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Bronchopneumopathies chroniques obstructives
(BPCO)
Dr Brès – 09 octobre 2013
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Plan
• Définitions, épidémiologie
• Causes
• Obstruction bronchique
• Clinique
• Examens complémentaires
• Histoire naturelle
• Exacerbations
• Traitements
BPCOPas de signe bronchique
Bronchite chronique
Aérocontaminants
± emphysème
Insuffisancerespiratoire chronique
Temps
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Définitions
• Bronchite chronique :toux et expectorations chroniques (au moins 3 mois par an, deux années consécutives)
• Emphysème : élargissement anormal et permanent des espaces aériens au delà des bronchioles terminales, associé à une destruction des parois alvéolaires
• Insuffisance respiratoire : hypoxémie stable
Epidémiologie
• Prévalence 3.5 millions de personnes
• Incidence stable chez l’homme
augmente chez la femme
• 200000 adultes de plus de 25 ans en ALD pour insuffisance respiratoire chronique grave
• 93000 patients sous oxygène
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BPCO : problème de santé publique
Morbidité importante
Diminution de la qualité de vie
Diminution de la durée de vie
Dépression fréquente (méconnue)
Consommation de soins importante : consultations médicales ; prescriptions (médicaments, examens complémentaires) ; urgences ; hospitalisations ; réanimation; oxygénothérapie de longue durée
Coût sanitaire et social pour un malade BPCO (2004) :
coût direct (prise en charge) : 530 €/an ;
coût indirect (perte de productivité) : 1078 €/an
BPCO légères : 289 €/an ; BPCO sévères : 2882 €/an
Patients admis dans une unité respiratoire pour décompensation avec PaO²<60 mmHg
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Mortalité BPCO en France : inégalités
v
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Causes de la BPCO
Tabagisme
Professionnelle
(Pollution)
interaction gène-environnement
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Lin
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Pollution et BPCO
Il s’agit d’effets à long terme
•pas d'association démontrée sur la mortalité
•hausse de la prévalence de l'hypersécrétion, de la dyspnée, des diagnostics de bronchite chronique, emphysème et BPCO dans les zones à plus forte pollution particulaire
Obstruction bronchique
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Emphysème
Normal Emphysèmecentrolobulaire
Emphysèmepanlobulaire
Normal
Emphysème
lésionsdébutantes
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Clinique
• Histoire progressive
• Bronchite chronique : 3 mois x 2ans
• Dyspnée : au départ absente – effort
– repos
– absence de parallélisme avec le trouble obstructif
• A l’occasion d’une exacerbation
• Recherche d’un facteur de risque mais 15-20% des BPCO sont non fumeurs
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Modes d ’expression de la dyspnée dans les BPCO
• dyspnée
• fatigue
• troubles du sommeil
• irritabilité
• anxiété
• désintérêt
Examen clinique
• normal
• deux phénotypes
• hyperinflation, murmure vésiculaire diminué, râles bronchiques
• poids
• état nutritionnel, musculaire
• apnées associées?
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Examens complémentaires
• Epreuves fonctionnelles respiratoires
diagnostic (obstruction)
• Radiographie-Scanner
• Gazométrie artérielle
• Dosage d’alpha 1 antitrypsine
Explorations fonctionnelles respiratoires
Spiromètre portable : exploration des débits (courbe débit-volume)
Peut servir au dépistage
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Spiromètre électronique
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1 - Calibre bronchique
2 - Volume pulmonaire
Que mesure-t-on?
3 - Echanges gazeux
Poumons normaux
Courbe débit-volumeVolume maximal expiréen 1 seconde (VEMS)
Capacité pulmonaire totale (CPT)
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Syndrome obstructifEmphysème
BPCO
Par comparaison avecle poumon normal
Courbe débit-volumeVEMS⇒ baisse des débits
CPT augmentée
EFR( bronchopneumopathie chronique obstructive)
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Sévérité de la BPCO
Stades de la BPCO
de 1 à 4 selon l ’importance de l ’obstruction bronchique
Réversibilité - (asthme)
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Asthme BPCO
BPCO ou asthme?
InterrogatoireEFR - réversibilité sous β2 agoniste (ex Ventoline)Test aux corticoïdes
Asthme BPCO
RADIOGRAPHIESSCANNER THORACIQUE
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BPCO
Emphysème
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Normal
Emphysème
lésionsdébutantes
Gazométrie artérielle
A ce stade :
hypoxémie (PO²) modéréePCO² normale ou peu élevée
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Histoire naturelle de la BPCO
Diminution de la qualité de vie
Questionnaires
� analysent les symptômes
� le retentissement sur les activités quotidiennes
� la diminution des activités physiques
� la vie intime
� anxiété-dépression - sentiment d ’inutilité
� la vie sociale
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Questionnaire d’évaluation cliniquede la BPCO
Le questionnaire « clinical COPD » Veuillez entourer le chiffre correspondant à la réponse qui décrit le mieux comment vous vous êtes
senti(e)au cours des sept derniers jours
(choisissez une seule réponse par question)
En général au coursdes 7 derniers jours :
65432106- avez-vous eu des glaires ?
65432105- avez-vous toussé ?
65432104- déprimé(e), démoralisé(e) à cause
de vos problèmes respiratoires ?
6543210
3- inquiet(e) à l’idée d’attraper un rhume ou d’avoir plus de mal à
respirer ?
65432102- essoufflé(e) en faisant des efforts
physiques ?
65432101- essoufflé(e) au repos ?
Presque tout le temps
Très souventSouvent
Assez souventQuelquefois
Presque jamaisJamais
En moyenne, au coursdes 7 derniers jours, vous êtes-vous
senti(e) :
En général au coursdes 7 derniers jours :
65432106- avez-vous eu des glaires ?
65432105- avez-vous toussé ?
65432104- déprimé(e), démoralisé(e) à cause
de vos problèmes respiratoires ?
6543210
3- inquiet(e) à l’idée d’attraper un rhume ou d’avoir plus de mal à
respirer ?
65432102- essoufflé(e) en faisant des efforts
physiques ?
65432101- essoufflé(e) au repos ?
Presque tout le temps
Très souventSouvent
Assez souventQuelquefois
Presque jamaisJamais
En moyenne, au coursdes 7 derniers jours, vous êtes-vous
senti(e) :
Questionnaire d’évaluation cliniquede la BPCO
(suite)
Le questionnaire « clinical COPD » Veuillez entourer le chiffre correspondant à la réponse qui décrit le mieux comment vous vous êtes
senti(e)au cours des sept derniers jours.
(choisissez une seule réponse par question).En moyenne, au cours des 7 derniers jours, avez-vous été
limité(e) dans les activités suivantes à cause de vos problèmes respiratoires :
Pas du tout
limité(e)
Très peu
limité(e)
Un peu
limité(e)
Moyennement limité(e)
Très limité(e)
Extrêmement limité(e)
Complètement limité(e)
ou incapable de les faire
7- efforts physiques intenses (monter les escaliers, se
dépêcher, faire du sport, etc.)?0 1 2 3 4 5 6
8- efforts physiques modérés (marcher, s’occuper de la
maison, porter des affaires, etc.)?
0 1 2 3 4 5 6
9- activités quotidiennes à la maison (s’habiller, se laver,
etc.)?0 1 2 3 4 5 6
10-activités avec les autres (discuter, être avec des
enfants, rendre visite à des amis ou de la famille, etc.) ?
0 1 2 3 4 5 6
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Exacerbations de BPCO
• Définition : aggravation aiguë et soutenue, au delà des variations habituelles
• Causes: infection (75%), pollution
• Symptômes : majoration de la toux, de l ’expectoration ou de la dyspnée
• Hospitaliser?
• Traitement curatif et préventif (vaccin)
• Aggravation de la BPCO?
Variations saisonnières (hiver - grippes)
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BPCO
Exacerbations
Réductionde la qualité de vie
Augmentation de la mortalité liéeaux hospitalisationspour exacerbations
Augmentationde l’utilisationdes ressources de santéet des coûts directs
Déclin accélérédu VEMS
Exacerbations
FACTEURS PRONOSTIQUES
- Poursuite du tabagisme
- Facteurs respiratoires• EFR (VEMS, DLCO)• gaz du sang (PaCO2)• PAP état nutritionnel• état musculaire• exacerbations• dyspnée
- Facteurs extra-respiratoires • Niveau d’activité physique • Capacité d’exercice (test de
marche)
• Comorbidités�cardiovasculaires
�anémie
�performances cognitives
�marqueurs d’inflammation
�dépressionIndex BODE
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• BPCO= maladie inflammatoire
• dénutrition
• perte et dysfonctionnement
musculaire
• HTAP
• dépression, anxiété
• ostéoporose
Il n’y a pas que les bronches !
Des traitements sont disponibles
Arrêt du tabacMédicamentsRéhabilitation, éducationChirurgie
réduction de volumetransplantation
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Traitements
• Intérêt sur la survie? Pas formellement démontré mais tendance
• ne changent pas le déclin du VEMS
• améliorent la dyspnée, la qualité de vie
• diminuent les exacerbations
• diminuent les hospitalisations
Bronchodilatateurs
• Beta -mimétiques CA : Ventoline®, Bricanyl®,
Airomir®
• Beta-mimétiques longue durée d ’action Sérévent®, Foradil®, Oslif®, Onbrez®
• Combinaison avec corticoïdes inhalés : Innovair®, Symbicort®, Sérétide®
• Atropinique : Spiriva®
• Beta -mimétiques CA : Ventoline®, Bricanyl®,
Airomir®
• Beta-mimétiques longue durée d ’action Sérévent®, Foradil®, Oslif®, Onbrez®
• Combinaison avec corticoïdes inhalés : Innovair®, Symbicort®, Sérétide®
• Atropinique : Spiriva®
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Corticothérapie inhalée
Oui, dans certains cas :– BPCO évoluées - VEMS<50% norme
– exacerbations fréquentes
– BPCO à caractère spastique
Cela représente 10 à 20% des BPCO
Chez les répondeurs : amélioration des symptômes,
diminution des exacerbations et des hospitalisations
Prise en charge thérapeutique
À risque I : légèreVEMS > 80 %
II : modéréeVEMS : 50-80 %
III : sévèreVEMS : 30-50 %
IV : très sévèreVEMS < 30 %
Degré de sévérité (tous : VEMS/CV < 0,7)
Éviction du (des) facteur(s) de risque : vaccinatio n antigrippale
+ bronchodilatateur à courte durée d’action à la de mande
+ bronchodilatateur à longue durée d’action
+ réhabilitation+ corticoïde inhaléassocié à un bêta-2-agonistede longue durée d’actionsi exacerbations répétées
- ± OLDsi insuffisance respiratoire- Envisager les traitements chirurgicaux
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• Vaccin contre la grippe
• Vaccin contre le pneumocoque
• Traitement des foyers infectieux dentaires et sinusiens
• Kinésithérapie : apprentissage si hypersecrétion
• Oxygénothérapie : au stade d’insuffisance respiratoire
• Nutrition (30% des patients)
Effets indésirables des traitements inhalés
• mycoses pharyngées
• pas d’effet osseux
• effet surrénalien non prouvé
• pneumonies : fréquence
• beta mimétiques : NS
• atropiniques : NS (sauf Spiriva respimat)
Corticoïdesinhalés
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Traitement des exacerbations
• Antibiothérapie?
• Corticothérapie par voie générale?
« Moins vous en ferezplus vous serez essoufflé…et moins vous en ferez ! »
MALADIE RESPIRATOIRE
Dyspnée
Réduction d'activitéphysique
Dénutrition – Inflammation - Stress oxydatif - Cortico stéroïdes
Déconditionnement
Dites à vos patients de bouger !
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CONSEILSPOUR LE MAINTIEN DE L’ACTIVITE
Activités physiques adaptées
• PERSONNALISÉES – prescription médicale– projet personnel du patient
• ADAPTÉES – aux possibilités du patient
• DIVERSIFIÉES – selon les goûts du patient
• bricolage, jardinage, voyages, sorties, etc.
• INTEGRÉES – à la vie quotidienne
Contenu de la réhabilitation respiratoire
1 - un entraînement à l’exercice:exemple 4 séances par semaine pendant 8 semaines
2 - une prise en compte de la nutrition3 - une éducation, incluant les techniques de drainage
bronchique si nécessaire, visant une modification des comportements
4 - un soutien psychologique(prise en compte de l'anxiété et de la dépression) et social(accompagnement) mais le réentraînement a, par lui-même, une action sur les paramètres psycho-sociaux
Importance du groupe
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Avantages démontrés de la réhabilitation respiratoire dans les BPCO
Améliore la capacité d'exercice à fréquence respiratoire et cardiaque égale A
Réduit l'intensité de l'essoufflement perçu A
Améliore la qualité de vie A
Réduit le nombre d'hospitalisations et les durées de séjour A
Réduit l'anxiété et la dépression liée à la BPCO A
L'entraînement en force et endurance des membres supérieurs améliore leur fonction A
Les bénéfices se poursuivent au-delà de la période d'entraînement A
Améliore la survie A
L'entraînement des muscles respiratoires est bénéfique, surtout quand il est combiné à un entraînement général B
Une intervention psycho-sociale est utile
Après la réhabilitation
• Entretien
• Séances moins fréquentes
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Education dans la BPCO
Par des infirmières ou des kinésithérapeutes
• compréhension de la maladie
• prise des médicaments inhalés
• gestion des exacerbations
se prendre en charge
Les comorbidités dans la BPCO
• atteinte cardiaque
• atteinte vasculaire
• cancers ORL, vessie, poumons
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Conclusion
• La BPCO est fréquente
• source d’altération de la qualité de vie
• porte d’entrée vers l’insuffisance respiratoire chronique
• peut être le plus souvent prévenue
• traitements modestes mais utiles
• intérêt d’un diagnostic précoce
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Chapeau aux courses de chevaux d’Ascot