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Bradiarritmias y Marcapasos Diagnóstico, Indicaciones y Tipo de
Marcapasos
Dr. Rodulfo Oyarzun
Instituto Nacional del Torax [email protected]
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Rodulfo Amando Philippi
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Principales Indicaciones de
Estimulación Cardiaca
• Bradiarritmias
Enfermedad del nódulo sinusal
Bloqueo AV adquirido o congénito
Bloqueo de ramas
• Insuficiencia cardiaca
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Diagnóstico de Bradiarritmias
• ECG
• Holter de arritmias (24 - 48 hrs)
• ECG Loop (1-2 semanas)
• Loop implantable (18 a 36 meses)
• Estudio Electrofisiológico
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Holter
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ECG-LOOP
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Holter o Loop Implantable Reveal
Medtronic Programmer
Patient Activator and
Reveal® Plus ILR
- 18 meses - Algoritmo de registro espontáneo - Activacion por el paciente
ACC/AHA – Indicación Clase I Presíncope, síncope o mareos episódicos de etiología desconocida
Palpitaciones recurrentes de etiología desconocida
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Estudio Electrofisiológico
de Bradiarritmias
Tiene máximo valor cuando está alterado
Nódulo sinusal
Tiempo de recuperación sinusal
Conducción AV
Intranodal : Wenckebach 130-150/min
Infranodal : A-H 70-130 mseg
H-V 35 – 55 mseg
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Conducción AV A-H : intranodal, H-V : infradondal
A-H
H-V
HIS
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Induccion de Taquicardia Ventricular
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Enfermedad del Nódulo
Sinusal
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Presentación Clínica de la ENS
• Bradicardia sinusal persistente e
incompetencia cronotrópica
Incapacidad de alcanzar el 80% de FCMT con ejercicio max. (FCMT = 220 - edad)
• Paro sinusal y bloqueo sino-auricular
• Sindrome de bradicardia-taquicardia
La incidencia de muerte súbita en ENS es muy baja,
No hay evidencias que el MP mejore la sobrevida
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Bradicardia Sinusal 28/min
22/min
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Bradicardia Sinusal
35/min
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Paros Sinusales
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Paro Sinusal
1.5 seg
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Bloqueo Sinoauricular
La pausa es un múltiplo del RS
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Sindrome de Bradi-Taquicardia
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Sindrome de Bradi Taquicardia
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ENFERMEDAD DEL NODULO SINUSAL
Hay trastorno de la
conducción AV ?
MP con respuesta en
frecuencia ?
Se desea Sincronía AV ?
MP con respuesta en
frecuencia ?
VVI
MP con respuesta en
frecuencia ?
AAI-RAAI
VVI-R DDD DDD-R
NO SI
NO SI SINO
NO SI NO SI
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Recomendación de Estimulación
en ENS
• Clase I
1. Bradicardia sintomática documentada (C)
2. Incompetencia cronotrópica sintomática (C)
3. Bradicardia sintomática secundaria a
fármacos necesarios (C)
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• Clase IIa
1. Frecuencia menor de 40/min en
paciente sintomático en otro momento (C)
2. Síncope de etiología desconocida con
estudio electrofisiológico alterado (C)
• Clase IIb
Frecuencia menor de 40/min en paciente
discretament sintomático
Recomendación de Estimulación
en ENS
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• Clase III
1. ENS en paciente asintomático (C)
2. ENS cuando los supuestos síntomas de
bradicardia se presentan en ausencia de
bradicardia (C)
Recomendación de Estimulación
en ENS
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Hipersensibilidad del Seno
Carotideo Componentes :
• Cardioinhibitorio : Pausas > de 3 seg
Tono vagal aumentado con bradicardia
sinusal progresiva o prolongación del PR
y bloqueo AV (solo o combinado)
• Vasodepresor : Caída de la PA > 50 mm Hg
Hay disminución del tono simpático, es
independiente de la frecuencia cardiaca
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Bloqueo AV Adquirido • Primer grado
PR prolongación (> 0.20 seg)
• Segundo grado
Tipo I (Mobitz I o Wenckebach)
(prolongación progresiva del PR)
Tipo II (Mobitz II) (infranodal)
(PR fijo antes y después del bloqueo)
Segundo grado avanzado (varias ondas p bloqueadas)
• Tercer grado o BAVC
El MP mejora la sobrevida en pts con BAVC
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Bloqueo AV de Primer Grado
PR = 0.48 seg
![Page 27: Bradiarritmias y Marcapasos - SMS CHILE · Segundo grado avanzado (varias ondas p bloqueadas) ... Año de Implante Implante de Marcapasos VVI versus DDD en Hospitales del SNS 2004](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022021521/5b2a18317f8b9aa1058b8043/html5/thumbnails/27.jpg)
Bloqueo AV de Segundo Grado
Mobitz I (Wenckebach)
Hay prolongación progresiva del intervalo PR hasta que
una onda p no se conduce (intranodal)
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Bloqueo AV de Segundo Grado
Mobitz II
Hay intervalos PR fijos, súbitamente se bloquea una
onda p
![Page 29: Bradiarritmias y Marcapasos - SMS CHILE · Segundo grado avanzado (varias ondas p bloqueadas) ... Año de Implante Implante de Marcapasos VVI versus DDD en Hospitales del SNS 2004](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022021521/5b2a18317f8b9aa1058b8043/html5/thumbnails/29.jpg)
Bloqueo AV de Segundo Grado
Avanzado
Hay varias ondas p bloqueadas
![Page 30: Bradiarritmias y Marcapasos - SMS CHILE · Segundo grado avanzado (varias ondas p bloqueadas) ... Año de Implante Implante de Marcapasos VVI versus DDD en Hospitales del SNS 2004](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022021521/5b2a18317f8b9aa1058b8043/html5/thumbnails/30.jpg)
Bloqueo AV de Tercer Grado o
Completo
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Bloqueo AV
Taquiarritmia auricular crónica ?
Se desea sincronía AV
?
VVI
DDD
VDD
VVIR
DDDR
VVI VVIRMP con respuesta
en frecuencia ?
Se desea estimulación
auricular ?
NO SI
NO
NONO
NO
NO SI
SI
SI
SI
SI
MP con respuesta
en frecuencia ?
MP con respuesta
en frecuencia ?
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Recomendaciones de Marcapasos
en BAV • Case I
1.BAVC o de segundo grado avanzado, asociado a bradicardia sintomática (incluida insuf cardiaca) o arritmias ventriculares (C).
2.BAVC o segundo grado avanzado que requiere fármacos bradicardizantes (C)
3.BAVC o segundo grado avanzado con pausas > de 3 seg o bradicardia < de 40/min
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Recomendaciones de Marcapasos
en BAV
• Case I
4. BAVC o de segundo grado avanzado,
asintomático con FA y pausas > de 5 seg.
5. BAVC o de segundo grado avanzado, post
ablación de la unión AV
6. BAVC o de segundo grado avanzado, post
cirugía cardiaca, (prolongado).
7. BAVC o de segundo grado avanzado en
enfermedades neuromusculares
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Recomendaciones de Marcapasos
en BAV
• Case I
8.BAV de segundo grado asociado a
bradicardia sintomática
9. BAVC asintomático con > 40/min
despierto, si hay cardiomegalia o disfunción
del VI o si el bloqueo es infranodal.
10. BAV de segundo o tercer grado durante
el ejercicio en ausencia de isquemia
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Recomendaciones de Marcapasos en
BAV
• Clase II y III
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Bloqueo Intraventricular
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Bloqueo Bifascicular
Síncope : PR 0.24 seg, HBIA + BCRD
![Page 38: Bradiarritmias y Marcapasos - SMS CHILE · Segundo grado avanzado (varias ondas p bloqueadas) ... Año de Implante Implante de Marcapasos VVI versus DDD en Hospitales del SNS 2004](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022021521/5b2a18317f8b9aa1058b8043/html5/thumbnails/38.jpg)
Bloqueo Bifascicular Crónico
• “Bloqueo de rama alternante o bilateral”. Hay
evidencias en ECG sucesivos de bloqueo de
los tres fascículos.
• El BAV de primer grado asociado a bloqueo
bifascicular y el BAV avanzado sintomático
se asocian a mayor muerte súbita
• La progresión anual de bloqueo bifascicular
a BAVC es baja
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Bloqueo Bifascicular Crónico
• Deben evaluarse las arritmias
ventriculares en pts con bloqueo
bifascicular.
• Se aconseja implante de MP en síncope
de etiología desconocida en presencia de
bloqueo bifascicular
• Se aconseja implante de MP si el HV es
mayor de 100 mseg.
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Recomendaciones de MP en
Bloqueo Bifascicular Crónico
• Clase I
1. Bloqueo AV de segundo grado
avanzado o BAVC intermitente (B)
• 2. Bloqueo AV Tipo Mobitz II (B)
• 3. Bloqueo de rama alternante (C)
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Recomendaciones de MP en
Bloqueo Bifascicular Crónico
• Clase II
1. Sincope de etiología desconocida, descartadas otras etiologías especialmente arritmias ventriculares (B)
• 2. Hallazgo en estudio electrofisiológico de intervalo HV mayor de 100 mseg (B)
• 3. Hallazgo en estudio electrofisiológico de bloqueo intrahis no fisiológico (B)
• Clase IIb
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Marcapasos
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NOMENCLATURA • La primera letra hace referencia a la cámara estimulada
• O = ninguna
• A = aurícula
• V = ventrículo
• D = ambas (A + V)
• La segunda letra hace referencia a la cámara sensada
• O = ninguna
• A = aurícula
• V = ventrículo
• D = ambas (A + V)
• La tercera letra hace referencia a la respuesta al sensado
• O = ninguna
• I = inhibicion
• T = gatillado
• D = ambas (T + I)
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NOMENCLATURA
• La cuarta letra significa la capacidad de respuesta en frecuencia
• O = ninguna
• R = respuesta en frecuencia
• La quinta letra significa la capacidad de estimulación multi-sitios
• O = ninguna
• A = aurícula
• V = ventriculo
• D = ambas
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Respuesta de Frecuencia
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Bipolar o Unipolar
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Fijación de Electrodos
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Modos de Estimulación
• AAI (R)
• VVI (R)
• DDD (R)
• VDD (R)
• VOO (R)
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Estimulación Auricular : AAI
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Estimulación AAI
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Estimulación AAI
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Estimulación VVI
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Estimulación VDD
![Page 54: Bradiarritmias y Marcapasos - SMS CHILE · Segundo grado avanzado (varias ondas p bloqueadas) ... Año de Implante Implante de Marcapasos VVI versus DDD en Hospitales del SNS 2004](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022021521/5b2a18317f8b9aa1058b8043/html5/thumbnails/54.jpg)
Estimulación DDD
![Page 55: Bradiarritmias y Marcapasos - SMS CHILE · Segundo grado avanzado (varias ondas p bloqueadas) ... Año de Implante Implante de Marcapasos VVI versus DDD en Hospitales del SNS 2004](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022021521/5b2a18317f8b9aa1058b8043/html5/thumbnails/55.jpg)
Estimulación DDD
![Page 56: Bradiarritmias y Marcapasos - SMS CHILE · Segundo grado avanzado (varias ondas p bloqueadas) ... Año de Implante Implante de Marcapasos VVI versus DDD en Hospitales del SNS 2004](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022021521/5b2a18317f8b9aa1058b8043/html5/thumbnails/56.jpg)
Resincronización Cardiaca
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Cual es el Mejor Modo de
Estimulación Cardiaca
VVI o DDD ?
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Estimulación VVI vrs DDD o
Fisiológica
• CTOPP (2000), 2570 pts ENS + BAV
• MOST (2002), 2010 pts ENS
• UKPACE (2005), 2021 pts BAV
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Estimulación AAI - VVI o DDD • La estimulacion DDD vrs VVI no mejora la
sobrevida, pero si la calidad de vida.
• La estimulacion DDD vrs VVI disminuye el
riesgo de FA
• La estimulacion en el VD es deletérea y debe
evitarse
• El ritmo sinusal y la estimulacion AAI es lo más
fisiológico y siempre debe priviligiarse
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Estimulación Fisiológica, MP DDD Minneapolis Sep 2010, Maratón de 17 K
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Interferencias Electromagnéticas
• Teléfono celular
Hablar y guardar al otro lado
• Control remoto TV, no hay problemas
• Microondas, no hay problemas
• Electrobisturí
No usar cerca del marcapasos,
tiempos breves, ubicar el electrodo de
referencia lejos del MP, ideal bipolar.
Puede inhibir MP unipolares
• Cardioversión eléctrica
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Cardioversión Eléctrica
Poner las paletas o parches en sentido anteroposterior, a más de 15 cm
del generador y dar la menor energía necesaria. Interrogar el MP antes y
después de la cardioversión
asistolia
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Interferencias Electromagnéticas • Resonancia nuclear magnética
Contraindicada
• Radioterapia
Puede dañar el MP
• TAC, no hay problemas
• Litotripsia
Puede interferir función del MP
• Control en aeropuertos
Mostrar carne, el riesgo es bajo
• Soldadura al arco, debe evitarse
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Seguimiento Crónico de MP
• Investigar sobre posibles eventos relacionados al MP
• Inspección del sitio del implante
• Interrogar el MP
Estado de la batería
Impedancia de electrodos
Análisis de datos almacenados
Umbrales de estimulación y sensado
Ritmo de base, dependiente de MP ?
• Programar MP
• Archivar información
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Clínica de Marcapasos
![Page 66: Bradiarritmias y Marcapasos - SMS CHILE · Segundo grado avanzado (varias ondas p bloqueadas) ... Año de Implante Implante de Marcapasos VVI versus DDD en Hospitales del SNS 2004](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022021521/5b2a18317f8b9aa1058b8043/html5/thumbnails/66.jpg)
Plan AUGE de Marcapasos
![Page 67: Bradiarritmias y Marcapasos - SMS CHILE · Segundo grado avanzado (varias ondas p bloqueadas) ... Año de Implante Implante de Marcapasos VVI versus DDD en Hospitales del SNS 2004](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022021521/5b2a18317f8b9aa1058b8043/html5/thumbnails/67.jpg)
FONASA : Implante de MP 2000-2009
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Primoimplante 0 0 0 0 0 0 234 256 271 270
Total 119 133 144 171 172 247 273 303 315 319
0
50
100
150
200
250
300
350
Marcapaso por millón
Año de Implante
FONASA : Implante de Marcapasos
Fuente : FONASA
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FONASA : MP VVI vrs DDD
2004 -2009
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
2004 2006 2007 2008 2009
100%
88%
76% 72%
65%
0%
12%
24% 28%
35% Po
rce
nta
je
Año de Implante
Implante de Marcapasos VVI versus DDD en Hospitales del SNS 2004 - 2009
VVI DDD
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2005 2012
![Page 70: Bradiarritmias y Marcapasos - SMS CHILE · Segundo grado avanzado (varias ondas p bloqueadas) ... Año de Implante Implante de Marcapasos VVI versus DDD en Hospitales del SNS 2004](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022021521/5b2a18317f8b9aa1058b8043/html5/thumbnails/70.jpg)
Neo Implante más Recambio de MP/millón
América Latina 2008 (Empresas de MP)
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Neo Implante más Recambio de MP/millón
America Latina, Europa y EEUU
![Page 72: Bradiarritmias y Marcapasos - SMS CHILE · Segundo grado avanzado (varias ondas p bloqueadas) ... Año de Implante Implante de Marcapasos VVI versus DDD en Hospitales del SNS 2004](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022021521/5b2a18317f8b9aa1058b8043/html5/thumbnails/72.jpg)
FONASA : Implante de
Desfibriladores 2004-2009
2004 2005 2006 2007 2008 2009
Primoimplante mas cambio de DAI 2 2 4 5 11 8
0
2
4
6
8
10
12
Implante por millón
FONASA : Implante de Desfibrilador Automático