.
Faktor yang dinilai serta skornya
S K O R
Faktor
0
1
2
3
- Pembukaan serviks (Cm) 0 1-2
3-4
5-6
- Pendataran serviks (%) 0-30 40-50 60-70 80
- Station
-3 -2 -1 atau 0 + 1
atau 2
- Konsistensi serviks
kaku medium lunak -
- Posisi serviks
Posterior tengah- Anterior -
tengah
Bila skor total 6 atau lebih, maka keberhasilan induksi persalinan tinggi, sedangkan bila kurang dari 6, keberhasilannya rendah. Hal ini berhubungan dengan pertimbangan untuk memilih jenis persalinan, apakah pervaginam atau perabdominam.
I.12 SKOR ZATUCHNI ANDROS (sungsang)Batasan : Merupakan skor dari 6 variabel klinis yang dibuat pada saat pasien masuk rumah sakit untuk mengenal pasien yang diramalkan akan mempunyai masalah yang serius pada persalinan letak sungsang, sehingga dapat di-lakukan intervensi yang cepat dan tepat.
Faktor yang dinilai serta skornya
S K O R
Faktor
0
1
2
- Paritas
Gravida 1 Multipara
-
- Umur kehamilan (mg) 39
38 37
- Taksiran berat janin > 3600 3000-3600 4
- Station
> - 3 -2 < -1
Penggunaan skor Zatuchni-Andros
Skor ini dipergunakan untuk meramalkan keberhasilan persalinan letak sungsang per-vaginam.
Menurut beberapa peneliti, bila skornya kurang dari 4, maka hasil kehamilan buruk.
I.13 RESUSITASI INTRA UTERIN
Batasan : Suatu tindakan sementara pada keadaan gawat janin akut sebagai usaha untuk mengurangi stres yang timbul pada persalinan. Prosedur ini dilakukan pada pasien sambil menunggu tindakan yang sesuai.
Prosedur umum:
A. Memperbaiki sirkulasi darah didalam rahim.
a. Posisi ibu : Semua pasien dengan gawat janin harus diletakkan pada posisi miring ke kiri.
b. Pemberian cairan :
Pasien perlu diberi cairan infus. Bila infus sudah diberikan, cairan infus yang diberi-kan dekstrose 5% , atau NaCl 0,9% atau ringer laktat.
c. Relaksasi rahim.
Bila sedang dalam pemberian tetes oksitosin, tindakannya adalah hentikan tetes oksitosin.
B. Memperbaiki sirkulasi darah tali pusat.
Perlu perhatian khusus pada masalah :
Bila ada kecurigaan penekanan pada tali pusat posisi ibu dirubah, sehingga gambaran kardiotokografi kembali normal.
C. Memperbaiki oksigenasi janin.
Dengan pemberian O2 sebanyak 5-7 liter/menit.
Meningkatkan oksigen yang dihisap ibu akan meningkatkan sedikit tekanan O2 darah janin. Mungkin hal ini menguntungkan bagi janin karena dengan sedikit peningkatan oksigen akan menghasilkan kadar oksigen darah janin yang relatif tinggi karena daya afinitas darah janin terhadap oksigen tinggi.
D. Bila usaha tersebut di atas setelah 20 menit tidak berhasil maka harus diputuskan untuk mengakhiri persalinan.
Prosedur khusus :
Deselerasi variabel
Pengelolaan kasus dengan deselerasi variabel
Tindakan
Efek
- Pemeriksaan dalam
- Mencari penyebab
- Merubah posisi ibu
- Dekompresi tali pusat
- Menurunkan kontraksi uterus
- Meningkatkan aliran darah
dengan mengurangi dosis oksitosin
uteroplasenter
- Pemberian oksigen
- Meningkatkan oksigenasi
ibu dan janin
- Persiapan tindakan
- Mempersingkat waktu antara
putusan dengan tindakan
- Meninggikan bagian terendah pasien
- Mengurangi efek tekanan
(Trendelenberg)
tali pusat
Deselerasi lambat :Pengelolaan kasus dengan deselerasi lambat
Tindakan
Efek
- Menurunkan frekuensi kontraksi
- Meningkatkan waktu pemulihan
dengan menghentikan tetesan oksitosin uterus
- Merubah posisi pasien menjadi
- Meningkatkan aliran darah
posisi miring kiri
uteroplasenter
- Pemberian oksigen 100% 5-7 liter- Meningkatkan kadar oksigen
per menit
darah ibu dan janin
- Meningkatkan volume darah
- Memperbaiki hipotensi, meningkatkan
dengan pemberian cairan infus aliran darah uteroplasenter
- Persiapan tindakan operatif
- Mempersingkat waktu antara
putusan dengan tindakan.
Aktivitas Rahim
Penerimaan janin terhadap stres yang terjadi karena kontraksi rahim berbeda satu dengan lainnya misalnya, untuk janin PJT kontraksi rahim prematur yang adekuat akan memberikan beban yang berat.
Umumnya kontraksi rahim yang berlebihan dapat dikoreksi.
Pengelolaan kasus dengan kontraksi rahim yang berlebih
Sebab *)
Tindakan
- Dosis oksitosin berlebih
- Hentikan tetesan oksitosin.
- Anestesi epidural
- Pemberian cairan sebelum tindakan
Hindarkan hipotensi karena posisi ibu
terlentang
- Blok paraservikal
- Pemberian dosis ringan dan tindakan
ini jangan diberikan pada janin
dengan asidosis.
- Kontraksi uterus dobel
- Merubah posisi ibu menjadi posisi
atau tripel
miring, dan pemberian cairan.
Bila berat dapat diberi obat tokolitik
*) Faktor-faktor tersebut tidak selalu menyebabkan kontraksi rahim berlebih.
Prosedur resusitasi intra uterin dilakukan pada keadaan-keadaan lain seperti :
1. Takikardi
2. Bradikardi
3. Bunyi jantung janin tidak teratur
4. Cairan ketuban bercampur mekonium
PEMANTAUAN JANIN MEMAKAI KARDIOTOKOGRAFI
PASIEN KLINIS RISIKO TINGGI
(dengan insufisiensi plasenta)
NST
Antenatal
Reaktif
Kurang
Tidak reaktif
reaktif
Ulangi
Ulangi
OCT
tiap minggu esok hari
NegatifMencurigakan Positif
tidak memuaskan
Intra Admission
partum Test
Ulangi
esok hari
Reaktif Mencurigakan
Gawat janin
Gawat janin
berat
ringan
Pantau
dengan KTG
tiap 2 jam
Seksio sesarea Induksi persalinan
Gawat janin
Gawat janin
berat
ringan
Seksio
Pemantauan
sesarea
dilanjutkan
I.14 EPISIOTOMI
Batasan : insisi perineum pada kala II persalinan untuk mencegah robekan perineum secara total dan memperlebar jalan lahir sehingga memudahkan kelahiran anak.
Episiotomi dilakukan secara selektif karena episiotomi yang dikerjakan tanpa dasar dan alasan yang jelas dapat meningkatkan kejadian dan beratnya kerusakan perineum yang terjadi dibandingkan laserasi spontan. Selain itu dapat meningkatkan jumlah perdarahan selama persalinan.
Beberapa upaya yang dapat dilakukan untuk mencegah robekan perineum, antara lain:
Aplikasi handuk hangat pada perineum
Fasilitasi fleksi kepala bayi agar tidak menyebabkan regangan mendadak
Mengarahkan kepala agar perineum dilalui oleh diameter terkecil saat ekspulsi
Menahan perineum dengan regangan telunjuk dan ibu jari.
Episiotomi dilakukan atas indikasi janin atau adanya ancaman robekan perineum total. Saat melakukan episiotomi yaitu kepala atau bokong membuka vulva 3-4 cm.
Indikasi :(Buku Acuan Nasional)
1. Fasilitasi untuk persalinan dengan tindakan atau menggunakan instrument
2. Mencegah robekan perineum yang kaku ataudiperkirakan tidak mampu beradaptasi terhadap regangan yang berlebihan. (Misalnya bayi yang sangat besar atau makrosomia)
3. Mencegah kerusakan jaringan pada ibu dan bayi pada kasus letak/presentasi abnormal (bokong, muka, ubun-ubun kecil di belakang) dengan menyediakan tempat lebih luas untuk persalinan yang aman.
Teknik :
Episiotomi Mediana :
Insisi perineum dari komisura posterior sepanjang garis tengah ke bawah menuju ke muskulus Spingter ani.
Dilakukan untuk persalinan prematur
Episiotomi Mediolateral :
Insisi perineum dimulai pada komisura posterior, kemudian diteruskan ke lateral
Sering timbul perdarahan karena pleksus bulbokavernosus ikut terluka
Untuk persalinan aterm
Terapi :
Antibiotika profilaksis
Kompres betadin
I.15 EKSTRAKSI FORSEP/EKSTRAKSI CUNAM
Batasan : (Buku Acuan Nasional)
Tindakan obstetrik yang bertujuan untuk mempercepat kala pengeluaran dengan jalan menarik kepala janin dengan alat cunam
Indikasi :
Indikasi ibu :
Penyakit jantung
Edema paru
Infeksi intrapartum
Kelelahan ibu
Keadaan lain yang menyebabkan ibu tidak bisa meneran secara efektif atau ibu tidak boleh meneran
Indikasi janin :
Tali pusat menumbung pada kala II
Gawat janin pada kala II
Indikasi waktu :
Kala II lama (> l jam) dengan presentasi kepala/verteks.
KONTRAINDIKASI
Malpresentasi (dahu, puncak kepala, muka dengan dagu di belakang)
Panggul sempit (disproporsi kepala panggul)
Syarat (sumber tambahan Acuan Nasional )
1. Kepala sudah "engaged"(Penurunan kepala H III+ atau HIII-IV atau Station >+2)
2. Presentasi belakang kepala atau muka dengan dagu di depan
3. Pembukaan lengkap
4. Ketuban sudah pecah atau dipecahkan
5. Tidak ada disproporsi kepala panggul
6. Anak hidup
7. Kontraksi uterus baik
8. Ibu tidak gelisah/kooperatif
Kriteria ekstraksi forcep gagal :
1. Tidak bisa dipasang
2. Tarikan dirasakan berat
Bila ekstraksi forsep gagal, persalinan diakhiri dengan seksio sesarea.
1.16 EKSTRAKSI VAKUM
Batasan : Ialah usaha untuk melahirkan janin dengan tarikan pada kepala, dengan membuat tekanan negatif melalui suatu kap pada kepala janin sehingga terbentuk kaput buatan.
Indikasi :
Pemanjangan kala II : indikasi profilaksis (waktu)
Kontra indikasi :
1. Presentasi muka
2. Disproporsi kepala panggul
3. Prematuritas
Syarat :
Sesuai dengan syarat ekstraksi forceps
Kriteria ekstraksi vakum gagal :
1. Tarikan dirasakan berat
2. Bila pemasangan benar, kap terlepas.
Bila ekstraksi vakum gagal, nilai kembali kondisi janin dan presentasi persalinan diakhiri dengan seksio sesarea.
I.17 EMBRIOTOMI
Batasan : Suatu tindakan pervaginam untuk melahirkan janin mati dengan tujuan mengecilkan bagian badan janin.
Terdiri dari :
Perforasi
Dekapitasi
Eviserasi
Syarat :
1. Pembukaan lengkap
2. Ketuban negatif
3. Konjugata vera > 8 cm
Indikasi :
Penyakit jantung dan paru-paru
Preeklamsi dan eklamsi
Suhu lebih dari 38 0 C
Edema jalan lahir
Kelelahan ibu
Letak lintang
Teknik :Teknik operasi lihat di buku Obstetri operatif.
I.18 PARTUS PERCOBAAN
Batasan
Percobaan persalinan pervaginam pada pasien dengan panggul sempit relatif dengan usia kehamilan cukup bulan atau perkiraan berat badan janin 2500 gram, dan janin presentasi belakang kepala.
Partus percobaan dimulai dari awal persalinan dan berakhir setelah bayi lahir, atau kita mendapat keyakinan bahwa persalinan tidak dapat berlangsung pervaginam.
Ketentuan umum :
1. Bila his belum ada, bisa dilakukan induksi persalinan (Bab terminasi kehamilan)
2. Bila didapatkan inersia uteri hipotonik bisa dilakukan pemberian tetes oksitosin.
3. Dilakukan pemantauan janin dan kontraksi rahim dengan kardiotokografi.
4. Bila ada indikasi melakukan partus buatan pervaginam dan syarat terpenuhi dipilih ekstraksi vakum.
5. Partus percobaan tidak dilakukan pada :
- Riwayat partus percobaan gagal.
- Persangkaan bayi besar.
- Anak mahal.
Hasil :
Dikatakan partus percobaan berhasil, apabila bayi berhasil lahir pervaginam dengan keadaan ibu dan bayi baik.
Partus percobaan dikatakan tidak lengkap apabila persalinan harus diakhiri (perabdominam) atas indikasi ibu atau anak.
Dikatakan partus percobaan gagal, apabila :
1. Anak lahir mati.
2. Pada kala II kepala tidak engaged setelah dipimpin meneran 1 jam.
3. Partus buatan pervaginam gagal.
II. BAB KHUSUS
II.1. KELAINAN LAMANYA KEHAMILAN
II.1.1. Abortus
Batasan : berakhirnya kehamilan pada umur kehamilan < 20 mg (berat janin < 500 gram) atau buah kehamilan belum mampu untuk hidup diluar kandungan.
Abortus spontan adalah abortus yang terjadi akibat intervensi tertentu yang bertujuan untuk mengahiri proses kehamilan (pengguguran, aborsi, abortus provokatus).
Klasifikasi :
a. Abortus Imminens :
Abortus mengancam, ditandai oleh perdarahan bercak dari jalan lahir, dapat disertai nyeri perut bawah yang ringan, buah kehamilan masih mungkin berlanjut atau dipertahankan.
b. Abortus Insifiens :
Abortus sedang berlangsung, ditandai oleh perdarahan ringan atau sedang disertai kontraksi rahim dan akan berakhir sebagai abortus komplit atau inkomplit.
c. Abortus Inkomplit
Sebagian buah kehamilan telah keluar melalui kanalis servikalis dan masih terdapat sisa konsepsi dalam rongga rahim.
d. Abortus komplit
Seluruh buah kehamilan telah keluar dari rongga rahim melalui kanalis servikalis secara lengkap.
e. Abortus tertunda (missed abortus)
Tertahannya (retensi) hasil konsepsi yang telah mati dalam rahim selama 8 mg atau lebih.
f. Abortus Habitualis
Abortus spontan yang berlangsung berurutan sebanyak 3 kali atau lebih.
Etiologi :a. Faktor Zigot :
Kelainan kromosom
Ovum patologis misalnya Blighted
Ovum (telur kosong)
Kelainan sperma
b. Faktor ibu :
Penyakit kronis
Infeksi
Kelainan hormonal
Kelainan alat reproduksi
Gangguan nutrisi
Obat-obatan
Inkonpatibilitas rhesus
Trauma fisik/mental.
Patofisiologi :Abortus biasanya dimulai dengan perdarahan pada desidua basalis yang menyebabkan nekrosis jaringan sekitarnya. Zigot dapat terlepas sebagian atau seluruhnya dan menjadi benda asing bagi uterus sehingga merangsang terjadinya kontraksi rahim dan menyebabkan ekspulsi buah kehamilan.
Pada telur kosong, tidak terdapaty janin, hanya ditemukan kantong kehamilan.
KRITERIA DIAGNOSIS PEMERIKSAAN PENUNJANG DAN PENGELOLAAN:
*Abortus imminens :
Klinis :
Anamnesis : - perdarahan sedikit dari jalan lahir
- nyeri perut tidak ada atau ringan
Pemeriksaan dalam : - Fluksus sedikit
- Ostium uteri tertutup
Pemeriksaan penunjang :
USG, hasilnya dapat ditemukan :
a. Buah kehamilan masih utuh, ada tanda kehidupan janin.
b. Meragukan (kantong kehamilan masih utuh, pulsasi jantung janin belum jelas).
c. Buah kehamilan tidak baik, janin mati.
Terapi :a. Bila kehamilan utuh, ada tanda kehidupan janin :
- Rawat jalan
- Tidak diperlukan tirah baring total
- Anjurkan untuk tidak melakukan aktivitas berlebihan atau hubungan seksual.
- Bila perdarahan berhenti dilanjutkan jadwal pemeriksaan kehamilan selanjutnya.
- Bila perdarahan terus berlangsung, nilai ulang kondisi janin (USG) 1 mg kemudian.
b. Bila hasil USG meragukan, ulangi pemeriksaan USG 1-2 mg kemudian.
c. Bila hasil USG tidak baik : evakuasi tergantung umur kehamilan (lihat bab terminasi kehamilan).
*Abortus insipiens :
Klinis :
Anamnesis : Perdarahan dari jalan lahir disertai nyeri/kontraksi rahim.
Pemeriksaan dalam :
- Ostium terbuka
- Buah kehamilan masih dalam rahim.
- Ketuban utuh, dapat menonjol.
Terapi :- Bila ada syok, atasi dahulu syok (perbaiki keadaan umum)
- Transfusi bila HB < 8 gr%.
- Evakuasi (lihat bab mengenai terminasi kehamilan)
- Uterotonika (metil ergometrin tablet 3 dd 0.125 mg)
- Bila tidak ada tanda infeksi beri antibiotika profilaksis selama 3 hari.
- Bila ada tanda infeksi beri antibiotika berspektrum luas (aerob dan anaerob).
Tabel 13.2: Kombinasi antibiotika untuk abortus infeksiosa
Kombinasi antibiotikaDosis oralCatatan
Ampisilin dan
Metronidazol3 x 1 g oral
dan
3 x 500 mgBerspektrum luas dan me-ncakup untuk gonorrhoea dan bakteri anaerob.
Tetrasiklin
dan
Klindamisin4 x 500 mg
dan
2 x 300 mgBaik untuk klamidia, gonor-rhoea dan bakteroides fragilis
Trimethoprim
dan
Sulfamethoksazol160 mg
dan
800 mgSpektrum cukup luas dan harganya relatif murah.
Tabel 13.3: Antibiotika parenteral untuk abortus septik
AntibiotikaCara pemberianDosis
Sulbenisilin
Gentamisin
MetronidazolIV3 x 1 g
2 x 80 mg
2 x 1 g
SeftriaksoneIV1 x 1 g
Amoksisiklin + Klavulanik Acid
KlidamisinIV3 x 500 mg
3 x 600 mg
Abortus inkomplit sering berhubungan dengan aborsi/abortus tidak aman, oleh karena itu periksa tanda-tanda komplikasi yang mungkin terjadi akibat abortus provokatus seperti perforasi, tanda-tanda infeksi atau sepsis.
*Abortus komplit
Seluruh buah kehamilan telah keluar.
Klinis :
Anamnesis : Perdarahan dari jalan lahir sedikit, pernah keluar buah kehamilan.
Pemeriksaan Ostium biasanya tertutup, bila ostium terbuka teraba rongga uterus kosong.
Terapi :-Antibiotika selama 3 hari
-Uterotonika
*Abortus tertunda
Kematian janin dan belum dikeluarkan dari dalam rahim selama 8 mg atau lebih.
Klinis :
Anamnesis : Perdarahan bisa ada atau tidak.
Pemeriksaan :
- Fundus uteri lebih kecil dari umur kehamilan
- Bunyi jantung janin tidak ada
Pemeriksaan penunjang :
- USG : terdapat tanda janin mati
- Laboratorium :
HB, trombosit, fibrinogen, waktu perdarahan, waktu pembekuan, waktu protombin.
Terapi :- Evakuasi pada umumnya kanalis servikalis dalam keadaan tertutup, sehingga perlu tindakan dilatasi (lihat bab terminasi kehamilan); hati-hati karena pada keadaan ini biasanya plasenta bisa melekat sangat erat sehingga prosedur kuretase lebih sulit dan dapat berisiko tidak bersih/perdarahan pasca kuretase.
- Uterotonika pasca evakuasi
- Antibiotika selama 3 hari.
*Abortus febrilis/abortus infeksiosa :
Abortus yang disertai infeksi, biasanya ditandai rasa nyeri dan febris.
Klinis :
Anamnesis : Waktu masuk Rumah Sakit mungkin disertai syok septik.
Tanyakan kemungkinan abortus provokatus dan cari tanda-tanda komplikasi yang dapat menyertainya (perforasi, peritonitis).
Pemeriksaan dalam :
Ostium uteri umumnya terbuka dan teraba sisa jaringan, baik rahim maupun adveksa nyeri pada perabaan, fluktus berbau.
Terapi :- Perbaiki keadaan umum (nifas, transfusi), atasi sejak septik bila ada.
- Posisi Fowler.
- Antibiotika yang adekuat (berspektrum luas (aerob dan anaerob)).
- Uterotonika.
II.1.2 PERSALINAN PRETERM (KURANG BULAN)
Batasan : Persalinan preterm adalah persalinan yang berlangsung antara umur kehamilan 20 - 37 minggu dari hari pertama haid terakhir (HPHT) atau antara hari ke 140 dan 259 .
Preterm :33-37 mingguModerately Preterm : 28 32 minggu
Severe preterm: 20 27 minggu
Perawatan bayi prematur mempunyai masalah tertentu, makin muda usia kehamilan makin tinggi morbiditas dan mortalitasnya. Selain harapan hidup, perlu juga dipikirkan kualitas hidup bayi tsb.
Faktor Risiko:
Penyebab yang pasti tidak diketahui.
Faktor risiko terjadinya persalinan preterm yaitu :
1. Ketuban pecah sebelum waktunya (KPSW), Korioamnionitis, bakteriuri, kolonisasi mikroorganisme pada genital (Grup.B. Streptokokus; dll).
2. Riwayat persalinan preterm atau kontraksi persalinan preterm sebelumnya.
3. Riwayat abortus sebelumnya (Abortus 2 x pada trimester kedua).
4. Riwayat abortus imminens pada kehamilan ini.
5. Perdarahan antepartum; plasenta previa/solusio plasenta
6. Hipertensi dalam kehamilan
7. Serviks inkompeten atau riwayat tindakan konisasi
8. Serviks memendek < 3Cm, dan atau membuka lebih dari 1 cm, pada kehamilan 32 minggu
9. Kelainan uterus (jarang)
10. Operasi abdomen waktu kehamilan
11. Janin mati, kelainan kongenital.
12. Kerentanan uterus yang bertambah
13. Penyakit ibu terutama penyakit infeksi sistemik yang berat.
14. Kehamilan dengan alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR) insitu.
15. Pielonefritis
16. Kehamilan ganda; polihidramnion, oligohidramnion.17. Kelainan letak.
18. Diabetes mellitus
19. Penyalahgunaan/Kecanduan NAZA (narkotik dan zat aditif lainnya)
20. Trauma fisik/psikis.
Diagnosis :
Gejala awal yang dapat timbul adalah:
1. Rasa nyeri/tegang pada perut bawah (low abdominal pain/cramps)
2. Nyeri pinggang (low backache)
3. Rasa penekanan pada jalan lahir
4. Bertambahnya cairan vagina
5. Perdarahan/perdarahan bercak/lendir bercampur darah
Gejala definitif:
Memenuhi kriteria persalinan preterm seperti :
Kontraksi uterus yang teratur (1 kali atau lebih dalam 10 menit).
Perubahan serviks seperti : - Pembukaan serviks > 2 cm
- Pendataran
Untuk pengelolaan, penilaian terhadap ada tidaknya faktor etiologi dan kemungkinan komplikasi harus dilakukan seperti:
1. Ada tidaknya plasenta previa
2. Keadaan ketuban (intak atau sudah pecah)
3. Ada tidaknya korioamnionitis
4. Ada tidaknya infeksi sistemik
5. Ada tidaknya polihidramnion
6. Riwayat obstetri sebelumnya.
Pengelolaan:
1. Konfirmasi umur kehamilan dengan berbagai cara harus dilakukan.
2. Penilaian kontraksi uterus (lamanya, intensitasnya, frekuensinya dan pengaruhnya terhadap pembukaan serviks)
3. Pemantauan tanda-tanda vital Ibu
4. Pemantauan bunyi jantung janin
5. Pemeriksaan tambahan: Ultrasonografi untuk menilai presentasi, Biometri janin, Anomali, Velositas arteri umbilikalis (Doppler), Indeks Cairan Ketuban, Pemeriksaan plasenta, Morfologi serviks (panjang, diameter kanalis servikalis dan ada tidaknya funelling.
6. Tirah baring (lateral ke kiri atau semi Fowler)
7. Bila diduga ada korioamnionitis, lakukan kultur dan berikan antibiotika.
8. Pemberian obat-obatan tokolitik (lihat Bab pemberian obat tokolitik)
9. Pemberian obat-obatan pematangan paru-paru janin :
Diberikan pada semua wanita hamil antara 24 34 minggu
Deksametason, 5 mg tiap 12 jam (i.m) sampai 4 dosis
Betametason, 12 mg (i.m) sampai 2 dosis dengan interval 24 jam
Diagnosis diferensial :
Dibedakan dengan kontraksi Braxton Hicks
Kontraksi Braxton Hicks sifatnya tidak teratur, tidak ritmis, tidak begitu sakit dan tidak menimbulkan perubahan serviks.
PENGELOLAAN
KONTRAKSI PREMATUR
- Konfirmasi Umur Kehamilan - USG
- Kontraksi uterus
- KTG
- Perubahan serviks
Terapi :- Tirah baring
- Pemberian obat tokolitik
(lihat bab pemberian obat tokolitik)
- Pemberian obat pematangan paru
observasi
Terapi berhasil
Terapi gagal
Pemberian tokolisis
Persalinan
diteruskan sesuai
dengan pedoman
II.1.3 KEHAMILAN LEWAT WAKTU
Batasan : Kehamilan 294 hari (42 minggu) atau lebih, dihitung dari hari pertama haid yang terakhir pada siklus 28 hari atau 280 hari (40 minggu) dari hari terjadinya konsepsi.
Saat ini dipercaya bahwa hasil persalinan yang buruk sudah meningkat pada usia kehamilan 41 minggu.
Penentuan usia kehamilan yang akurat sangat penting. Keadaan ini akan menghindarkan intervensi yang tidak diperlukan atau bahkan berbahaya apabila kehamilan ini tidak lewat waktu; dan memberikan pelayanan yang efektif pada kehamilan yang benar lewat waktu.
Anamnesis ulang, evaluasi status dan pemeriksaan USG pada 16 -20 minggu dapat membantu akurasi diagnosis.
Patofisiologi/Etiologi :
Perubahan fisiologi ibu mungkin hanya mempunyai peran kecil dalam pato-fisiologi kehamilan lewat waktu.
Kemungkinan kelainan anatomi dan biokimia janin merupakan faktor predisposisi terjadinya kehamilan lewat waktu.
Etiologi kehamilan lewat waktu masih belum jelas.
Komplikasi :
Kehamilan lewat waktu berhubungan dengan meningkatnya komplikasi ibu maupun anak.
A. Masalah ibu
1. Serviks yang belum matang (70% kasus)
2. Kecemasan ibu
3. Persalinan traumatis akibat janin besar (20%)
4. Angka kejadian seksio sesarea meningkat karena gawat janin, distosia, disproporsi sefalopelvik.
5. Meningkatnya perdarahan pascasalin, karena seringnya penggunaan oksitosin untuk augmentasi atau induksi.
B. Masalah janin
1. Kelainan pertumbuhan janin
a. Janin besar
Dapat menyebabkan :
distosia bahu
fraktur klavikula
paralisis Erb-Duchene
b. Pertumbuhan janin terhambat
2. Oligohidramnion
Kelainan cairan amnion ini mengakibatkan :
gawat janin
keluarnya mekonium
tali pusat tertekan sehingga menyebabkan kematian janin mendadak
Pemeriksaan dan diagnosis
Sebelum kita melakukan intervensi, kita harus menilai kembali umur kehamilan (anamnesis ulang, data pemeriksaan kehamilan, dll). Pemeriksaan USG sangat bermanfaat untuk memeriksa kemungkinan adanya kelainan kongenital, taksiran berat janin, kondisi plasenta, presentasi janin dan volume cairan amnion. Akan tetapi USG tidak dapat menentukan umur janin secara akurat apabila kehamilannya telah lanjut.
Menilai pasien
a. Menentukan taksiran persalinan
Menentukan taksiran persalinan merupakan bagian terpenting dari perawatan antenatal, karena akan berpengaruh pada tindakan kita selanjutnya. Menentukan saat persalinan lebih tepat dan dapat dipercaya bila dilakukan pada kehamilan dini.
b. Penilaian janinBila kehamilan lewat waktu direncanakan untuk tidak segera dilahirkan, kita harus mempunyai keyakinan bahwa janin dapat hidup terus di dalam lingkungan intra-uterin.
1. Pemeriksaan USG
Pemeriksaan biometri untuk menaksir berat janin
Pemeriksaan derajat kematangan plasenta
Keadaan cairan amnion.
Kantung amnion terbesar < 2 cm atau indeks cairan amnion < 5 cm, merupakan indikasi untuk mengakhiri kehamilan. Perlu dilakukan penilaian adanya gangguan pertumbuhan janin intrauterin.
2. Pemeriksaan penampilan jantung janin harus dilakukan secara teratur, dimulai
dari umur kehamilan 41 minggu.
a. Tes tanpa kontraksi (NST)
Hasil NST tidak reaktif memerlukan pemeriksaan lebih lanjut, seperti tes dengan kontraksi (OCT) atau profil biofisik. NST dilakukan seminggu 2 kali.
b. Tes dengan kontraksi (CST)
Dilakukan apabila hasil NST non-reaktif.
Hasil tes positif merupakan indikasi untuk melahirkan janin.
Apabila hasil tidak memuaskan atau mencurigakan, tes diulangi 24 jam kemudian.
c. Menilai kematangan serviks.
Menilai derajat kematangan serviks dengan mempergunakan skor Bishop. Seviks belum matang apabila skor Bishop > 4.
Penatalaksanaan :
Pengelolaan kehamilan lewat waktu dimulai dari umur kehamilan 41 minggu. Hal ini disebabkan meningkatnya komplikasi perinatal setelah umur kehamilan 40 minggu dan meningkatnya insidensi janin besar.
A. Pengelolaan persalinan
1. Bila sudah dipastikan umur kehamilan 41 minggu, pengelolaan tergantung dari derajat kematangan serviks.
a. Bila serviks matang (Bishop skor > 6) :
1. Dilakukan induksi persalinan asal tidak ada janin besar.
2. Seksio sesarea hendaknya diputuskan bila berat janin ditaksir > 4500 gram pada pasien non diabetes, dan > 4000 gram pada pasien diabetes.
3. Pemantauan intrapartum dengan mempergunakan CTG mutlak diperlukan. Demikian pula kehadiran seorang spesialis anak.
b. Pada serviks dengan Bishop skor < 5) kita perlu menilai keadaan janin lebih lanjut apabila kehamilan tidak diakhiri.
1. Profil biofisik atau NST dan penilaian volume kantong amnion. Bila keduanya normal, kehamilan dibiarkan berlanjut dan penilaian janin dilanjutkan seminggu dua kali.
2. Bila profil biofisik 0-2 atau ditemukan oligohidramnion (< 2 cm pada kantong terbesar atau indeks cairan amnion < 5) atau dijumpai deselerasi variabel pada (NST), maka dilakukan induksi persalinan dengan pemantauan CTG kontinyu.
3. Bila volume cairan amnion normal dan NST tidak reaktif, tes dengan kontraksi (CST) harus dilakukan. Hasil CST positif, janin perlu dilahirkan, sedangkan bila CST negatif kehamilan dibiarkan berlangsung dan penilaian janin dilakukan lagi 3 hari kemudian.
4. Keadaan serviks (skor Bishop) harus dinilai ulang setiap kunjungan pasien, dan kehamilan harus diakhiri bila serviks matang.
5. Semua pasien harus diakhiri kehamilannya bila telah mencapai 308 hari (44 minggu) tanpa melihat keadaan serviks.
2. Pasien kehamilan lewat waktu dengan komplikasi seperti diabetes melitus, preeklampsi, PJT, kehamilannya harus diakhiri tanpa memandang keadaan serviks.
B. Pengelolaan intrapartum
1. Pasien tidur miring ke sebelah kiri.
2. Pergunakan pemantauan elektronik jantung janin (CTG) kontinyu
3. Beri oksigen bila ditemukan keadaan jantung yang abnormal.
4. Perhatikan jalannya persalinan.
5. Segera setelah lahir, anak harus segera diperiksa akan kemungkinan hipoglikemi, hipovolemi, hipotermi dan polisitemi.
Mencegah aspirasi mekonium
Apabila ditemukan cairan ketuban yang terwarnai mekonium harus segera dilakukan resusitasi.
KEHAMILAN LEWAT WAKTU
-Penilaian umur kehamilan -Riwayat obstetri
-Tinggi fundus yang lalu
-Faktor risiko -HPHT
Kehamilan
>41 minggu
Serviks matang Serviks belum matang
(Skor Bishop >7) (Skor Bishop 4500 gram) -USG
-4000 4200 (DM)
Oligohidramnion Delerasi -Volume cairan
Variable amnion normal
-NST tidak reaktif
Induksi Induksi
Persalinan persalinan
CST
(Tes dengan kontraksi)
(+) (-)
Induksi Pemantauan
Persalinan janin diulangi
(2x/minggu)
Serviks matang 44 minggu
Induksi Induksi
Persalinan persalinan
PERSALINAN PERVAGINAM DENGAN RIWAYAT SEKSIO SESAREA
Persalinan pada ibu hamil dengan riwayat seksio sesarea (SS) tidak selalu harus dilakukan SS lagi. Apabila indikasi seksio sebelumnya bukan merupakan indikasi yang menetap, maka dapat dicoba persalinan pervaginam. Keberhasilan persalinan pervaginam pada ibu dengan riwayat SS sangat tergantung pada motivasi ibu dan penolong persalinannya. Angka kejadian komplikasi seperti dehisensi atau uterus ruptur pada kelompok seksio elektif dan partus per vaginam ternyata tidak menunjukkan perbedaan yang nyata.
Diagnosis :
Diagnosis ditegakkan dari anamnesis bahwa pada persalinan yang lalu dilakukan seksio sesarea. Pada pemeriksaan fisik didapatkan bekas luka seksio sesarea di dinding perut. Anamnesis tentang jenis Seksio Sesarea harus dicari (SSTP atau klasik).
Pengelolaan :
Pada kehamilan:
Bila indikasi SS yang lalu adalah penyebab yang tetap seperti panggul sempit absolut, maka rencanakan SS primer mulai umur kehamilan 37 mg.
Bila diketahui SS yang lalu korporal (klasik) dilakukan SS primer pada umur kehamilan 37 mg (sebelum timbul his).
Bila SS sudah dilakukan sebanyak 2 kali atau lebih dilakukan SS primer pada umur kehamilan 37 38 mg. Anjurkan sterilisasi pada ibu/suaminya.
Bila penyebab seksio sesarea bukan penyebab tetap dan tidak ada kontraindikasi, ibu dicoba untuk melahirkan per vaginam.
Ibu harus dianjurkan untuk mau mencoba persalinan per vaginam, dan dijelaskan keuntungan persalinan per vaginam antara lain lebih rendahnya morbiditas ibu dan anak pada persalinan per vaginam, lebih singkat lama perawatan, lebih murah biayanya.
Ibu juga harus diberi tahu tentang kontra indikasi, kemungkinan gagal dan kemungkinan adanya komplikasi (untuk mendapat informed consent).
Kontra Indikasi:
- Bekas seksio sesarea klasik
- Pernah histerostomi / histerorafi
- Pernah miomektomi (yang mencapai cavum uteri)
- Terdapat indikasi seksio sesarea pada kehamilan saat ini (plasenta previa, gawat janin, dsb.)
Pada persalinan :
Ibu harus diberi tahu bahwa ia akan dicoba untuk partus per vaginam dan mempunyai risiko kegagalan sehingga mungkin akan mengalami SS kembali, atau berhasil dengan partus spontan/buatan. Terangkan juga risiko terjadinya uterus ruptur pada persalinan (informed consent).
Ibu harus diberi penjelasan bahwa banyak faktor yang mempengaruhi keberhasilan seperti presentasi janin, keadaan panggul, kekuatan kontraksi rahim dan keterbatasan untuk melakukan percepatan persalinan.
Kala I.
- Selama persalinan infus terpasang
- Lakukan pemeriksaan laboratorium rutin dan persediaan darah.
- Dokter anestesi dan dokter anak harus diberitahu bahwa mungkin sewaktu-waktu mereka akan dipanggil/diperlukan.
- Apabila diperlukan, fasilitas OK harus dapat disiapkan dalam waktu 30 menit
- Selama fase aktif dilakukan pemantauan denyut jantung janin secara kontinyu Bila terjadi inersia uteri hipotonik, dilakukan amniotomi, observasi his selama 1 jam, bila tidak ada per-baikan, lakukan Seksio Sesarea.
Kala II.
Bila kepala diatas station 0:
Pimpin meneran selama 15 menit
Bila tidak ada kemajuan lakukan SS
Bila ada kemajuan, bisa dipimpin sampai 15 menit lagi
Bila belum lahir, lakukan partus buatan.
Induksi/ augmentasi persalinan:
Meskipun komplikasi untuk uterus ruptur pada persalinan dengan riwayat SS lebih tinggi, pemakaian oksitosin untuk induksi/augmentasi persalinan dapat dilakukan dengan pengawasan yang ketat dengan kardiotokografi (pemantauan DJJ kontinyu dan kontraksi rahim).
Daftar Pustaka :
The American College of Obstetricians and Gynecologist, ACOG Vaginal Birth After Cesarean Section, Clinical Guidelines 1996.
Society of Obstetricians and Gynaegologist of Canada (SOGC) 1997. Vaginal Birth After Previous Cesarean Birth. Clinical Practice Guidelines Policy Statement nNo. 68.
The Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynecologist.
II.2 KEHAMILAN EKTOPIK
Definisi :
Kehamilan ektopik adalah suatu kehamilan yang hasil konsepsinya berimplantasi di luar kavum uteri ( 95% terjadi di tuba, 2,5% di kornu, 1,5% di abdomen, 0,5% di ovarium dan 0,03% di serviks).
Kehamilan ektopik terganggu adalah bila kehamilan ektopik tersebut berakhir dengan abortus atau ruptur tuba.
Patofisiologi :
Kehamilan ektopik terutama terjadi akibat gangguan transportasi ovum yang telah dibuahi dari tuba ke kavum uteri.
Faktor risiko :
Adanya hubungan yang kuat berdasar bukti:
Radang panggul (P.I.D)
Sebelumnya pernah mengalami kehamilan ektopik
Endometriosis
Pernah operasi tuba
Pernah operasi didaerah panggul
Infertilitas dan pengobatan infertilitas
Kelainan uterus dan atau tuba
Riwayat terpapar D.E.S
Merokok
Hubungan yang lemah berdasar bukti:
Multiple sexual partners
Hubungan seks pertama kali pada usia muda
Diagnosis :
Anamnesis :
terlambat haid, biasanya terjadi 6 8 minggu setelah haid terakhir
gejala subjektif kehamilan lainnya (mual, pusing, dsb).
Pada KET, dapat disertai :
nyeri perut yang disertai spotting
Gejala yang lebih jarang: nyeri yang menjalar ke bahu, perdarahan pervaginam, pingsan
Pemeriksaan fisik :
Pada kehamilan ektopik terganggu dapat ditemukan :
Tanda-tanda syok hipopolemik :
hipotensi
takikardi
pucat, anemis, ekstremitas dingin
Nyeri abdomen :
perut tegang
nyeri tekan dan nyeri lepas abdomen
Bisa ditemukan pekak samping, pekak pindah pada perkusi abdomen
Pemeriksaan ginekologis pada KET :
pemeriksaan dengan spekulum :: fluksus sedikit
pemeriksaan dalam
: - Uterus yang membesar
- nyeri goyang sekvis (+)
- kanan/kiri uterus : nyeri pada perabaan dan dapat teraba massa tumor didaerah adneksa
- kavum Douglas bisa menonjol karena berisi darah, NT (+)
Diagnosis Banding KET :
Kista ovarium pecah dan mengalami perdarahan
Torsi kista ovarium
Kista terinfeksi
Abortus iminen
Appendisitis
Pemeriksaan Penunjang:
a. Laboratorium : - Hb, Lekosit
Kadar hCG dalam serum
Tes urine
b. USG : - Uterus yang membesar
-Tidak ada kantung kehamilan dalam kavum uteri
Adanya kantung kehamilan di luar cavum uteri.
Pada KET terdapat gambaran massa kompleks dan atau darah / cairan bebas didaerah adneksa dan atau di cavum douglassi
c. Kuldosentesis untuk mengetahui adanya darah dalam kavum Douglas
d. Diagnosis laparaskopi
Konsultasi : Bila mencurigai kemungkinan appendisitis, konsul ke bagian Bedah
Terapi :
1. Konservatif : Pada K.E bila fertilitas masih diperlukan, dapat diberi terapi medikamentosa dengan methotrexate (MTX) dengan syarat :
Hemodinamisasi stabil
kehamilan kurang dari 8 minggu
Tidak ada cairan bebas pada pemeriksaan USG
Kantung kehamilan ektopik < 3 cm
Tidak tampak pulsasi jantung janin,
Kadar HCG < 10.000 iU/ml,
Tidak ada kontra indikasi pemberian MTX,
Pasien bisa di follow up (diberikan 50 mg MTX, dosis tunggal, intra muskular. Bila berat badan < 50 kg, dosisnya 1 mg/Kg BB)
2. Operatif :
Laparotomi
Salpingektomi Salpingektomi (terapi standar) bila tidak tidak ada masalah fertilitas, bila ruptur tuba, bila perdarahan banyak, bila kelainan anatomi tuba.
Salpingostomi (bila fertilitas masih diperlukan).
Reseksi segmen
Pada kehamilan ektopik belum terganggu, bila terdapat kontra indikasi operasi atau kemungkinan operasi sulit (kehamilan servikal, kornu, perlengketan hebat di rongga panggul, keadaan umum tidak memungkinkan) diberikan MTX.
3. Transfusi darah bila HB < 6 gram%.(kalau keadaan persediaan darah susah, dan perlu sekali transfusi,bisa dilakukan auto transfusi dengan syarat darah intra abdomen masih segar, tidak terinfeksi atau terkontaminasi).
KEHAMILAN EKTOPIK
- Anamnesis
- Laboratorium
- Pemeriksaan klinis - USG / kuldosentesis
jelas KET
tersangka KET
Laparotomi
Diagnosis laparoskopi
(+)
(-)
Bukan KET
II.3 PERTUMBUHAN JANIN TERHAMBAT
Batasan : Terhambatnya pertumbuhan dan perkembangan janin dalam rahim, sehingga beberapa parameter janin berada di bawah 10 persentil (< 2 SD) dari umur kehamilan yang seharusnya.
Etiologi :
Faktor risiko yang mempengaruhi kejadian PJT dapat dibedakan atas :
Faktor plasenta : - Infark plasenta
Solusio plasenta
Plasenta previa
Kelainan Pembuluh darah plasenta
Insersi velamentosa
Korioangioma
Plasenta sirkumvalata
Faktor ibu : - Faktor konstitusi
- Faktor nutrisi
- Kondisi hipoksia
- Problem vaskular: - hipertensi kronis
- preeklamsi
- APS
- IDDM
- Penyakit kolagen
Penyakit ginjal
Faktor lingkungan:
- Merokok
- Penggunaan Obat-obatan
- Dataran tinggi
Riwayat Obstetri Buruk:
- Riwayat PJT
- Riwayat lahir mati
- Riwayat prematur
Faktor Janin: - Kelainan kromosom:
- Trisomi 13, 18 dan 21
- Sindrom TURNER
- Malformasi janin:
- Anensefal
- Kelainan jantung
- Hernia Diafragma
- Kelainan ginjal
- Kehamilan Multifetus
- Infeksi janin:
- Rubella
- CMV
- Varicella-zoster
Pembagian klinik
1. Tipe I (PJT-simetris), pada umumnya disebabkan oleh :
Kelainan genetik
Infeksi intra-uterin
Zat-zat teratogen
Cacat bawaan
2. Tipe II (PJT asimetris), pada umumnya disebabkan oleh :
Penyakit ibu dan insufisiensi plasenta, antara lain :
Hipertensi
Penyakit ginjal
Penyakit jantung
Anemia berat
Kehamilan multifetus
3. Tipe kombinasi, yang disebabkan oleh kombinasi faktor ibu dan faktor janin, seperti :
Malnutrisi
Obat-obatan
Rokok
Alkohol
Diagnosis :
Usia kehamilan harus diketahui dengan pasti.
1. Anamnesis : ada riwayat/faktor risiko :
Hipertensi
Penyakit paru kronis
Penyakit jantung sianotik
Pemakaian obat-obatan
Merokok
Infeksi janin
Riwayat PJT sebelumnya
2. Pemeriksaan untuk mencari faktor risiko
3. Pemeriksaan Klinis :
Pengukuran tinggi fundus uteri (TFU) dan lingkaran perut (LP). Kecurigaan PJT ditegakkan apabila TFU ditemukan menetap pada 2 kali pemeriksaan dengan selang 1-2 minggu atau menurun di bawah garis 10 persentil
4. USG : untuk menentukan biometri dan keadaan fungsi organ janin :
Diameter biparietal
Panjang femur
Lingkaran kepala
Lingkaran perut
TBBJ (taksiran berat badan janin)
DOPPLER
Evaluasi :
USG Tiap 3 minggu
NST (Tes Tanpa Kontraksi) 2x seminggu
BPP (Profil Biofisik) Tiap minggu bila NST abnormal
OCT (Tes Dengan Kontraksi) Bila NST abnormal atau BPP < 8
Pengelolaan :
1. Terapi kausal terhadap penyebab atau penyulit yang mendasari.
2. Konservatif
Tirah baring (tidur miring)
Pemberian kalori > 2100 kal/hari per oral atau parenteral,
Pemberian kortikosteroid (lihat bab prematuritas)
Pertimbangkan pemberian aspirin bila tidak ada kontra indikasi
3. Terminasi kehamilan :
Bergantung pada perkembangan janin hasil terapi
PERTUMBUHAN JANIN TERHAMBAT
Simetris
Asimetris
Amniosentesis
Analisa kromosom (bila memungkinkan)
Identifikasi infeksi
Pemeriksaan Antenatal :
USG setiap 3 minggu
Observasi gerakan janin tiap hari (Fetal kick count)
NST 2 x seminggu
BPP setiap minggu bila NST abnormal
Doppler USG
OCT bila NST abnormal atau BPP < 8
Pertimbangan terminasi
Kortikosteroid untuk pematangan paru janin (lihat bab prematuritas)
Terminasi > 32 minggu atau TBBJ > 1500 gr bila hasil antenatal tes abnormal
Bila hasil antenatal tes Reassuring Dilanjutkan sampai aterm
Bila tidak ada perkembangan atau terdapat oligohidramnion Terminasi
bila paru "matang"
Usia kehamilan < 32 mg atau TBBJ < 1500 gr, dengan hasil antenatal tes abnormal evaluasi individual (kasus per kasus)
II.4 HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN
Batasan : EPH Gestosis, Hipertensi dalam kehamilan, Preeklamsi, Eklamsi.
Preeklamsi ialah timbulnya hipertensi disertai proteinuri akibat kehamilan, setelah umur kehamilan 20 minggu atau segera setelah persalinan.
Eklamsi adalah kelainan akut pada preeklamsi, dalam kehamilan, persalinan atau nifas yang ditandai dengan timbulnya kejang dengan atau tanpa penurunan kesadaraan (gangguan sistem saraf pusat)..Hipertensi kronik adalah hipertensi pada ibu hamil yang sudah ditemukan sebelum kehamilan atau yang ditemukan pada umur kehamilan kurang dari 20 minggu, dan yang menetap setelah 12 minggu pasca persalinan.
Preeklamsi/eklamsi atas dasar hipertensi kronis adalah timbulnya preeklamsi atau eklamsi pada pasien hipertensi kronik.
Hipertensi gestasional adalah timbulnya hipertensi dalam kehamilan pada wanita yang tekanan darah sebelumnya normal dan tidak mempunyai gejala-gejala hipertensi kronik atau preeklamsi/eklamsi (tidak disertai proteinuri). Gejala ini akan hilang dalam waktu < 12 minggu pascasalin.
Kriteria diagnosis
Preeklamsi ringan
Diagnosis preeklamsi ringan didasarkan atas timbulnya hipertensi (sistolik antara 140 - 1 + dipstick).
Preeklamsi berat
Bila didapatkan satu atau lebih gejala di bawah ini preeklamsi digolongkan berat.
1. Tekanan darah sistolik > 160 mmHg atau tekanan darah diastolik > 110 mmHg.
2. Proteinuri > 2 g/24 jam atau > 2 + dalam pemeriksaan kualitatif (dipstick)
3. Kreatinin serum > 1,2 mg% disertai oliguri (< 400 ml/ 24 jam)
4. Trombosit < 100.000/mm3
5. Angiolisis mikroangiopati (peningkatan kadar LDH)
6. Peninggian kadar enzim hati (SGOT dan SGPT)
7. Sakit kepala yang menetap atau gangguan visus dan serebral
8. Nyeri epigastrium yang menetap
9. Pertumbuhan janin terhambat
10. Edema paru disertai sianosis
11. Adanya the HELLP Syndrome (H : Hemolysis; EL : Elevated liver enzymes; LP : low platelet count)
Diagnosis Banding
Hipertensi menahun, kelainan ginjal dan epilepsi
Pemeriksaan penunjang
a. Preeklamsi ringan : urin lengkap
b. Preeklamsi berat/eklamsi
Pemeriksaan laboratorium :
- Hb, hematokrit
- Urin lengkap
- Asam urat darah
- Trombosit
- Fungsi hati
- Fungsi ginjal.
Pemeriksaan USG
Pemeriksaan KTG
Konsultasi
Bagian saraf, mata, penyakit dalam (sub-bagian ginjal dan hipertensi), bila diperlukan.
Terapi
Preeklamsi ringan
1. Rawat inap. Istirahat (tirah baring/ tidur miring kekiri).
2. Pantau tekanan darah 2 kali sehari, dan proteinuri setiap hari.
3. Dapat dipertimbangkan pemberian suplementasi obat-obatan antioksidan atau anti agregasi trombosit
4. Roboransia
5. Jika tekanan diastolik turun sampai normal, pasien dipulangkan dengan nasihat untuk istirahat dan diberi penjelasan mengenai tanda-tanda preeklamsi berat. Kontrol 2 kali seminggu. Bila tekanan diastolik naik lagi, dirawat kembali.
6. Jika tekanan diastolik naik dan disertai dengan tanda-tanda preeklamsi berat, dikelola sebagai preeklamsi berat.
7. Bila umur kehamilan > 37 minggu, pertimbangkan terminasi kehamilan.
8. Persalinan dapat dilakukan secara spontan.
Preeklamsi Berat
Rawat bersama dengan Bagian yang terkait (Penyakit Dalam, Penyakit Saraf, Mata, Anestesi,dll).
A. Perawatan aktif
a. Indikasi
Bila didapatkan satu/lebih keadaan di bawah ini :
i. Ibu :
1. kehamilan > 37 minggu
2. adanya gejala impending eklamsi
ii. Janin :
1. adanya tanda-tanda gawat janin
2. adanya tanda-tanda IUGR
iii. Laboratorik :
adanya HELLP syndrome
b. Pengobatan medisinal
1. Infus larutan ringer laktat
2. Pemberian obat : MgSO4
Cara pemberian MgSO4 :
1. Pemberian melalui intravena secara kontinyu (infus dengan infusion pump):
a. Dosis awal :
4 gram (10 cc MgSO4 40 %) dilarutkan kedalam 100 cc ringer lactat, diberikan selama 15-20 menit.
b. Dosis pemeliharaan:
10 gram dalam 500 cc cairan RL, diberikan dengan kecepatan 1-2 gram/jam ( 20-30 tetes per menit)
2. Pemberian melalui intramuskuler secara berkala :
a. Dosis awal
4 gram MgSO4 (20 cc MgSO4 20%) diberikan secara i.v. dengan kecepatan 1 gram/menit.
b. Dosis pemeliharaan
Selanjutnya diberikan MgSO4 4 gram (10 cc MgSO4 40%) i.m setiap 4 jam. Tambahkan 1 cc lidokain 2% pada setiap pemberian i.m untuk mengurangi perasa